Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

Убийственная красота: Особенности применения анестезии при наличии косметических улучшений

Мелисса Бирн (Melissa Byrne), доктор остеопатии, магистр здравоохранения, член Американской коллегии анестезиологов (FASA); Даниэль Сааб (Danielle Saab), дипломированный врач

ВВЕДЕНИЕ

За последние несколько лет популярность нехирургических косметических процедур, таких как применение нейротоксинов, наращивание ресниц, гелевый маникюр и несъемные украшения, выросла в геометрической прогрессии. Независимо от того, стремятся ли люди изменить свою внешность, чтобы выглядеть моложе, повысить самооценку или соответствовать последним тенденциям в социальных сетях, эти процедуры становятся все более безопасными, доступными, социально приемлемыми и недорогими.

К сожалению, последствия многих из этих косметических процедур могут существенно повлиять на технику и проведение анестезии. В этой статье освещаются популярные косметические улучшения, которые могут иметь недооцененные анестезиологические последствия, а также даются предложения по повышению безопасности пациентов путем (1) проведения беседы с пациентами о связанных с процедурами рисках и (2) изложения шагов, которые могут минимизировать вред для пациента (табл. 1).

Таблица 1. Потенциальные риски безопасности от косметических процедур и предлагаемые авторами стратегии снижения рисков.

Таблица 1. Потенциальные риски безопасности от косметических процедур и предлагаемые авторами стратегии снижения рисков.

НЕЙРОТОКСИНЫ И МОНИТОРИНГ СТИМУЛЯТОРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Общие тенденции использования малоинвазивных косметических процедур значительно выросли в популярности по сравнению с периодом до пандемии, поскольку отпала потребность носить маски. По данным Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons), инъекции нейромодуляторов являются самой популярной малоинвазивной процедурой: в 2022 году было проведено более 8,7 миллиона процедур, что на 70 % больше, чем в 2019 году.1 Ботулотоксин (нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum) вызывает вялый паралич мышц, блокируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении; он используется для коррекции гиперфункциональных мимических морщин, возникающих в результате повторяющихся сокращений. Чаще всего это такие лицевые мышцы, как круговая мышца глаза, пирамидальная мышца носа, мышца, сморщивающая бровь, и лобная мышца. Широко известные под своими торговыми названиями (BOTOX Cosmetic®/AbbVie Inc, North Chicago, IL; Dysport®/Galderma Laboratories, L.P. Dallas, TX; Xeomin®/Bocouture, Merz North America, Inc., Raleigh, NC; Jeuveau®/Evolus, Inc., Newport Beach, CA и Daxxify®/Revance Therapeutics, Inc., Nashville, TN) нейротоксины вызывают повышенный интерес, вызванный стремлением к индивидуально подобранным косметическим процедурам, экономической целесообразностью и доступностью.

Существует небольшое количество сообщений о вызванных применением нейротоксинов осложнениях, выявленных на этапе мониторинга. В 2006 году был опубликован отчет о случае, когда 35-летней женщине, прибывшей для проведения плановой лапароскопической операции, ввели рокуроний, и через час после индукции на лбу не были отмечены паттерны четырехразрядной стимуляции, двойной разрядной стимуляции и тетанической стимуляции, хотя на локтевом нерве были спровоцированы сильные и незатухающие мышечные сокращения.2 Год спустя вышел отчет о случае 72-летнего мужчины, которому была назначена срочная диагностическая лапаротомия: после хирургического закрытия фасции хирург констатировал, что мышцы пациента не расслаблены, несмотря на подергивания 0/4, отмеченные при использовании периферического нервного стимулятора в круговой мышце глаза с обеих сторон.3 Путем размещения нейростимулятора над локтевым нервом удалось восстановить четырехразрядную стимуляцию. В обоих случаях опрос пациентов после операции подтвердил наличие в анамнезе инъекций ботулотоксина в верхние мышцы лица за несколько недель до операции.

