В марте этого года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило налоксона гидрохлорид в форме назального спрея в качестве безрецептурного препарата. Этот шаг соответствовал давним рекомендациям Американского общества анестезиологов (ASA) и показаниям, предоставленным в нескольких комитетах членом ASA— Bonnie Milas, MD.¹ Решение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) по утверждению налоксона в качестве безрецептурного препарата представляет собой нетрадиционный подход к контролю над использованием опиоидов, передозировкой или злоупотреблением ими, так называемый подход по «снижению вреда».

В то время как подход по «снижению распространенности» фокусируется на воздержании от поведения, создающего риск, подход, основанный на снижении вреда, направлен на смягчение вредных последствий такого поведения.^2,3 Снижение вреда, хотя и не без сопротивления со стороны тех, кто считает такое поведение неприемлемым с моральной точки зрения, представляет собой прагматичный подход к смягчению ущерба, когда поведение трудно изменить.² В то время как методы снижения вреда, связанные с употреблением психоактивных веществ, считаются противоречивыми, медицинские работники обычно прибегают к другим формам снижения вреда, которые являются менее противоречивыми.³ Типичным примером такого подхода к снижению вреда является назначение препаратов, снижающих уровень холестерина, а также гипогликемических препаратов пациентам, у которых диета и режим физической активности не являются оптимальными..

Когда мы рассматриваем стратегии успешного устранения ошибок, связанных с человеческим фактором в анестезиологии, мы можем провести параллели с некоторыми ключевыми элементами подхода по снижению вреда (таблица 1).⁴

Таблица 1. Аналогия подхода по снижению вреда при использованием психоактивных веществ и обеспечении безопасности пациентов при проведении анестезии.

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПРЕДПОЛАГАЕТ ПОВЕДЕНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ПРИЧИНЕНИЮ ВРЕДА

Условия работы, связанные с анестезией, являются сложными, ограниченными по времени и стрессовыми. Специалисты по анестезии должны согласовывать взаимодействие между пациентом, оборудованием, лекарственными препаратами, задачами, организацией и хирургической командой. В то же время они должны сохранять бдительность, уметь выполнять несколько задач одновременно (или, точнее сказать, уметь быстро переключаться между различными задачами) и предпринимать действия, имеющие жизненно важные последствия.^5–7 Успешное управление этими многочисленными факторами и тем, как они влияют друг на друга, вероятно, достигается таким же образом, как и у пилотов, когда приобретают навыки управления параллельными задачами, одновременно интегрируя незапланированные и перенося имеющиеся задачи. Такое управление требует серьезной практики.⁸ У опытных пилотов эта стратегия становится в значительной степени автоматической и не требует значительных умственных усилий.⁸ Аналогичным образом, в исследованиях с участием специалистов-анестезиологов новички отмечали более высокую степень субъективной рабочей нагрузки, чем эксперты при эквивалентных нагрузках.⁹ Несмотря на то, что за последние годы были достигнуты большие успехи в повышении безопасности пациентов, получающих анестезию, сама природа анестезиологии и процедуры, для которых пациентам требуется анестезия, всегда будут сопряжены с неотъемлемым риском, полное устранение которого никогда не будет возможным. Вред, который может возникнуть в результате проведения анестезии, имеет широкий спектр. Хотя самые серьезные степени вреда встречаются редко, для многих специалистов-анестезиологов в течение своей карьеры они почти неизбежны. Также важно понимать, что вред, причиняемый пациентам из-за ошибки, также распространяется и может иметь долгосрочные последствия и для анестезиолога.¹⁰

ДОПУЩЕНИЕ ОШИБОК НЕЙТРАЛЬНО С МОРАЛЬНОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Концепция человеческого несовершенства признавалась еще с библейских времен.¹¹ По мнению Shappell и Wiegmann, неразумно ожидать от людей безошибочной работы, поскольку они по самой своей природе могут допускать ошибки.¹² По оценке Perrow, на долю ошибок, связанных с человеческим фактором, приходилось 60–80 % несчастных случаев, и эта оценка аналогична работе, проделанной Cooper при анализе инцидентов, связанных с анестезией.^13,14 В целом мы совершаем от 5 до 20 ошибок в час в зависимости от типа работы (физическая или умственная) и обстоятельств, в которых она выполняется (рутинная или срочная).¹⁵ Большинству этих ошибок не позволяют причинить вред системы, в которых мы работаем, системы, в которых есть тот самый человек, совершивший ошибку. Барьеры, способы восстановления и дублирование (резервирование), которые не дают этим ошибкам причинить вред, отражают гибкость и устойчивость системы. Однако, когда определенные обстоятельства, связанные с анестезией, такие как усталость, отвлечение внимания или неправильная интерпретация клинических данных или предупреждающих сигналов, сочетаются с определенными факторами пациента, такими как запущенная стадия сопутствующего заболевания и снижение физиологического резерва, адаптивная способность системы оказывается исчерпанной, и это может привести к нанесению вреда.

