Рациональная анестезия: oграничение отходов, максимальное повышение устойчивости

Molly M.H. Herr, MD; Leal G. Segura, MD

За последние два десятилетия в анестезиологии резко возросло использование одноразовых устройств. Одноразовые устройства, используемые в анестезиологической практике, в том числе ларингоскопы, видеоларингоскопы, манжеты для измерения артериального давления, медицинские халаты, головные уборы и одежда для операционных, а также датчики пульсоксиметрии, часто выбрасываются сразу после однократного использования. В 2019 году объем рынка одноразового медицинского оборудования в США уже составлял 66,9 млрд долларов, и эта отрасль продолжает расти, в настоящее время совокупные среднегодовые темпы роста составляют 16,7 %.1

Производители рекламируют простоту и безопасность одноразовой продукции. Сторонники отмечают облегчение инфекционного контроля при использовании таких изделий. Неопределенность и изменения в требованиях к обработке медицинского оборудования привели к тому, что многие организации здравоохранения отказываются от использования одноразовых изделий из-за страха перед обвинениями со стороны аккредитующих органов.

Недавние сбои в цепочке поставок, связанные с пандемией, убедительно продемонстрировали опасность сильной зависимости от одноразовых изделий. Системы здравоохранения часто хранят относительно небольшие запасы этих одноразовых изделий, заказывая только краткосрочные поставки, что отражает менталитет «точно в срок», направленный на поддержание низких затрат. Специалисты по анестезии в прошлом время от времени сталкивались с нехваткой лекарственных препаратов и другой продукции, но частая и серьезная нехватка оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов в течение последних трех лет резко отличается от современной клинической практики в Соединенных Штатах Америки. В связи с тем, что анестезиологическая практика стремится найти альтернативное оборудование и расходные материалы, они могут быть вынуждены использовать изделия или лекарственные препараты второй или третьей линии, что может создать серьезные проблемы для безопасности пациентов, связанные с частым введением новых и незнакомых расходных материалов.

Такая нехватка продукции и нестабильность цепочки поставок должны стимулировать оценку использования одноразовых изделий. Кроме того, растущее осознание чрезмерного воздействия анестезиологии на окружающую среду и, как следствие, ее влияния на общественное здравоохранение, побудило многие системы здравоохранения пересмотреть процессы закупок, чтобы уменьшить массовые отходы и выбросы парниковых газов (ПГ), возникающие в результате хирургической практики.

В этом обзоре изложены методы повышения рационального использования ресурсов и устойчивости цепочки поставок в анестезиологической практике на основе научно обоснованного анализа безопасности продукции, риска заражения и выбросов парниковых газов (ПГ), связанных с производством, использованием и утилизацией продукции. В конечном итоге стремление к максимальному использованию многоразовых изделий способствует безопасности пациентов за счет снижения риска нехватки продукции первой необходимости. Многоразовая продукция уменьшает воздействие на окружающую среду за счет меньшего количества физических отходов и потенциально может принести огромную экономическую выгоду для систем здравоохранения.

Разработка рациональных, надежных и экономически эффективных методов анестезии требует понимания стоимости закупок и утилизации отходов. Оценка стоимости за срок службы и оценка эксплуатационного ресурса является важной концепцией, полезной для руководителей, принимающих решения о закупке. Эти концепции, связанные с жизненным циклом, зависят от количества использований продукта и определяются затратами энергии, связанными с продуктом, выбросами парниковых газов и экономическими затратами в течение срока его службы (таблица 1).2 Кроме того, организациям здравоохранения крайне важно понимать управление отходами в контексте воздействия на окружающую среду, безопасности пациентов и общества, а также экономической эффективности. Иерархия управления отходами (рисунок 1) — это один из инструментов, который руководители практики могут использовать при оценке потенциальных закупок изделий.3 Например, иерархия управления отходами предполагает, что правильно очищенный и повторно используемый датчик пульсоксиметрии оказывает меньшее воздействие на окружающую среду (и обходится дешевле для больничных систем), чем переработанный или выброшенный датчик. Успешное управление отходами улучшает здоровье общества за счет сокращения количества закапываемых и сжигаемых отходов, которые могут выделять токсины в почве, воде и воздухе, а также другие опасные побочные продукты. Программа управления отходами, в которой приоритет отдается правильно очищенным многоразовым изделиям, улучшает здоровье населения планеты за счет сокращения использования ископаемого топлива, выбросов углекислого газа и энергии, необходимой для производства, транспортировки и утилизации этих одноразовых изделий.

