Ежегодная мемориальная лекция Пирса от APSF под названием «Интеграция поведения и технологий для обеспечения безопасности пациентов во время проведения анестезии» была прочитана 14 октября 2023 года на ежегодной встрече Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) в Сан-Франциско.

Эллисон К. «Джип» Пирс-мл. (Ellison C. “Jeep” Pierce, Jr.), дипломированный врач, президент-учредитель APSF (рис. 1), впервые задумался о безопасности пациентов во время анестезии, когда был молодым врачом, которому поручили прочитать лекцию о связанных с анестезией инцидентах. Позднее эта тема поглотила его, отчасти из-за трагической смерти дочери друга в результате случайной нераспознанной интубации пищевода во время анестезии при проведении стоматологической операции. Будучи заведующим отделением анестезиологии в больнице New England Deaconess (Гарвард), он собирал отчеты о несчастных случаях, происходивших по всей стране, и часто сетовал на значительное количество смертей от интубации пищевода.

Рисунок 1. Эллисон К. (Джип) Пирс‑мл., дипломированный врач (1929–2011): Председатель совета директоров больницы New England Deaconess Hospital; президент ASA; президент-учредитель APSF.

В 1982 году большое внимание общественности привлек телевизионный документальный фильм «Глубокий сон: 6000 умрут или получат повреждения мозга» (The Deep Sleep: 6000 Will Die or Suffer Brain Damage)¹, в котором рассказывается о катастрофических инцидентах, связанных с анестезией. В то же время Э. К. Пирс становится президентом ASA: благодаря фильму он смог привлечь внимание к безопасности пациентов в рамках ASA и инициировать соответствующие проекты. Осведомленность о связанных с анестезией инцидентах в Англии побудила Э. К. Пирса вместе с Джеффом Купером (Jeff Cooper), доктором философии, и Ричардом Китцем (Richard Kitz), дипломированным врачом, которые работали в больнице Massachusetts General Hospital (Гарвард), провести в Бостоне в 1984 году Международную конференцию по предотвращению смертности от анестезии и осложнений после нее, следом за которой появилась идея создать APSF с целью привлечения врачей, сертифицированных медсестер-анестезистов, представителей компаний и регуляторных органов независимо от бюрократических препон со стороны правительства и крупных организаций. Учитывая мой опыт работы газетным репортером и редактором, Э. К. Пирс попросил меня создать и отредактировать Информационный бюллетень APSF, который был и остается самым тиражным изданием об анестезиологии в мире. В специальном выпуске 2010 года рассказывается о первых 25 годах существования APSF.²

По совпадению, в то же время дочерняя компания, предоставляющая страховку на случай судебного преследования всем врачам и больницам Гарвардского университета, обратилась к девяти руководителям анестезиологических отделений этих больниц по поводу чрезмерного количества претензий, касающихся анестезии: анестезиологи составляли 3 % от общего числа преподавательского состава, но на них приходилось 12 % от суммы выплат страховой компании.³ Для изучения и решения этой проблемы был создан Гарвардский комитет по управлению рисками (Harvard Risk Management Committee). Меня назначили председателем комитета, поскольку за год до этого я руководил расследованием катастрофического инцидента с системой поставки кислорода в армейском госпитале в Алабаме и соответствующими восстановительными мероприятиями. Комитет подробно изучил все иски в отношении анестезиологов Гарварда с момента создания страховой компании в 1976 году по 1984 год и обнаружил, что большинство катастрофических инцидентов связано с нераспознанными проблемами с вентиляцией пациента. Были созданы Гарвардские стандарты интраоперационного мониторинга⁴ — это не руководство или рекомендации, а обязательные стандарты оказания медицинской помощи с очевидными медико-юридическими последствиями их игнорирования. После некоторых уговоров стандарты были приняты в Гарварде 1 июля 1985 года. Последний катастрофический инцидент, который можно было бы предотвратить с помощью применимого в то время в Гарварде мониторинга безопасности, произошел в следующем месяце. Важно отметить, что хотя постоянный мониторинг вентиляции и кровообращения был обязательным принципом данного «мониторинга безопасности», технологии капнографии и пульсоксиметрии упоминались лишь как возможные методы. Эти технологии стали обязательным стандартом лишь несколько лет спустя, когда специалисты в целом признали их огромную ценность в расширении возможностей органов чувств человека, что позволяет гораздо раньше прогнозировать неблагоприятное развитие событий (например, интубацию пищевода) и обеспечивать более своевременную постановку диагноза и назначение корректирующей терапии. Мониторинг безопасности продемонстрировал впечатляющую эффективность, практически полностью устранив интраоперационные катастрофические инциденты, связанные с анестезией. Этот показатель выходил за пределы классического статистически значимого значения p на уровне менее 0,05, наблюдаемого в рандомизированных проспективных контролируемых исследованиях. Тем не менее, успех был очевиден, поскольку взносы за страхование профессиональной ответственности гарвардских анестезиологов снизились на 66 % с 1986 по 1991 годы. Существенное сокращение размера взносов могло произойти только в результате значительного уменьшения количества и тяжести инцидентов, связанных с анестезией. Кроме того, ретроспективный анализ⁵ катастрофических инцидентов, которые спровоцировали введение стандартов мониторинга, показал, что применение принципов мониторинга безопасности позволило бы предотвратить эти случаи причинения ущерба здоровью пациентов.

