ВВЕДЕНИЕ

Блокада периферических нервов (БПН) является безопасной и эффективной альтернативой общей анестезии или дополнением к ней. БПН может улучшить обезболивание во время и после операции, что позволяет избежать многих побочных эффектов системных опиоидов. БПН также может повысить уровень удовлетворенности пациентов, снизить потребление ресурсов; кроме того, это решение может быть более экологичным благодаря снижению использования анестезирующих газов и других лекарственных средств.

С течением времени использование БПН увеличилось. В рамках одного из исследований, проведенного на основе Национального реестра клинических исходов анестезии (National Anesthesia Clinical Outcomes Registry), были проанализированы данные 12 911 056 амбулаторных операций, проведенных в период с 2010 по 2015 год. В результате было выявлено значительное увеличение общего числа БПН.¹ В связи с растущим использованием БПН в США мы хотим изучить вопросы безопасности, связанные с проведением данной процедуры. В частности, мы рассмотрим безопасность БПН с точки зрения повреждения нервов, распознавания и лечения системной токсичности местных анестетиков (СТМА), а также надлежащего выполнения медицинскими работниками тайм-аута во избежание неправильной блокады.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

Проведение блокады под контролем ультразвука быстро стало предпочтительным подходом среди многих анестезиологов. Использование ультразвукового контроля по сравнению со стимуляцией периферических нервов может значительно повысить частоту успешного исхода блокады, снизить потребность в экстренной аналгезии, уменьшить боль во время проведения блокады, а также снизить частоту сосудистых и плевральных пункций. Хотя нет убедительных доказательств того, что местная анестезия под контролем ультразвука снижает риск пневмоторакса при проведении некоторых видов блокады, например паравертебральной и надключичной, возможность визуализации плевры помогает проследить, чтобы плевральное пространство не было нарушено.²

Было высказано предположение, что риск повреждения нерва можно дополнительно сократить, используя ультразвук для прямой визуализации иглы и целевого нерва. Тем не менее, в существующей литературе в целом нет подтверждения того, что блокада под контролем ультразвука снижает частоту возникновения послеоперационных неврологических симптомов по сравнению с другими методами, такими как стимуляция периферических нервов. Основным источником вызванных БПН неврологических повреждений, скорее всего, является механическое повреждение пучка и/или введение местного анестетика в пучок, что приводит к дегенерации миелина и аксонов. К счастью, большинство неврологических повреждений после БПН являются преходящими. Частота долгосрочных повреждений нервов, зафиксированных в трех крупнейших реестрах, составляет 4 случая на 10 000 БПН, что соответствует историческим показателям, связанным с блокадой под контролем стимуляции периферических нервов.² Частично отсутствие различий может быть связано с качеством ультразвукового оборудования и тем, насколько точно специалист распознает целевой нерв. Специалисты могут неправильно визуализировать кончик иглы и ошибочно интерпретировать окружающие артефакты. Движение иглы и/или гидродиссекция не гарантируют отсутствие контакта иглы с нервом или инъекцию местного анестетика в сосуд. В другом реестре частота нежелательных явлений при использовании всех периферических местных анестетиков составила 1,8 на 1000 блокад при послеоперационных неврологических симптомах, продолжающихся более 5 дней, но только 0,9 на 1000 блокад при послеоперационных неврологических симптомах, продолжающихся более 6 месяцев.³ Стоит отметить, что пациенты с предсуществующей нейропатией могут подвергаться повышенному риску послеоперационной неврологической дисфункции. Для обеспечения безопасности пациента в первую очередь следует избегать интраневральных инъекций.⁴

Использование ультразвука, напротив, значительно снижает риск СТМА. В недавнем исследовании были получены убедительные доказательства того, что использование ультразвука может сыграть определенную роль в снижении частоты возникновения СТМА.⁵ Ультразвуковой контроль позволяет направлять иглу в реальном времени, чтобы избежать травмы сосудов и последующего внутрисосудистого введения местного анестетика. Использование ультразвука минимизирует частоту возникновения СТМА (2,7 на 10 000 случаев), однако специалисты должны уделять особое внимание такой возможности и быть бдительными, чтобы не пропустить ее возникновение.⁶

СИСТЕМНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

В 1998 году Weinberg et al. опубликовали первый отчет о случае из практики, в котором говорилось о том, что инфузия эмульсии соевого масла, обычно используемой для парентерального питания, может предотвратить (путем предварительной обработки) или устранить остановку сердца, вызванную передозировкой бупивакаина, у интактной анестезированной крысы.⁷ Спустя почти два десятилетия был опубликован отчет о СТМА у пациента, перенесшего БПН для операции на плече, у которого впоследствии развилась остановка сердца. Пациент не реагировал на стандартные реанимационные мероприятия в течение примерно 20 минут, но вскоре после введения 100 мл липидной эмульсии его жизненные показатели пришли в норму. Пациент полностью восстановился, неврологический дефицит и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдались.⁸