Таблица 1. Термины, относящиеся к рациональной закупке изделий.2,6

Таблица 1. Термины, относящиеся к рациональной закупке изделий.

 

Рисунок 1. Рекомендуемый порядок действий по обращению с отходами — от наиболее предпочтительного к наименее предпочтительному с точки зрения минимального загрязнения окружающей среды. Целями данного процесса являются экономия ресурсов и энергии, сокращение отходов и их токсичности, а также экономия денежных средств для систем здравоохранения и пациентов.

Рисунок 1. Рекомендуемый порядок действий по обращению с отходами — от наиболее предпочтительного к наименее предпочтительному с точки зрения минимального загрязнения окружающей среды. Целями данного процесса являются экономия ресурсов и энергии, сокращение отходов и их токсичности, а также экономия денежных средств для систем здравоохранения и пациентов.

ИНФЕКЦИЯ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МНОГОРАЗОВАЯ ПРОДУКЦИЯ

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) является приоритетом для любой системы здравоохранения. ИОХВ связаны с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, повышенным риском повторной госпитализации и повышенной заболеваемостью и смертностью.4 Несмотря на то, что простой контроль инфекций рекламируется в качестве преимущества использования одноразовых изделий, нет доказательств того, что многоразовое оборудование приводит к увеличению количества ИОХВ при выполнении соответствующих протоколов очистки. Фактически, требования к дезинфекции и стерилизации устройств Центра по контролю и профилактике заболеваний основаны на классификации очистки изделий Spaulding. Эта система классифицирует методы очистки и методы повторной обработки для конкретных изделий в зависимости от уровня контакта с пациентом и риска заражения во время использования (таблица 2).5 Кроме того, все медицинское оборудование следует очищать в соответствии с инструкциями производителя, которые содержат дополнительные рекомендации по обеспечению безопасности и долговечности устройства на основе проверенных протоколов очистки.

Таблица 2. Классификация очистки устройств Spaulding.

Таблица 2. Классификация очистки устройств Spaulding.

ОБЫЧНО ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ОДНОРАЗОВАЯ И МНОГОРАЗОВАЯ ПРОДУКЦИЯ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ

Рукоятки и клинки ларингоскопов

Результаты оценки эксплуатационного ресурса и затрат на весь срок службы для многоразовых и одноразовых рукояток и клинков ларингоскопов указывают на значительную пользу для окружающей среды и экономию средств при использовании многоразового оборудования6 без ущерба для безопасности пациента при его очистке в соответствии с утвержденными рекомендациями.

В соответствии с классификацией Spaulding, рукоятка ларингоскопа связана с низким или умеренным риском заражения, поскольку в разных профессиональных организациях существует разный консенсус, требующий либо дезинфекции «низкого уровня» с использованием химических салфеток или 70 % спирта, либо дезинфекции «высокого уровня» с использованием химической обработки. Любой протокол по-прежнему обеспечивает преимущества для окружающей среды по сравнению с одноразовыми рукоятками ларингоскопов. Например, одноразовая металлическая рукоятка создает в 20 раз больше выбросов парниковых газов на одно использование, чем рукоятка, очищенная с использованием дезинфекции «низкого уровня», и почти в 27 раз больше выбросов парниковых газов, чем многоразовая стальная рукоятка, очищенная с использованием дезинфекции «высокого уровня», при условии, что срок службы составляет 4000 использований. Многоразовые ларингоскопические клинки, требующие как минимум дезинфекции «высокого уровня», по-прежнему предпочтительнее одноразовых металлических клинков с экологической точки зрения. Эти многоразовые лезвия производят в 2–7 раз меньше выбросов парниковых газов при использовании, в зависимости от стерилизации или дезинфекции «высокого уровня», соответственно.6

Данные по безопасности, демонстрирующие явное преимущество одноразовых ларингоскопов по сравнению с надлежащим образом очищенными многоразовыми рукоятками и клинками ларингоскопов, отсутствуют. Кроме того, в США доказательства передачи инфекции через многоразовые рукоятки или клинки, очищенные соответствующим образом в соответствии с критериями классификации Spaulding и инструкциями производителя, отсутствуют.7