Продолжают появляться отдельные отчеты о подобных случаях. В одном из отчетов описана срочная внутрибрюшная операция, при которой хирург выразил обеспокоенность по поводу степени паралича, а пациент дышал, находясь на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ).4 В другом отчете описывается 46-летняя женщина, прибывшая на кесарево сечение под общим наркозом по поводу HELLP-синдрома. Для облегчения интубации женщине ввели сукцинилхолин; через 25 минут в области круговой мышцы глаза было отмечено отсутствие паттерна четырехразрядной стимуляции, но затем удалось достичь полного восстановления при стимуляции локтевого нерва. Данный случай подчеркивает риск столкнуться с применением косметических нейротоксинов у беременных старшего возраста.5 Также есть подробный отчет о 61-летней женщине, у которой послеоперационный период был осложнен полиорганной недостаточностью, потребовавшей механической вентиляции легких.6 Нервно-мышечная блокада цисатракуриумом оценивалась как адекватная путем стимуляции лицевого нерва, однако из-за диссинхронии с аппаратом ИВЛ пришлось переместить стимулятор периферического нерва на локтевой нерв, где мышечные подергивания указывали на неадекватный паралич.

Примечательно, что в каждом отчете авторы дают разумные советы, учитывая все более частое использование нейротоксинов в косметологии. Во-первых, все авторы предложили использовать стимуляцию локтевого нерва для нервно-мышечного мониторинга на регулярной основе — эта рекомендация теперь настойчиво поддерживается в Практических рекомендациях по мониторингу и снятию нервно-мышечной блокады Американского общества анестезиологов 2023 года.7 Во-вторых, большинство авторов рекомендовали собирать полный и точный анамнез, включая проведение косметических процедур, до введения нервно‑паралитических средств. Поскольку косметические процедуры используются все шире, всех пациентов, независимо от возраста, пола или моложавого вида, следует расспрашивать до операции.

Особенности применения анестезии при наличии косметических улучшений

НАРАЩИВАНИЕ РЕСНИЦ И ТРАВМА РОГОВИЦЫ

Проблемы с безопасностью при наличии косметических улучшений

Наращивание ресниц, которое подразумевает приклеивание полуперманентных искусственных волокон к основанию каждой натуральной ресницы с помощью клея, чтобы получить более объемные и длинные ресницы, также набирает популярность. Неблагоприятные последствия наращивания ресниц включают сухость глаз, чувство жжения, отек век и боль после наклеивания. Особый интерес для анестезиологов представляет то, что эти волокна могут вызывать лагофтальм (т. е. неполное смыкание век во время сна). Это может привести к повышенному воздействию окружающей среды на роговицу и ее сухости, скоплению бактерий под основанием искусственных ресниц, вызывающему микробную инфекцию, а также мешать физической гигиене и очищению век, что может привести к инфекции и блефариту.8 Травмы роговицы считаются наиболее распространенным офтальмологическим осложнением в периоперационный период, особенно у пациентов под общей анестезией.9 Ссадины роговицы и кератопатии, возникающие из-за воздействия окружающей среды, являются следствием недостаточного закрытия век во время анестезии, а лагофтальм, вызванный наращиванием ресниц, может усугубить эти осложнения. Кроме того, неправильное направление ресниц, которые попадают в глаза, также может увеличить риск травмы роговицы.

В идеале перед операцией наращенные ресницы следует снять. Если это сделать невозможно, нужно предупредить о повышенном риске ссадин роговицы, инфекции и непреднамеренного удаления ресниц. Во время операции на веко можно наложить мягкую овальную подушечку для глаз и закрепить ее липкой лентой, расположенной горизонтально (предпочтительно) или вертикально от брови до скуловой дуги. Это позволит избежать прямого контакта клея с ресницами, что может привести к их непреднамеренному удалению. Для предотвращения обезвоживания можно также использовать мази для глаз. Бдительность во время интраоперационной проверки глаз крайне важна, особенно если происходит изменение положения головы или шеи.