Медицинские ошибки часто рассматриваются как аморальное поведение, при этом основное внимание уделяется тому, чтобы обвинить человека в недостаточной внимательности или в поведении, несовместимом с информацией, которая очевидна только для тех, кто рассматривает ситуацию задним числом.^16,17 Медицинские работники всех уровней, от самых неопытных младших членов команды до самых старших, склонны совершать ошибки.¹⁸ На протяжении десятилетий мы знали, что «подход, основанный на обвинении», не влияет на частоту ошибок, а скорее заставляет скрывать их и затрудняет устранение основных причин.¹⁹ Несмотря на это понимание, обвинение за совершение ошибки остается превалирующим.^20,21 Важно учитывать, что поведение может быть причиной несчастных случаев, даже если само поведение не объясняется нарушением правил или намерением причинить вред.²² Использование карательных терминов для описания такого поведения является симптомом карательной культуры безопасности. ²⁰ Создание «культуры справедливости» имеет важное значение для общего развития устойчивой культуры безопасности в анестезиологическом отделении.²³ Культура справедливости — это не система, свободная от ответственности, а, скорее, система, в которой ответственность надлежащим образом сбалансирована между человеком и системой, в которой он действует.²⁴ Можно привлечь людей к ответственности, не обвиняя их; аналогичная модель была предложена в отношении употребления психоактивных веществ. ^25,26

НУЖНО ПОНЯТЬ, ЧТО ТОЛЬКО НАЦЕЛЕННОСТЬ НА ПОВЕДЕНИЕ, ПРЕПЯТСТВУЮЩЕЕ НАНЕСЕНИЮ ВРЕДА, НЕ ДАЕТ РЕЗУЛЬТАТА

Попытки устранить склонность к ошибкам по-прежнему терпят неудачу, и эксперты по человеческому фактору больше не считают данный подход жизнеспособной тактикой.²⁷ Проектирование устойчивости и концепция Safety-II подтверждают это, поскольку процессы, лежащие в основе человеческих ошибок, такие же, как и те, которые приводят к приемлемым результатам, а разница заключается в ежедневных корректировках производительности.^28,29 Подход Safety-II представляет собой фундаментальное изменение в подходе к оценке безопасности, переход от изучения того, что идет не так (традиционный подход / концепция Safety-I), к рассмотрению того, что необходимо предпринять для достижения приемлемых исходов.²⁹ Ключом к пониманию того, как возникают неблагоприятные исходы, является глубокое понимание вариабельности действий человека, что необходимо для удовлетворительного результата. ²⁹ Таким образом, Safety-II представляет собой упреждающий подход к управлению безопасностью, в отличие от подхода Safety-I, реактивного по своей природе. Одним из основных компонентов Safety-II является внимание к системе, которая формирует вариабельность действий человека. Известно, что усилия по снижению вреда, направленные на изменение системы, более долговечны и эффективны, чем те, которые направлены на изменение поведения отдельных лиц.³⁰

ИНТЕГРАЦИЯ МЕТОДОВ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В ПРОГРАММЫ БЕЗОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Подводя итог, можно сказать, что снижение вреда от употребления психоактивных веществ и человеческих ошибок — это трудные и не поддающиеся решению проблемы.³¹ Это означает не то, что надежда потеряна, это скорее то, что нужно подходить к решению этих проблем с помощью стратегий, отличных от тех, которые использовались в прошлом (таблица 2). Поведение, связанное с проведением анестезии, может причинить вред не только пациентам, но и нам самим. Ошибки встречаются повсеместно, и их допускают анестезиологи с любым опытом. Когда человеческое поведение несовершенно, а это неизбежно, следует воздержаться от обвинений, поскольку это не предотвратит повторение ситуации; к совершению ошибок следует относиться как к нейтральному с точки зрения морали. Подход на основе культуры справедливости, заключающийся в балансировании ответственности между человеком и системой, обеспечивает основу для анализа случаев причинения вреда, а также для разработки более надежных систем. Поскольку те же действия, которые приводят к успешным результатам, могут также привести к вреду, следует сосредоточить большую часть усилий на разработке систем, которые предотвращают вред, а не человеческие ошибки. И наконец, мы должны обучать специалистов по анестезии технике безопасности, как и в любой другой области науки, и сотрудничать со специалистами по безопасности, чтобы лучше понимать наши сложные системы.³²

Таблица 2. Пример снижения вреда в периоперационном периоде: неправильная блокада нерва.

 

Jonathan B. Cohen MD, MS, ассоциированный сотрудник отдела анестезиологии в Moffitt Cancer Center, Tampa, Florida, USA

---

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов.