ПРИМЕНЕНИЕ СТАНДАРТОВ

Гарвардские стандарты мониторинга послужили толчком к созданию расширенных Стандартов базового интраоперационного мониторинга ASA⁶ (сегодня практически в каждой анестезиологической карте, бумажной или электронной, есть отметка «Применены стандарты ASA» [англ. ASA monitors applied]), что, в свою очередь, привело к созданию независимой группой существенно расширенной версии Международных стандартов Всемирной федерации обществ анестезиологов (World Federated Societies of Anesthesia), впервые принятых в 1992 году и неоднократно обновленных в последующие годы.⁷ Внимательно изучив все стандарты за эти годы, можно увидеть, что, как бы ни были важны устройства и технологии мониторинга, в конечном итоге безопасность пациента во время проведения анестезии зависит от поведения анестезиологов, интерпретирующих сигналы и реагирующих на них.

Современная практика интраоперационного мониторинга предписана Стандартами ASA, а также Параметром практики ASA 2023 года по мониторингу и снятию нервно-мышечной блокады⁸, согласно которому настоятельно рекомендуется количественный, а не качественный мониторинг TOF-счета (четырехразрядной стимуляции). Мониторинг мозга освещается в практических рекомендациях ASA, однако APSF опубликовала пересмотренные рекомендации⁹, касающиеся, среди прочего, повышения осведомленности с использованием обработанной ЭЭГ. Вопрос об использовании видеоларингоскопов при каждом проведении интубации еще не рассматривался, но значительное количество опубликованных исследований говорит в пользу этого решения, и в будущем оно может стать рекомендацией или даже стандартом де-факто.

ОПАСНОСТЬ ОТВЛЕЧЕНИЯ ВНИМАНИЯ

Среди анестезиологов может существовать опасное заблуждение относительно безопасности пациентов, поскольку в настоящее время количество случаев катастрофического причинения ущерба здоровью пациентов во время операции по причине отсутствия мониторинга гораздо меньше, чем в 1970-х годах. Учитывая, что наша работа опасна по своей сути, этот значительный успех может привести к самоуспокоению и ослаблению бдительности, которая, в конце концов, является девизом ASA. Отвлекающие факторы существовали всегда, но сегодня речь идет о компьютерах, планшетах и мобильных телефонах в операционной, а также о том, что анестезиолог может сидеть в социальных сетях или Интернете, делать покупки на Amazon или E-Bay, играть в игры, писать сообщения или даже разговаривать по телефону. Мнения могут расходиться, но неоспоримым остается тот факт, что, если здоровью пациента будет нанесен ущерб, пока анестезиолог будет на что-то отвлекаться согласно свидетельствам других людей, находившихся в это время в операционной, юридическая ответственность может быть очень серьезной.¹⁰ В связи с этим можно подумать о непрерывной звуко- и видеозаписи высокого разрешения под разными углами всех мониторов в операционной. Высокоточные технологии существуют,¹¹ но на эту новую интеграцию передовых технологий и человеческого поведения могут повлиять затраты и юридические последствия.

ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС

Начался новый период в развитии технологий безопасности

В Пенсильванском университете (University of Pennsylvania) передовые технологии интегрируются в систему управления отделением интенсивной терапии (ОИТ) посредством прикроватного мониторинга: система дистанционного мониторинга с двусторонней аудиовизуальной связью охватывает более 450 коек ОИТ из одного центрального пункта и интегрирована с электронной медицинской картой, благодаря чему может обеспечивать раннее предупреждение.¹² Интересно, можно ли такую систему однажды применить к анестезиологической помощи.

«Умные» сигналы тревоги — логичный шаг в интеграции технологий и поведения врача во время проведения анестезии в операционной. Мониторинг безопасности призван обеспечить максимально раннее предупреждение об аномальных или нежелательных сигналах, полученных в результате множества одновременных измерений, и, таким образом, максимально увеличить время для принятия соответствующих мер по предотвращению опасности / вреда здоровью. Первоначально идея «умных» сигналов тревоги¹³, предложенная в 1988 году, заключалась в том, чтобы вывести все сигналы мониторинга и предупреждения на один дисплей. С тех пор произошло много изменений, были проведены исследования, разработки и испытания, наиболее значительные из которых были выполнены исследователями из Мичиганского университета (University of Michigan): их система Alert Watch® OR с ее многочисленными итерациями представляет собой реактивную систему поддержки принятия решений с графическим человеко-машинным интерфейсом, разработанным по аналогии с многофункциональным основным дисплеем, используемым пилотами в современной авиации. Она не только предупреждает анестезиологов об отклонениях от нормы, но также может предположить их причину и провести подтверждающее тестирование (рис. 2). В обширном отчете¹⁴ был сделан вывод о том, что на данный момент улучшены технологические показатели системы, однако это не касается клинических результатов после операции.

Рисунок 2. Прототип экрана Alert-Watch OR с элементами мониторинга, оповещения и поддержки принятия решений.¹⁸

УМНЫЕ СИГНАЛЫ ТРЕВОГИ И ИСКУССТВЕННЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ

Умные сигналы тревоги могут улучшить интерфейс между технологиями и поведением специалистов

«Умные» сигналы тревоги появляются в случае применения искусственного интеллекта (ИИ) в анестезиологической практике. Они улучшают интерфейс между технологией и поведением, внедряя машинное обучение и прогностическую аналитику. В многочисленных исследованиях продемонстрированы программы, которые автоматически анализируют форму артериальной волны и прогнозируют гипотонию во время анестезии за 5–15 минут до ее развития. Несомненно, именно реакция врача определяет ценность такого прогнозирования. На шаг ближе к ИИ стала система, которая до операции учитывает все характеристики и параметры пациента, чтобы предсказать гипотонию после введения общей анестезии. Согласно ретроспективному анализу, точность этой системы составляет 72 %, что исследователи считают «скромным результатом».¹⁵

Настоящий ИИ (и, возможно, управляемые им роботы будущего) еще не создан, но эта тема уже популярна.¹⁶ Его потенциал практически безграничен. На данный момент изучается разработанная в Мичигане система, которая учитывает все факторы пациента, прогнозирует риски неблагоприятных исходов, взвешивает потенциальное «бремя» каждого из них, рассматривает возможные действия по смягчению каждого риска, а затем рассчитывает, какое действие приведет к наименьшему общему бремени, и таким образом выносит решение и рекомендации.¹⁵ Замечательная недавняя статья¹⁷ с захватывающей иллюстрацией (рис. 3) прогнозирует распространение ИИ на всю периоперационную медицину.

Внедрение искусственного интеллекта аналогично внедрению мониторинга безопасности в 1980-х годах

Рисунок 3. Модели применения ИИ в периоперационном периоде.19 Разрешение на использование и изменение получено от журнала Anesthesia & Analgesia. Натан Н. (Nathan N.): периоперационный искусственный интеллект (инфографика). Anesth Analg. 2023;136:636.