ПИРСИНГ ПОЛОСТИ РТА И ЛИЦА И НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Оценка косметических улучшений до операции может повысить безопасность пациентов

Существует множество потенциальных и реальных рисков, связанных с пирсингом рта, языка и носа, включая непреднамеренное смещение пирсинга, обструкцию дыхательных путей и реактивность. Например, в одной публикации сообщается о пропавшем пирсинге носа, который в итоге был обнаружен возле головы пациента, но мог попасть в дыхательные пути.10 Более того, в другой публикации описан случай ларингоспазма, вызванного орофарингеальным кровотечением в результате разрыва рядом с пирсингом языка.11

До операции следует тщательно проверить наличие и тип инородных тел, включая пирсинг. Теоретические и документально подтвержденные риски такого пирсинга включают травму и разрыв языка, инфекции, кровотечение, травму зубов, смещение пирсинга, повреждение нерва, аспирацию, некроз вследствие сдавливания и смерть. Следует учитывать, что, хотя пациенты могут согласиться на удаление металлического пирсинга после подробного описания рисков, в последнее время наблюдается тенденция к замене металлических украшений рентгенопрозрачными стержнями для сохранения проходимости отверстия, а это потенциально может создать проблемы с определением местоположения таких объектов в случае их смещения.12 Кроме того, хотя идея использования нейроаксиальной или регионарной анестезии (например, в случае родов или ортопедических процедур), чтобы избежать общего наркоза, может показаться менее рискованной, всегда может появиться необходимость экстренно перейти к общей анестезии, а это может усилить риски, связанные с украшениями в месте изначальной локализации.13–15

НЕСЪЕМНЫЕ УКРАШЕНИЯ И РИСКИ ОЖОГОВ

Использование электрокаутеризации в операционной требует наличия возвратной пластины для электрохирургического аппарата, служащей проводником с низким сопротивлением для безопасного возвращения энергии в аппарат. В редких случаях, когда пластина не приклеена должным образом, сместилась или на ней высох гель электролита, обратным путем могут послужить украшения или пирсинг пациента, приводя к ожогу.16 Хотя многие протоколы периоперационного периода требуют снимать металлические украшения перед операциями с использованием электрокаутера, о риске ожогов для пациентов известно мало, но считается, что он относительно невелик.17,18 Ассоциация периоперационных дипломированных медицинских сестер (Association of Perioperative Registered Nurses) рекомендует удалять металлический пирсинг, если он находится между активным электродом (например, наконечником Bovie) и заземляющей пластиной.19 Удаление украшений — надежный метод устранения риска, но не всегда возможный. Считается, что заклеивание ювелирных изделий клейкой лентой с целью изолировать металлические украшения от контакта с другими электропроводящими материалами не влияет на риск ожогов, хотя может снизить риск потери украшений.16

Несъемные украшения появились недавно и набирают популярность — отчасти благодаря социальным сетям. Несъемные украшения являются относительно нишевой услугой и подразумевают изготовление на заказ цельного золотого или серебряного браслета (на руку или ногу) или ожерелья. Для их изготовления нужен опытный сварщик, который «скрепляет» (т. е. сваривает) два конца ювелирного изделия вместе. Эти тонкие цепочки можно украсить мини-шармами, например натуральными драгоценными камнями, бриллиантами или золотыми каплями, и часто они имеют сентиментальную ценность для владельца.

Такие украшения можно снять, аккуратно разрезав цепочку ножницами возле маленького колечка, соединяющего два конца изделия, чтобы сохранить целостность цепочки и при желании скрепить ее заново. В идеале несъемные украшения следует снять до запланированной операции и включить это требование в предоперационные инструкции. Если снять украшение невозможно, нужно сообщить пациенту о возможных нежелательных явлениях (включая ожог, отек, вызывающий компрессионную травму, а также смещение изделия) и задокументировать эту процедуру. По возможности следует использовать альтернативные технологии (например, биполярную, а не монополярную электрохирургию) и следить за тем, чтобы пациент не контактировал с металлическими предметами. После операции следует осмотреть все ювелирные изделия на предмет наличия повреждений.