В 2010 году Американское общество специалистов местной анестезии и медицины боли (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) опубликовало контрольную СТМА, который был пересмотрен в 2012, 2017 и 2020 годах (рис. 1).⁹ Последний пересмотр был связан с результатами симуляционных исследований и отзывами пользователей, которые обратили внимание на то, что в карте не подчеркиваются различия между реанимационными мероприятиями при СТМА и реанимационными мероприятиями при интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности (ИТПСД). Исследования на животных показали, что некоторые стандартные препараты, используемые в рамках ИТПСД, такие как эпинефрин и вазопрессин, ухудшают результаты при СТМА.^10,11 Когда участники симуляционного исследования решили одновременно использовать контрольные карты СТМА и ИТПСД, путаница и ошибки приводили к задержке лечения, а иногда и к неправильным решениям. В верхней части предыдущих контрольных карт были приведены предостережения, однако это не помогло устранить допущенные ошибки. В обновленную версию 2020 года был включен стандартный треугольный знак предостережения, чтобы подчеркнуть различия между реанимацией при СТМА и ИТПСД. В версии 2020 года также изложен упрощенный подход к дозированию липидной эмульсии: вместо расчета на основе веса, предлагается однократное струйное введение 100 мл эмульсии пациентам весом более 70 кг с последующей инфузией.⁹

Рисунок 1. Контрольная карта системной токсичности местных анестетиков.

Использовано с разрешения Американского общества специалистов регионарной анестезии и медицины боли.

РИСК БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОД СЕДАЦИЕЙ

Прошло уже четверть века с тех пор, как один из отчетов о случае из практики обратил всеобщее внимание на риск установки эпидурального катетера в грудном отделе пациенту под общей анестезией.¹² После четырех попыток установки катетера пациент получил травму спинного мозга. Однако в литературе по взрослой популяции практически нет данных о безопасности или риске проведения регионарной блокады у пациентов под общей анестезией. В педиатрической популяции такие блокады считаются безопасными. Это следует из данных многоцентрового исследовательского консорциума Pediatric Regional Anesthesia Network, который создал реестр из более чем 50 000 случаев регионарной анестезии у детей до 18 лет.¹³ У взрослых пациентов, наоборот, основной практикой является использование местных анестетиков до введения общей анестезии, однако точных научных данных по этому вопросу нет. Седация может повысить безопасность и эффективность блокады, а также способствовать повышению удовлетворенности пациентов за счет улучшения условий работы анестезиологов, выполняющих блокаду.¹⁴ Для определения истинных рисков и преимуществ БПН под общей анестезией у взрослых необходимы дополнительные исследования.

ПРОФИЛАКТИКА НЕПРАВИЛЬНОЙ БЛОКАДЫ

Неправильная блокада относится к «нежелательным явлениям, которых не должно было возникнуть», но которые все-таки возникли

Неправильно проведенные процедуры считаются «нежелательными явлениями, которые не должны были возникнуть», но все равно возникают с частотой 7,5 на 10 000 процедур.¹⁵ Термин «нежелательные явления, которые не должны были возникнуть» (англ. Never Event) впервые ввел в 2001 году Кен Кайзер (Ken Kizer), дипломированный врач, бывший генеральный директор Национального форума качества (National Quality Forum, NQF), в отношении грубых медицинских ошибок, которые не должны были возникнуть.¹⁶ Со временем термин начали использовать шире для обозначения нежелательных явлений, которые являются однозначными, серьезными и обычно предотвратимыми. С тех пор как в 2002 году был составлен первоначальный список «нежелательных явлений, которые не должны были возникнуть», он неоднократно пересматривался и в настоящее время включает 29 «серьезных событий, подлежащих уведомлению», сгруппированных в 7 категорий.¹⁷

В большинстве случаев неправильной блокады выявляются определенные особенности (табл. 1). Перед началом блокады нерва пациент и средний медицинский работник визуально подтверждают, что место проведения процедуры определено правильно. При этом они опираются на стандарты конкретного учреждения: это может быть браслет с надписью «Да» на нужной стороне либо четкое обозначение стороны хирургом или врачом, проводящим процедуру. Вовлечение пациентов до получения седации или анестезии позволяет уменьшить количество ошибок и может повысить удовлетворенность пациентов, поскольку они чувствуют, что являются активными участниками процесса, и вследствие этого больше доверяют своим врачам.¹⁴

Таблица 1. Факторы, способствующие неправильной блокаде.¹⁵

Перед введением анестезии / умеренной седации врач, осуществляющий местную анестезию, должен обсудить с пациентом порядок проведения оперативного вмешательства / инвазивной процедуры. Пациент должен устно выразить свое согласие с правильным выбором процедуры и места ее проведения, при этом обсуждение и устное согласие пациента должны быть задокументированы в соответствующей форме. Чтобы пациент мог полноценно участвовать в предоперационном обсуждении, поставщики услуг должны устранить коммуникационные барьеры (например, если у пациента есть нарушения зрения и слуха, пациент не владеет английским языком, а также при определенном эмоциональном состоянии пациента). Меры, принятые для устранения коммуникационных барьеров, должны быть задокументированы в медицинской карте.