В сообщениях о случаях передачи инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных описана ненадлежащая дезинфекция ларингоскопов, при которой не соблюдались применяющиеся протоколы очистки.8 Более ранние данные указывают на загрязнение многоразовых клинков и рукояток, но большинство исследований были признаны работами очень низкого или низкого качества с непоследовательными протоколами очистки.9 Исследование, посвященное очистке рукояток ларингоскопов с помощью методов низкого уровня, не выявило патогенных бактериальных или вирусных колоний и лишь от редкого до небольшого роста непатогенных бактериальных колоний, который уменьшался в образцах по мере продолжения исследования, что, возможно, отражает повышенное внимание к очистке рукояток в течение периода исследования.10 Кроме того, значение этого бактериального загрязнения неясно, учитывая, что 50 % стерильных полей загрязняются в течение нескольких часов, даже в пустых операционных,11 а бактерии культивируются из стерильных лотков сразу после открытия.12 Кроме того, анестезиологи обычно используют рукоятки ларингоскопов без стерильных перчаток, и даже одноразовые изделия вскрываются, соприкасаются с руками и загрязняются во время подготовки операционной. Эти исследования подчеркивают важность высококачественной тщательно очистки и повторной обработки в соответствии с протоколом .

При сравнении затрат в течение срока службы многоразовых ларингоскопов, в том числе связанных с повторной обработкой и эксплуатацией изделия, многоразовую рукоятку следует использовать всего лишь 4–5 раз по сравнению с одноразовой рукояткой, а многоразовые клинки — всего 5–7 раз по сравнению с одноразовыми. За один год клинической практики многоразовые рукоятки и клинки обеспечивают значительную экономию средств для систем здравоохранения, независимо от протокола очистки, несмотря на более высокие первоначальные затраты.6

Многоразовая продукция не только обеспечивают экономическую эффективность, но и повышает безопасность пациентов, защищая их от критического дефицита. Пандемия SARS-CoV-2 привела к повсеместной нехватке одноразовых пластиковых клинков для видеоларингоскопов. Многие учреждения адаптировались, самостоятельно повторно обрабатывая клинки или пользуясь услугами сторонних компаний по повторной обработке, демонстрируя уязвимость цепочки поставок одноразовой продукции по сравнению с продукцией многоразового использования, особенно в периоды высокого спроса. Опыт пандемии показал, что повторная обработка одноразовых изделий может проводиться безопасно. Повторная обработка сторонними третьими лицами строго регулируется FDA и предназначена для восстановления исходного качества, функциональности и стерильности продукции при сохранении гарантий безопасности. Даже при соблюдении строгих протоколов стоимость повторной обработки в два раза ниже стоимости нового оборудования.13

МАНЖЕТЫ ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД)

Результаты оценки срока эксплуатации свидетельствуют о том, что многоразовые манжеты для измерения АД оказывают гораздо меньшее воздействие на окружающую среду по сравнению с одноразовыми. Многоразовые манжеты для измерения АД более безопасны для окружающей среды во всех условиях клинического использования, поскольку имеют широкий спектр протоколов очистки и создают почти в 40 раз меньше выбросов парниковых газов, чем одноразовые манжеты в течение всего срока их службы. Анализ затрат в течение срока службы демонстрирует, что многоразовые манжеты для измерения АД намного дешевле, чем одноразовые манжеты в течение всего срока службы при применении как в амбулаторных условиях, так и в процедурных помещениях.14

С точки зрения безопасности пациентов данные о том, что многоразовые манжеты для измерения артериального давления связаны с повышенным риском заражения по сравнению с одноразовыми манжетами, отсутствуют. Однако ненадлежащим образом продезинфицированные многоразовые манжеты могут быть заражены бактериями.15 Одноразовые манжеты также могут контаминироваться при контакте с руками медицинских работников, если они не подвергаются частой дезинфекции. Оба сценария подчеркивают важность методов очистки и мытья рук в соответствии с протоколом. Являясь некритическими изделиями по классификации Spaulding , манжеты для измерения АД требуют дезинфекции «низкого уровня» перед использованием у следующего пациента.

Халаты (хирургические халаты и защитные накидки)

Многоразовые хирургические халаты и защитные накидки обеспечивают значительные преимущества в области безопасности пациентов, поскольку они менее уязвимы к критической нехватке. Значительные преимущества в цепочке поставок появились во время пандемии SARS-CoV-2. Фактически, учреждения, использующие многоразовые защитные накидки во время пандемии, имели защитное преимущество по сравнению с учреждениями, использующими одноразовые халаты, когда многие прибегали к мешкам для мусора в качестве средств индивидуальной защиты в условиях глобального дефицита.