ЛАК ДЛЯ НОГТЕЙ, ГЕЛЕВЫЙ МАНИКЮР И ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Пульсоксиметрия помогает измерить функциональное насыщение артериальной крови кислородом путем определения разницы в поглощении на двух длинах волн — 660 и 940 нм. Если какие-либо факторы увеличивают разницу в поглощении между двумя длинами волн, это приведет к тому, что пульсоксиметр будет ложно показывать десатурацию. Согласно спектрофотометрическим данным, лаки для ногтей зеленого и синего цветов увеличивают поглощение при 660 нм по сравнению с 940 нм и могут «обмануть» датчик, показав десатурацию. Это может привести к ненужным вмешательствам в операционной.20 В последнее время приобрел популярность гелевый маникюр, который увеличивает срок службы маникюра за счет использования полимеризованных акрилатных мономеров, которые уменьшают сколы и царапины. Такой вид маникюра может приводить к статистически значимому увеличению показателей SpO2 по сравнению с исходным уровнем, особенно при использовании лака оранжевого и светло-голубого цветов, что позволяет предположить, что лак для ногтей может привести к переоценке анестезиологом фактического насыщения кислородом. Как следствие, гипоксемия может быть обнаружена с задержкой или вовсе не обнаружена.21 Поэтому было бы целесообразно требовать снимать лак перед операцией в рутинном порядке. Если пациенты не могут выполнить эту просьбу, можно предложить альтернативные варианты расположения датчика пульсоксиметрии или просто повернуть датчик на 90 градусов, чтобы не захватить покрытое лаком ногтевое ложе (рис. 1).

Рисунок 1. Альтернативное размещение датчика пульсоксиметрии на пальце с поворотом на 90 градусов, чтобы избежать влияния зеленого лака для ногтей.

Рисунок 1. Альтернативное размещение датчика пульсоксиметрии на пальце с поворотом на 90 градусов, чтобы избежать влияния зеленого лака для ногтей.

СОДЕЙСТВИЕ РАСКРЫТИЮ ИНФОРМАЦИИ

Косметические улучшения могут повлиять на планирование и проведение анестезии как в операционной, так и за ее пределами. Риски этих процедур для пациентов следует официально обсудить в процессе получения информированного согласия.

Анестезиологам может быть неудобно затрагивать эти темы, или же они могут чувствовать себя недостаточно подготовленными для того, чтобы задавать вопросы о косметических улучшениях в предоперационной обстановке. В таком случае можно воспользоваться ресурсами, помогающими медработникам обсуждать деликатные темы с пациентами. Цель состоит в том, чтобы повысить эффективность коммуникации, уменьшив тревогу пациента и врача, тем самым повысив точность и конкретику сообщаемой пациентами информации.22 На надежность и достоверность такой информации влияют три основных фактора:

Если врач чувствует тревожность, он будет избегать расспросов на эти темы. Осознание последствий со стороны анестезии при проведении этих косметических процедур важно для понимания и выявления любых потенциальных проблем безопасности.

Раскрытию информации может препятствовать тревога пациента по поводу сообщения таких данных, особенно в периоперационной обстановке без установившихся отношений между пациентом и врачом или из-за присутствия членов семьи. Хотя пациенты стали более открытыми и спокойно относятся к раскрытию личной информации, может быть полезно включить потенциальные обязательства, связанные с наличием таких косметических улучшений, в информированное согласие, которое пациент может прочитать самостоятельно. Периоперационный период может быть особенно сложным для проведения такого разговора из-за нехватки времени, повышенного уровня шума и практически полного отсутствия приватности.

На точность полученной информации может влиять то, как специалист задает вопросы. Возможно, потребуется изменение формулировок, порядка и формы вопросов. Если многие медицинские работники обучены задавать открытые вопросы при сборе анамнеза, идеальным вариантом будут более закрытые вопросы, например «Проводили ли вы какие-либо косметические процедуры в последнее время?» или «У вас есть лак для ногтей, украшения или пирсинг?» Нужно обязательно спросить о конкретных фактах, касающихся нейротоксинов, расположения пирсинга и т. д.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анестезиологи должны быть осведомлены о последствиях нехирургических косметических процедур. Проведение тщательной, но деликатной оценки ситуации перед проведением операции, информирование пациента о потенциальных нежелательных явлениях и бдительность в периоперационном периоде снижает риски от косметических процедур и тем самым укрепляет роль анестезиолога в вопросе обеспечения безопасности пациента.

 

Мелисса Бирн, доктор остеопатии, магистр здравоохранения, член Американской коллегии анестезиологов (FASA), клинический доцент анестезиологии в Медицинском центре Мичиганского университета (Michigan Medicine), г. Анн-Арбор, штат Мичиган, США.

