ВВЕДЕНИЕ

Американское общество анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA)¹ и ассоциация APSF² настоятельно рекомендуют количественный мониторинг нервно-мышечной блокады (Quantitative neuromuscular blockade monitoring, QNMT), который может быть осуществлен с помощью нескольких доступных на рынке устройств. Основной принцип заключается в том, что к локтевому нерву через парные электроды передается низковольтный стимул, вызывающий двигательную реакцию в мышце, приводящей большой палец кисти. Сила реакции зависит от степени нервно-мышечной блокады и поддается количественной оценке. Один из методов QNMT предполагает использование акселерометра, который прикрепляется к большому пальцу кисти и измеряет ускорение как суррогатный показатель силы реакции. В обычных условиях на большой палец не подается напряжение, но прикрепленный к пальцу акселерометр требует электропитания.

ОПИСАНИЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

Электротравма в результате использования монитора нервно-мышечной передачи

43-летнему мужчине была проведена 2-часовая ревизионная колостомия без осложнений под общей эндотрахеальной анестезией с нервно-мышечным мониторингом с помощью QNMT (Philips IntelliVue NMT, г. Андовер, штат Массачусетс).³ На 2-й день после операции к анестезиологической службе обратились по поводу волдыря на большом пальце руки пациента из-за опасений, что это может быть связано с устройством для мониторинга. Пациент рассказал, что заметил волдырь в послеоперационной палате, но не сообщал о нем до 2-го дня после операции. При осмотре у пациента был обнаружен волдырь размером 1 см на вентральной стороне большого пальца кисти, а также разрушение участка кожи на той же вентральной стороне локтевой части предплечья (рис. 1А). После выяснения, в какой операционной проводилась процедура, и осмотра монитора QNMT было обнаружено, что в месте, соответствующем расположению волдыря при наложении устройства, имеются оголенные провода из-за пробоя изоляции (рис. 1В). Пациента проинформировали об этом осложнении и рассказали, как ухаживать за рукой. После этого устройство было изъято из эксплуатации (вместе с 3 другими устройствами с аналогичными повреждениями, которые были выявлены впоследствии). Травма была незначительной, ее удалось устранить путем местного применения мази сульфадиазина серебра (Silvadene®) дважды в день. Пациент был благодарен за то, что анестезиологическая бригада серьезно отнеслась к его жалобам, и почувствовал облегчение, получив ответ на свою жалобу.

Рисунок 1. A. Травма большого пальца кисти и предплечья пациента после двухчасовой операции с использованием устройства для мониторинга нервно-мышечной блокады с поврежденным кабелем. B. Изображение поврежденного устройства в правильной ориентации с оголенным проводом в месте травмы пациента.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описания травм, полученных вследствие применения устройств для мониторинга⁴ или, в частности, стимуляторов нервов, встречаются часто.^5–7 Также был выпущен бюллетень по безопасности этого устройства.⁸ Однако при правильном использовании и отсутствии нарушений целостности вероятность электротравмы или ожога должна быть очень низкой. Производитель устройства, с которым произошел описанный инцидент, предлагает приспособление, которое позволяет правильно расположить устройство без прямого контакта с кожей, обеспечивая удобство и дополнительную меру безопасности. В данном случае поставщики медицинских услуг не обнаружили поврежденный кабель, а поскольку устройство может быть размещено в нескольких ориентациях, только по случайности это осложнение не возникло при его использовании у других пациентов (акселерометр имеет кубическую форму и может быть прикреплен любой из четырех сторон к большому пальцу кисти пациента; в описанном случае провод непосредственно соприкасался с кожей). Мы считаем, что из-за контакта кожи с участком провода с нарушенной изоляцией электрический ток шел от этого места к заземляющему электроду в месте стимуляции локтевого нерва. Ожог возник в результате рассеивания высокой энергии в виде тепла при прохождении тока через кожу.^9,10 В протоколе анестезии не указана частота стимуляции, но, скорее всего, она составляла 1–5 минут, как это обычно бывает в нашей практике.

После этого события мы внедрили ряд изменений в нашем учреждении. Во-первых, мы изъяли все используемые кабели с любыми признаками повреждения изоляции и вернули их производителю для тщательной проверки, включая кабель, который использовался в описанном случае. Мы начали диалог с производителем, чтобы обсудить специфику происшествия и его решение. Этот случай был представлен на нашей конференции по заболеваемости и смертности, в рамках которой для всех анестезиологов было проведено занятие по правильному использованию оборудования, где подчеркивалась важность проверки каждого подключенного к пациенту устройства перед использованием. Мы также обучили технический персонал, который убирает операционную и обрабатывает оборудование. Теперь персонал осматривает кабели во время уборки в соответствии с инструкциями производителя и удаляет оборудование с любыми признаками повреждения. Наконец, мы приобрели у производителя адаптер для рук для нашего устройства QNMT и ждем окончательного разрешения на его использование от нашего учреждения.

Этот случай — важное напоминание о необходимости проверять все устройства, прикрепляемые к телу пациента, особенно автоматизированные и скрытые от глаз (например, из-за хирургических простыней, положения руки пациента и т. д.). Несмотря на отсутствие рекомендаций по периодичности проверки устройств, рекомендуем проверять изоляцию устройств во время применения, прежде чем закреплять их на теле пациента.

Грегори А. Чинн, дипломированный врач, доктор философии, ассистент кафедры анестезиологии в больнице UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, г. Сан-Франциско, штат Калифорния.

Стефан Г. Саймон, дипломированный врач, профессор анестезиологии в больнице UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, г. Сан-Франциско, штат Калифорния.

Эндрю Т. Грей, дипломированный врач, профессор анестезиологии в больнице UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, г. Сан-Франциско, штат Калифорния.