Кроме того, многоразовые халаты более долговечны, обеспечивают улучшенную защиту от инфекций и значительную экономию средств благодаря своей долговечности и стойкости. Сравнение одноразовых и многоразовых медицинских халатов (которые стирали до 75 раз в соответствии с рекомендациями CDC) показало, что одноразовые халаты более низкого уровня не соответствует отраслевому стандарту, принятому в спецификациях эффективности PB70 Association of Advancement Instrumentation, в отношении непроницаемости для струи воды. Кроме того, все протестированные одноразовые халаты (уровни 1, 2 и 3) не соответствовали функциональным требованиям American Society of Testing and Materials в отношении прочности на разрыв. Многоразовые халаты показали себя намного лучше и соответствовали обоим требованиям в течение 75 циклов стирки.16

Многоразовые халаты оказывают гораздо меньшее воздействие на окружающую среду, чем одноразовые: оценка одного жизненного цикла показала, что использование многоразовых хирургических халатов снижает потребление энергии из природных ресурсов на 64 %, выбросы парниковых газов на 66 %, использование «голубой» воды на 83 % и образование твердых отходов на 84 %. Под потреблением «голубой» воды подразумевается вода, удаленная из системы водоснабжения и не возвращаемая обратно.17

Аналогичные анализы подтверждают пользу для окружающей среды от использования многоразовых защитных накидок, которые обеспечивают снижение потребления энергии на 28 %, снижение выбросов парниковых газов на 30 %, снижение потребления «голубой» воды на 41 % и снижение образования твердых отходов на 93 %.18

Головные уборы и нарукавники для операционных

За последнее десятилетие рекомендации в отношении использования головных уборов персоналом операционной изменились: в настоящее время рекомендации отдают предпочтение чистым, но не обязательно одноразовым головным уборам. Кроме того, с точки зрения безопасности пациентов, большинство опубликованных данных свидетельствуют о том, что многоразовые головные уборы обеспечивают, по крайней мере, эквивалентную, если не лучшую, защиту от инфекций при гораздо меньшем воздействии на окружающую среду.

В 2015 году Association of periOperative Registered Nurses выпустила рекомендации по одежде в операционных, направленные на снижение риска инфицирования области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации, требующие использования одноразовых шапочек-шарлоток и длинных нарукавников для всех сотрудников, не прошедших предоперационную подготовку, были приняты аккредитирующими органами, включая центры Medicare и Medicaid Services, несмотря на отсутствие убедительных доказательств в поддержку этой рекомендации.19

За этими рекомендациями последовала серия опубликованных исследований, продемонстрировавших отсутствие преимуществ использования одноразовых головных уборов по сравнению с многоразовыми в отношении риска инфицирования. Одно исследование с участием 70 хирургов, выполнивших более 6000 операций по пластике вентральных грыж, не выявило существенной разницы в частоте развития инфекции области хирургического вмешательства в отношении используемого головного убора хирурга.20 Другое исследование показало потенциальную пользу с точки зрения безопасности при использовании многоразовых головных уборов, показав, что загрязнение частицами в воздухе было значительно ниже при использовании облегающих голову тканевых шапочек по сравнению с одноразовыми шапочками-шарлотками. Пассивное выделение микроорганизмов также было значительно выше при использовании одноразовых шапочек-шарлоток по сравнению с многоразовыми шапочками и другими тканевыми головными уборами. Фактически, одноразовые шапочки-шарлотки были наиболее проницаемыми и имели самый большой размер пор.21

Действующие рекомендации нескольких организаций, включая American Society of Anesthesiologists, American College of Surgeons и Association of periOperative Registered Nurses, в настоящее время подтверждают отсутствие какой-либо научно-обоснованной связи между типом головного убора, степенью покрытия волос и ИОХВ, при этом новые рекомендации просто отдают предпочтение чистоте хирургических покрытий во время процедур.22

Непонятно, почему использование одноразовых головных уборов и халатов остается настолько распространенным, несмотря на отсутствие доказательств улучшенного инфекционного контроля. Хотя одноразовые изделия могут показаться более дешевыми, анализ затрат показывает, что эти изделия влекут за собой высокие затраты для систем здравоохранения. В недавнем исследовании с участием более чем 12 000 подобранных пар пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, более строгая одежда с использованием одноразовых шапочек-шарлоток, одноразовых мешков для бороды и одноразовых курток с длинными рукавами у операционного персонала, не прошедшего предоперационную подготовку, привела к увеличению общей стоимости одежды в 10–20 раз на человека, входящего в операционную без снижения риска развития инфекций области хирургического вмешательства.23