Даниэль Сааб, дипломированный врач, клинический доцент анестезиологии в Медицинском центре Мичиганского университета, г. Анн-Арбор, штат Мичиган, США.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Plastic surgery statistics. American Society of Plastic Surgeons. https://www.plasticsurgery.org/news/plastic-surgery-statistics. Accessed October 30, 2023.
  2. Ward SJ, Harrop-Griffiths W. Botox injections and monitoring neuromuscular blockade. Anaesthesia. 2006;61:726. PMID: 16792640.
  3. Miller L, Neustein S. Neuromuscular blockade monitoring complicated by the unknown preoperative cosmetic use of botulinum toxin. Anesthesiology. 2006;105:862. doi: 10.1097/00000542-200610000-00049
  4. Cross C. Botox injections and monitoring neuromuscular blockade—a reminder. Anaesthesia. 2016;71:732. PMID: 27159003.
  5. Kuczkowski, K. Botox and obstetric anesthesia: is there cause for concern? 11AP1-1. Eur J Anaesth. 2007;24:139. https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/citation/2007/06001/botox_and_obstetric_anesthesia__is_there_cause_for.518.aspx. Accessed December 15, 2023.
  6. Le NK, Liauw D, Siddiqui SZ, Donohue KM. Assessment of neuromuscular function in patients with prior cosmetic procedures: a case report. Eplasty. 2019;19:e20. eCollection 2019. PMID: 31885763.
  7. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
  8. 8. Masud M, Moshirfar M, Shah TJ, et al. Eyelid cosmetic enhancements and their associated ocular adverse effects. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019;8:96–103. PMID: 31263720.
  9. A case report from the anesthesia incident reporting system. ASA Newsletter. 2014;78:44–45. https://pubs.asahq.org/monitor/article/80/7/44/3270/Case-Report-From-the-Anesthesia-Incident-Reporting. Accessed October 15, 2023.
  10. Girgis Y. Hypoxia caused by body piercing. Anaesthesia. 2000;55:413. PMID: 10781175.
  11. Wise H. Hypoxia caused by body piercing. Anaesthesia. 1999;54:1129. PMID: 10540120.
  12. Pandit JJ. Potential hazards of radiolucent body art in the tongue. Anesth Analg. 2000;91:1564–1565. PMID: 11094027.
  13. Mandabach MG, McCann DA, Thompson GE. Tongue rings: just say no. Anesthesiology. 1998;89:1279–1280 PMID: 9822025.
  14. Rapid response: anaesthetic concerns in patients with pierced tongues. BMJ. 1999;319:1627. doi: 10.1136/bmj.319.7225.1627.
  15. Kuczkowski KM, Benumof JL. Tongue piercing and obstetric anesthesia: is there cause for concern? J Clin Anesth. 2002;14:447–448. PMID: 12393114.
  16. Body piercing and electrocautery risks. Anesthesia Patient Safety Foundation. https://www.apsf.org/article/body-piercing-and-electrocautery-risks/. Accessed October 30, 2023.
  17. Blumenstein N, Wickemeyer J, Rubenfeld A. Bringing to light the risk of burns from retained metal jewelry piercings during electrosurgery—torching the myth. JAMA Surg. 2022;157:455–456. PMID: 35234844.
  18. Deml MC, Goost H, Schyma C, et al. Thermic effect on metal body piercing by electrosurgery: an ex vivo study on pig skin and bovine liver. Technol Health Care. 2018;26:239–247. PMID: 29286941.
  19. Guideline quick view: electrosurgical safety. AORN J. 2020;112:430–434. doi: 10.1002/aorn.13421
  20. Coté CJ, Goldstein EA, Fuchsman WH, Hoaglin DC. The effect of nail polish on pulse oximetry. Anesth Analg. 1988;67:683–686. PMID: 3382042.
  21. Yek JLJ, Abdullah HR, Goh JPS, Chan YW. The effects of gel-based manicure on pulse oximetry. Singapore Med J. 2019;60:432–435. PMID: 30854571.
  22. McBride R. Talking to patients about sensitive topics: communication and screening techniques for increasing the reliability of patient self-report. MedEdPORTAL. 2012;8:9089. doi: 10.15766/mep_2374-8265.9089