Вся соответствующая документация, включая форму согласия, историю текущих заболеваний и диагностические данные, должна быть проверена средним медицинским работником или командой, которая будет проводить процедуру. Если есть какие-либо расхождения или несоответствия, средний медицинский работник / соответствующая команда должны связаться с хирургом, чтобы получить разъяснения до начала процедуры.

Согласно универсальному протоколу, непосредственно перед проведением БПН врач, выполняющий процедуру, должен выдержать «тайм-аут» (рис. 2). «Тайм-аут» выполняется непосредственно перед разрезом или началом процедуры В том месте, где такая будет проводиться. В процессе «тайм-аута» должны участвовать члены команды, непосредственно задействованные в выполнении процедуры с самого начала, включая специалиста, который будет ее проводить, среднего медицинского работника и других активных участников.

Рисунок 2. Порядок выполнения процедуры тайм-аута при БПН.

Как минимум, перед проведением регионарной блокады должно быть сделано следующее:

Когда анестезиолог собирается начать местную анестезию, он должен убедиться, что место проведения блокады обозначено человеком, выполняющим блокаду, с помощью описанного выше метода. Мы придерживаемся такой практики, но в других учреждениях могут действовать иные протоколы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом, регионарная анестезия является безопасным дополнением к общей анестезии или ее альтернативой. Данный метод может повысить уровень удовлетворенности пациента и снизить использование опиоидов вместе с их побочными эффектами. Хотя на данный момент блокада нервов достаточно безопасна, важно обеспечить максимальную безопасность при надлежащем уходе за пациентом. Поскольку регионарная анестезия используется все шире, специалисты должны выполнять блокаду для регионарной анестезии с максимальной безопасностью, использовать ультразвуковой контроль при такой возможности, уметь распознавать СТМА и реанимировать пациентов, а также проводить надлежащую проверку по контрольным спискам перед процедурой, чтобы избежать ошибок.

Кристина Ратто, дипломированный врач, клинический доцент в Школе медицины им. Кека (Keck School of Medicine), г. Лос-Анджелес, штат Калифорния.

Джозеф Сокол, дипломированный врач, доктор юриспруденции, магистр делового администрирования, клинический профессор в Школе медицины им. Кека, г. Лос-Анджелес, штат Калифорния.

Пол Ли, дипломированный врач, магистр естественных наук, клинический доцент в Школе медицины им. Кека, г. Лос-Анджелес, штат Калифорния.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gabriel RA, Ilfeld BM. Use of regional anesthesia for outpatient surgery within the United States: a prevalence study using a nationwide database. Anesth Analg. 2018;126:2078–84. PMID: 28922231.
2. Neal JM, Brull R, Horn JL, et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia: executive summary. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:181–194. PMID: 26695878.
3. Sites BD, MD, Taenzer AH, Herrick MD. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks an analysis from a prospective clinical registry. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:478–482. PMID: 22705953.
4. Brull R, McCartney C, Chan V. El-Beheiry H. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg. 2007;104:965–975. PMID: 17377115.
5. Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38:289-99. PMID: 23788067.
6. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2018;11:35–44. Published online 2018 Aug 8. PMID: 30122981.
7. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88:1071–1075. PMID: 9579517.
8. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006;105:217–218. PMID: 16810015.
9. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:81–82. PMID: 33148630.
10. Hiller DB, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2009;111:498–505. PMID: 19704251.
11. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al. Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac arrest. Crit Care Med. 2009;37: 993–999. PMID: 19237909.
12. Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:104–107. PMID: 9552788.
13. Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg AT, et al. Asleep versus awake: does it matter? Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med. 2014;39: 279–283. PMID: 24918334.
14. Kubulus C, Schmitt KC, Albert N, et al. Awake, sedated or anaesthetised for regional anaesthesia block placements? A retrospective registry analysis of acute complications and patient satisfaction in adults. Eur J Anaesthl. 2016;33:715–724. PMID: 27355866.
15. Barrington MJ, Uda Y, Pattullo SJ, Sites BD. Wrong-site regional anesthesia: review and recommendations for prevention? Curr Opin Anesthesiol. 2015;28:670–684. PMID: 26539787.
16. Kizer KW, Stegun MB. Serious reportable adverse events in health care. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, et al., eds. Advances in patient safety: from research to implementation (volume 4: programs, tools, and products). Advances in Patient Safety. Rockville, 2005:339–352.
17. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Network. Never events.https://psnet.ahrq.gov/primer/never-events Accessed December 13, 2023.