Датчики пульсоксиметрии

Одноразовые датчики пульсоксиметрии широко используются в анестезиологической практике. С точки зрения безопасности отдельных пациентов, данных, свидетельствующих о каких-либо различиях в профиле безопасности и точности между многоразовыми и одноразовыми датчиками пульсоксиметрии, а также данных, свидетельствующих о повышенном риске развития инфекций при использовании надлежащим образом очищенных многоразовых датчиков по сравнению с одноразовыми датчиками, недостаточно. Кроме того, увеличение доступности многоразовых датчиков пульсоксиметрии может повысить безопасность в странах с ограниченными ресурсами. Пульсоксиметрия включена в контрольный перечень мер по обеспечению безопасности Всемирной организации здравоохранения с 2007 года, но все еще отсутствует в 15 % операционных в странах с ограниченными ресурсами.24 Кроме того, снижение образования отходов и использования ресурсов при применении многоразовых датчиков пульсоксиметрии может привести к улучшению здоровья населения и всего мира.

Потенциальные клинические преимущества многоразовых датчиков также сопоставимы с экономией средств в клинической практике. Данные из литературы по неотложной медицинской помощи свидетельствуют о том, что многоразовые пульсоксиметры могут обеспечить эквивалентный мониторинг при отсутствии проблем по безопасности и с меньшими затратами. Один проект по улучшению качества, реализованный отделением неотложной помощи с примерно 70 000 ежегодных посещений пациентов, показал снижение затрат на 56 % за счет использования многоразовых пульсоксиметров. Аналогичным образом, ежемесячные затраты на приобретение пульсоксиметров снизились на 30 000 долларов США.25 Другой анализ работы отделения неотложной медицинской помощи, посещаемого 55 000 человек в год, продемонстрировал ежегодную экономию в размере 129 000 долларов США при использовании многоразовых материалов. Для экономии средств многоразовый монитор нужно было использовать 22 раза.26

ВЫВОДЫ

Как уже отмечалось, данные, свидетельствующие о том, что одноразовые изделия в анестезиологии с низким или средним риском заражения обеспечивают лучший или более безопасный уход за нашими пациентами по сравнению с надлежащим образом очищенными многоразовыми изделиями, отсутствуют. Скорее, безопасность пациентов оказывается под угрозой, когда чрезмерная зависимость от одноразовой одежды, оборудования и изделий делает больничные системы уязвимыми перед серьезным дефицитом в цепочке поставок, что вызывает погоню за продукцией, которая может быть менее эффективной, незнакомой и более дорогостоящей. Кроме того, огромное количество одноразового медицинского оборудования либо сжигают, либо отправляют на свалки, что имеет очевидные последствия для окружающей среды и здоровья населения. Таким образом, при принятии решений о закупках в больничных системах необходимо учитывать стандарты рационального использования, выбросы парниковых газов, затраты на период эксплуатации и стабильность цепочки поставок, а также оценку качества, безопасности и простоты использования изделий.

 

Molly Herr, MD, преподаватель кафедры анестезиологии и периоперационной медицины в Mayo Clinic, Rochester, MN.

Leal Segura, MD, ассистент кафедры анестезиологии и периоперационной медицины в Mayo Clinic, Rochester, MN


Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Medical disposables market size, share & trends analysis report by product (wound management products, drug delivery products), by raw material (plastic resin, nonwoven material), by end-use, by region, and segment forecasts, 2021–2028. Grand View Research. Report ID: GVR-1-68038-258-7; number of pages 117; electronic PDF. https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/medical-disposables-market Accessed March 7, 2023.
  2. Rebitzer G. Integrating life cycle costing and life cycle assessment for managing costs and environmental impacts in supply chains. 2002. In: Seuring, S., Goldbach, M. (eds) Cost Management in Supply Chains. Physica, Heidelberg, 127–149.
  3. Health care without harm. US and Canada. Issue: Waste Management. Five principles for sustainable health care waste management. https://noharm-uscanada.org/issues/us-canada/waste-management. Accessed March 7, 2023.
  4. Seidelman JL, Mantyh CR, Anderson DJ. Surgical site infection prevention: a review. JAMA. 2023;329:244–252. PMID: 36648463
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Spaulding EH. A rational approach to disinfection and sterilization. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities (2008). https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/rational-approach.html Accessed March 7, 2023.
  6. Sherman J, Raibley L, Eckelman M. Life cycle assessment and costing methods for device procurement: comparing reusable and single-use disposable laryngoscopes. Anesth Analg. 2018;127:434–443. PMID: 29324492
  7. Sherman J, Hopf H. Balancing infection control and environmental protection as a matter of patient safety: the case of laryngoscope handles. Anesth Analg. 2018;127:576–579. PMID: 29324490
  8. Neal TJ, Hughes CR, Rothburn MM, Shaw NJ. The neonatal laryngoscope as a potential source of cross-infection. J Hosp Infect. 1995;29:315–316. PMID: 7499813
  9. Negri de Sousa AC, Levy CE, Freitas MIP. Laryngoscope blades and handles as sources of cross-infection: an integrative review. J Hosp Infect. 2013;83:269–275. PMID: 23332194
  10. Call TR, Auerbach FJ, Riddell SW, et al. Nosocomial contamination of laryngoscope handles: challenging current guidelines. Anesth Analg. 2009;109:479–483. PMID: 19608822
  11. Wistrand C, Söderquist B, Sundqvist A-S. Time-dependent bacterial air contamination of sterile fields in a controlled operating room environment: an experimental intervention study. J Hosp Infect. 2021;110:97–102. PMID: 33516797
  12. Dalstrom DJ, Venkatarayappa I, Manternach AL, et al. Time-dependent contamination of opened sterile operating-room trays. J Bone Joint Surg AM. 2008;90:1022–1025. PMID: 18451394
  13. Practice Greenhealth. Greening the OR implementation module: medical device reprocessing. https://practicegreenhealth.org/sites/default/files/upload-files/gorimpmod-meddevicerepr_r5_web_0.pdf Accessed March 7, 2023.
  14. Sanchez SA, Eckelman MJ, Sherman JD. Environmental and economic comparison of reusable and disposable blood pressure cuffs in multiple clinical settings. Resour Conserv Recy. 2020;155:104643. https://doi.org/10.1016/j.resconrec.2019.104643
  15. Grewal H, Varshney K, Thomas L, et al. Blood pressure cuffs as a vector for transmission of multi-drug resistant organisms: colonisation rates and effects of disinfection. Emerg Med Australas. 2013;25:222–226. PMID: 23759042
  16. McQuerry M, Easter E, Cao A. Disposable versus reusable medical gowns: a performance comparison. Am J Infect Control. 2021;49:563–570. PMID: 33091509
  17. Vozzola E, Overcash M, Griffing E. An environmental analysis of reusable and disposable surgical gowns. AORN J. 2020 Mar;111:315–325. PMID: 32128776
  18. Vozzola E, Overcash M, Griffing E. Environmental considerations in the selection of isolation gowns: a life cycle assessment of reusable and disposable alternatives. Am J Infect Control. 2018;46:881–886. PMID: 29655666
  19. Guideline summary: surgical attire. AORN J. 2015;101:198–200. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2014.11.007
  20. Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair? Hernia. 2017;21:495–503. PMID: 28631104
  21. Markel TA, Gormley T, Greeley D, et al. Hats off: a study of different operating room headgear assessed by environmental quality indicators. J Am Coll Surg. 2017;225:573–581. PMID: 29106842
  22. American College of Surgeons. Consensus statements: A statement from the meeting of ACS, AORN, ASA, APIC, AST, and TJC concerning recommendations for operating room attire. Feb. 27, 2018. https://www.facs.org/about-acs/statements/or-attire/ Accessed March 7, 2023.
  23. Elmously A, Gray KD, Michelassi F, et al. Operating room attire policy and healthcare cost: favoring evidence over action for prevention of surgical site infections. J Am Coll Surg. 2019;228:98–106. PMID: 30359824
  24. Starr N, Capo-Chichi N, Moore J, et al. Perioperative provider safety in low- and middle-income countries during the COVID-19 pandemic: a call for renewed investments in resources and training. Ann Surg. 2021 ;274:E525–627. PMID: 34225300
  25. Arciaga Z, Ackerman A, Justice P, et al. Reusable pulse oximetry sensors: a cost-saving quality improvement project. Qual Manag Health Care. 2020;29:35–39. PMID: 31855934
  26. Dale S, Owrey M, Tomlak A, et al. Reusable pulse oximeters could result in significant cost savings and waste reductions. 5/5/2022 Poster presentation; 2022 House Staff Quality Improvement and Patient Safety Conference; Jefferson’s Health Disparities Summit. https://jdc.jefferson.edu/patientsafetyconference/2022/Quality/9/ Accessed March 7, 2023.