Технология пока не может заменить поведение человека, к которому она должна приводить. Интраоперационная модель поведения всегда одна и та же — как можно более раннее оповещение о нежелательных явлениях дает максимальное время для корректирующей диагностики и реагирования. Внедрение ИИ, по сути, аналогично внедрению стратегии «мониторинга безопасности» в конце 1980-х годов (особенно с учетом значительного расширения возможностей органов чувств человека за счет чувствительности/точности капнографии и пульсоксиметрии), что привело к практически полному исключению интраоперационных инцидентов, связанных с анестезией. Улучшение практических аспектов благодаря ИИ будет не столь очевидным и кардинальным по сравнению с внедрением первоначальных стандартов мониторинга безопасности, но может стать стандартом оказания медицинской помощи. Это прекрасно, но, как напомнил нам Джип Пирс, руководитель и учредитель APSF, которого мы чествуем этой лекцией, следует всегда быть «бдительными» (что упоминается в девизе ASA), потому что человеческого фактора не избежать.

Джон Х. Эйхгорн, дипломированный врач, автор мемориальной лекции Пирса в 2023 г. от APSF, был основателем, главным редактором и издателем Информационного бюллетеня APSF. Проживает в г. Сан-Хосе, штате Калифорния, и продолжает работать в редакционном совете APSF в качестве профессора анестезиологии в отставке.

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Janice Tomlin (producer): The Deep Sleep: 6,000 will die or suffer brain damage, WLS-TV Chicago, 20/20. April 22, 1982
2. Eichhorn JH. The APSF at 25: pioneering success in safety, but challenges remain. APSF Newsletter 2010;25:21-24,35–39. PMID: 22253277. Accessed December 14, 2023.
3. Eichhorn JH. The history of anesthesia patient safety. In: Ball C, Bacon D, Featherstone P (eds,) Broad horizons—the history of anesthesia beyond the operating room. International Anesthesiology Clinics. 2018;56:56-93.
4. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986;256:1017–1020. PMID: 3735628.
5. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiol. 1989;70:572–577. PMID: 2929993.
6. American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. (last amended October 20, 2010) (original approval: October 21, 1986) ( https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/standards-for-basic-anesthetic-monitoring ).
7. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, et al. International standards for a safe practice of anesthesia. Can J Anesth. 2010;57:1027–1034. PMID: 20857254.
8. ASA Task Force on Neuromuscular Blockade. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade. Anesthesiol 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
9. Committee on Technology. APSF-endorsed statement on revising recommendations for patient monitoring during anesthesia. APSF Newsletter. 2022;37:7–8. (https://www.apsf.org/article/apsf-endorsed-statement-on-revising-recommendations-for-patient-monitoring-during-anesthesia/.) Accessed November 30, 2023.
10. Thomas BJ. Distractions in the operating room: an anesthesia professional’s liability? APSF Newsletter. 2017;31:59–61. (https://www.apsf.org/article/distractions-in-the-operating-room-an-anesthesia-professionals-liability/) Accessed November 30, 2023.
11. Michaelsen, K. Cameras in the OR: reimaging patient safety. ASA Monitor. 2023;37:38. doi: 10.1097/01.ASM.0000949632.42292.92
12. Scott, M. “The Tele-ICU – Now and in the Future.” APSF Stoelting Conference, Las Vegas, NV; September 7, 2023. (www.apsf.org)
13. Watt RC, Miller KE, Navabi MJ, et al. An approach to “smart alarms” in anesthesia monitoring. Anesthesiol. 1988;89:A241. doi: 10.1097/00000542-198809010-00240
14. Kheterpal S, Shanks A, Tremper K. Impact of a novel multiparameter decision support system on intraoperative processes of care and postoperative outcomes. Anesthesiol. 2018;128:272–282. PMID: 29337743.
15. Mathis M. “Machine learning & predictive analytics.” APSF Stoelting Conference, Las Vegas, NV; September 6, 2023. (https://www.apsf.org/event/apsf-stoelting-conference-2023/). Accessed December 8, 2023.
16. Kennedy S. “Exploring the Role of AI in Anesthesiology.” Health IT Analytics, July 20, 2023. (https://healthitanalytics.com/features/exploring-the-role-of-artificial-intelligence-in-anesthesiology )
17. Maheshwari K, et al. Artificial intelligence for perioperative medicine: perioperative intelligence. Anesth Analg. 2023;136:637–45. PMID: 35203086.
18. Tremper KK, Mace JJ, Gombert JM. et al. Design of a novel multifunction decision support display for anesthesia care: AlertWatch® OR. BMC Anesthesiol. 2018;18:16. PMID: 29402220.
19. Nathan N. Perioperative artificial intelligence: infographic. Anesth Analg. 2023;136:636. PMID: 36928148.