Джулин Ф. Танг, дипломированный врач, профессор анестезиологии в больнице UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, г. Сан-Франциско, штат Калифорния.

Джон К. Маркли, дипломированный врач, ассистент кафедры анестезиологии в больнице UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, г. Сан-Франциско, штат Калифорния.

Грегори Чинн, дипломированный врач, доктор философии, Стефан Саймон, дипломированный врач, Джулин Танг, дипломированный врач, и Джон Маркли, дипломированный врач, заявили об отсутствии конфликта интересов. Эндрю Грей, дипломированный врач, получил материально-техническую поддержку от компании Rivanna Medical (г. Шарлотсвилл, штат Вирджиния).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
2. Caruso L, Lampotang S, Gravenstein N. Patient safety and quantitative neuromuscular transmission monitoring in 2022. APSF Newsletter. 2022;37:66. https://www.apsf.org/article/patient-safety-and-quantitative-neuromuscular-transmission-monitoring-in-2022/ Accessed November 30, 2023.
3. Dubois V, Fostier G, Dutrieux M, et al. Philips Intellivue NMT module: precision and performance improvements to meet the clinical requirements of neuromuscular block management. J Clin Monit Comput. 2020;34:111–116. PMID: 30806937.
4. Bruner John M R. Common abuses and failures of electrical equipment. Anesth Analg. 1972;51: 810–826. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/citation/1972/09000/common_abuses_and_failures_of_electrical_equipment.39.aspx.
5. Cooper JB, DeCesare R, D’Ambra MN. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990;73:168–172. PMID: 2360724.
6. Gray AT. Excessive voltage output? Anesth Analg. 2001;93:515–516. doi: 10.1213/00000539-200108000-00055
7. Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can generate excessive voltage output with poor ground connection. Anesth Analg. 2000;91:1306. doi: 10.1213/00000539-200011000-00049
8. Health and Human Services. URGENT – Medical Device Recall Philips IntelliVue Neuromuscular Transmission Patient Cable 989803174581. https://www.hsa.gov.sg/docs/default-source/announcements/field-safety-notices/hsa-6004101-026-17-09_45-fsn_redacted.pdf. Accessed December 15, 2023.
9. Kouwenhoven WB. Electrical accidents. T Am Inst Elec Eng. 1937;56:1077–1079. doi: 10.1109/T-AIEE.1937.5057695
10. Arnoldo BD, Purdue GF. The diagnosis and management of electrical injuries. Hand Clin. 2009;25:469–479. PMID: 19801121

Ответ компании Philips на запрос Информационного бюллетеня APSF: проблема с кабелями для мониторинга нервно-мышечной блокады

Компания Philips получила сообщение о происшествии с пациентом, связанном с кабелями PhilipsIntelliVue Neuromuscular Transmission (NMT) Patient Cables 989803174581. В настоящее время мы продолжаем анализировать это сообщение в соответствии с системой управления качеством Philips и требованиями нормативных документов.

Что касается отчета о происшествии, мы считаем, что в него следует включить информацию из первичной документации, в т. ч. инструкцию по использованию кабеля IntelliVue NMT. Это согласуется с рекомендациями, которые авторы статьи приводят в разделе «Обсуждение».

Например, в инструкции по использованию устройства в ряде мест указывается на потенциальную опасность поражения электрическим током и получения ожогов в случае использования поврежденного кабеля. В инструкции также указано, что перед каждым использованием необходимо проводить визуальный осмотр и воздерживаться от использования кабеля, если он имеет какие-либо признаки повреждения или если срок его годности истек (рис. 2).

Рисунок 2. Инструкция по эксплуатации устройства. От компании Philips получено разрешение на повторное использование информации об инструкции по эксплуатации устройства.

Кроме того, в связи с потенциальной опасностью поражения электрическим током в 2017 году компания Philips выпустила добровольное уведомление о проблеме безопасности кабелей NMT, произведенных в период с 2012 по 2017 годы, а также усилила электроизоляцию данного компонента. Тогда же в инструкцию была добавлена информация, приведенная на рис. 3.

Рисунок 3. Инструкция по эксплуатации устройства при поврежденных кабелях. От компании Philips получено разрешение на повторное использование информации об инструкции по эксплуатации устройства.

Кроме того, в главе «Уход и очищение» инструкции содержится общее указание: «После очищения и дезинфекции тщательно проверьте оборудование. Не используйте его при обнаружении признаков повреждения».

Также стоит отметить, что Philips рекомендует использовать адаптер Philips NMT Hand Adapter (989803199211) для повышения точности измерений и облегчения применения датчика NMT (рис. 4). Адаптер для руки обеспечивает надежную фиксацию датчика ускорения на кабеле пациента без необходимости фиксировать его с помощью лейкопластыря.

Рисунок 4. Ручной адаптер Philips NMT Hand Adapter (989803199211).

Сообщите нам, если вам нужна дополнительная информация или поддержка, и мы обязательно примем меры.

Лоренцо Квинцио (Lorenzo Quinzio), дипломированный врач
Руководитель отдела маркетинга продукции,
Решения для измерения,
Мониторинг пациентов в больницах
Royal Philips

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов, за исключением того, что он является сотрудником компании Philips.

Предоставляемая информация предназначена для использования исключительно в образовательных целях, связанных с безопасностью, и не заменяет медицинскую или юридическую консультацию. Индивидуальные или групповые ответы предоставлены лишь в качестве комментариев для целей обучения или обсуждения и не являются рекомендациями или заключениями APSF. APSF не планирует предоставление консультаций по конкретным медицинским или юридическим вопросам и не будет поддерживать какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на размещенные запросы. Ни при каких обстоятельствах APSF не несет прямой или косвенной ответственности за какой-либо ущерб или убытки, связанные или предположительно связанные с использованием такой информации.