---

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. American Society of Anesthesiologists. FDA approves OTC naloxone consistent with longstanding ASA recommendations. March 29, 2023. https://www.asahq.org/advocacy-and-asapac/fda-and-washington-alerts/washington-alerts/2023/03/fda-approves-otc-naloxone-consistent-with-longstanding-asa-recommendations Accessed July 22, 2023.
2. MacCoun RJ. Moral outrage and opposition to harm reduction. Criminal Law and Philosophy. 2013;7:83–98. https://doi.org/10.1007/s11572-012-9154-0 Accessed July 22, 2023.
3. Stoljar N. Disgust or dignity? The moral basis of harm reduction. Health Care Anal. 2020;28:343–351. PMID: 33098488
4. Marlatt GA, Larimer ME, Witkiewitz K. (Eds.). Harm reduction: pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. Guilford Press; 2011.
5. Carayon P, Wooldridge A, Hoonakker P, et al. SEIPS 3.0: Human-centered design of the patient journey for patient safety. Applied Ergon. 2020;84:103033. PMID: 31987516
6. Weinger MB. Chapter 48: Human factors in anesthesiology. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. 2nd ed. CRC Press; 2012:803–823.
7. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A. Crisis management in anesthesiology. 2nd ed. Elsevier Health Sciences; 2014.
8. Loukopoulos LD, Dismukes RK, Barshi I. The multitasking myth: handling complexity in real-world operations. Ashgate Publishing; 2009.
9. Weinger MB, Herndon OW, Paulus MP, et al. An objective methodology for task analysis and workload assessment in anesthesia providers. Anesthesiology. 1994;80(1):77–92. PMID: 8291734
10. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, Durieux ME. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg. 2012;114:596-603. PMID: 21737706
11. Yanklowitz, S. Pirkei Avot: A social justice commentary. CCAR Press; 2018.
12. Shappell SA, Wiegmann DA. A human error approach to accident investigation: the taxonomy of unsafe operations. Int J Aviat Psychol. 1997;7:269–291. https://doi.org/10.1207/s15327108ijap0704_2
13. Perrow C. Normal accidents: living with high risk technologies. Princeton University Press; 1999.
14. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. PMID: 727541
15. Conklin T. Pre-accident investigations: an introduction to organizational safety. Ashgate Publishing; 2012.
16. Woods DD, Dekker S, Cook R, et al. Behind human error. 2nd ed. Ashgate Publishing; 2010.
17. Lusk C, DeForest E, Segarra G, et al. Reconsidering the application of systems thinking in healthcare: the RaDonda Vaught case. Br J Anaesth. 2022;129:e61-e62. PMID: 35753806
18. Dismukes K, Berman BA, Loukopoulos LD. The limits of expertise: rethinking pilot error and the causes of airline accidents. Ashgate Publishing; 2007.
19. Leape LL. Testimony before the Subcommittee on Health of the Committee of Veterans’ Affairs House of Representatives One Hundred Fifth Congress First Session, United States, October 12, 1997.
20. Fairbanks RJ, Kellogg KM. Mean talk: why punitive language in patient safety event reporting indicates a suboptimal safety culture. Ann Emerg Med. 2021;77:459–461. PMID: 33642129
21. Anesthesia Patient Safety Foundation. Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. May 25, 2022. https://www.apsf.org/news-updates/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/ Accessed July 22, 2023.
22. Holden RJ. People or systems? To blame is human. The fix is to engineer. Prof Saf. 2009;54:34–41. PMID: 21694753
23. American Society of Anesthesiologists. Statement on Safety Culture. October 26, 2022. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-safety-culture Accessed July 22, 2023.
24. Marx D. Patient safety and the Just Culture. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019;46:239–245. PMID: 31056126
25. Timms M. Blame Culture is toxic. here’s how to stop it. Harvard Business Review. February 09, 2022. https://hbr.org/2022/02/blame-culture-is-toxic-heres-how-to-stop-it Accessed July 22, 2023.
26. Pickard H. Responsibility without blame for addiction. Neuroethics. 2017;10:169–180. PMID: 28725286
27. Amalberti R, Hourlier S. Chapter 24: Human error reduction strategies in health care. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. 2nd ed. CRC Press; 2012:385-399.
28. Read GJM, Shorrock S, Walker GH, Salmon PM. State of science: evolving perspectives on ‘human error’. Ergonomics. 2021;64:1091–1114. PMID: 34243698
29. Hollnagel E, Wears R, Braithwaite J. From safety I to safety -II: a white paper. 2015. https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf Accessed July 22, 2023.
30. Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Qual Saf. 2017;26:381–387. PMID: 27940638
31. Lee JC. The opioid crisis is a wicked problem. Am J Addict. 2018;27:51. PMID: 29283484
32. Wears R, Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middle-managing of American medicine. Oxford University Press; 2019.
33. Cohen JB, Patel SY. The successful anesthesia patient safety officer. Anesth Analg. 2021;133:816–820. PMID: 34280174
34. Lambert BL, Centomani NM, Smith KM, et al. The “Seven Pillars” response to patient safety incidents: effects on medical liability processes and outcomes. Health Serv Res. 2016;51:2491–2515. PMID: 27558861
35. Vinson AE, Randel G. Peer support in anesthesia: turning war stories into wellness. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:382–387. PMID: 29543613
36. Reason J. Safety paradoxes and safety culture. Injury Control and Safety Promotion. 2000;7:3–14. https://doi.org/10.1076/1566-0974(200003)7:1;1-V;FT003
37. Marx D. Patient Safety and the “Just Culture.” 2007. https://www.unmc.edu/patient-safety/_documents/patient-safety-and-the-just-culture.pdf Accessed July 22, 2023.
38. Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, et al. Wrong-site nerve blocks: a systematic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth. 2018;46:101–111. PMID: 29505959