Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

В ногу со временем: Обновленные данные 2023 года по периоперационному контролю сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств

Дрю Диск (Drew Disque), дипломированный врач; Эшли П. Оливер (Ashley P. Oliver), дипломированный врач, магистр гуманитарных наук; Жак П. Ниланкавил (Jacques P. Neelankavil), дипломированный врач

Технология сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств (СИЭУ) продолжает развиваться, а глобальная популяция людей с СИЭУ расширяется. Представляем обновленную информацию о периоперационном ведении СИЭУ, появившуюся с момента нашей последней публикации в 2020 году.

БЕЗЭЛЕКТРОДНЫЕ СИЭУ

В нашей предыдущей статье 2020 года мы представили безэлектродный однокамерный желудочковый кардиостимулятор Medtronic Micra™.1 Данное устройство вводится через бедренную вену и имплантируется в эндокард правого желудочка. Интерес к безэлектродным устройствам вызван проблемами с сосудистым доступом у некоторых пациентов, например у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, которым ранее неоднократно вводился гемодиализный катетер, а также у пациентов с врожденными пороками сердца и аномальной анатомией сосудов. Кроме того, трансвенозные СИЭУ восприимчивы к инфекциям и повреждениям электродов. В 2023 году компания Medtronic получила одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) на новейшие кардиостимуляторы Micra, представленные двумя моделями: Micra AV2 и Micra VR2. Как и оригинальный Micra, Micra VR2 предназначен исключительно для желудочкового детектирования и стимулирования для пациентов с атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) или фибрилляцией предсердий. Micra AV2 предназначен для пациентов с АВ-блокадой, но, в отличие от VR2, данная модель может обеспечивать предсердное детектирование и синхронную желудочковую стимуляцию. В Micra AV2 используется акселерометр для детектирования предсердий, эта модель может проводить кардиостимуляцию в режиме VDD (табл. 1). Ключевым моментом для анестезиологов является то, что кардиостимуляторы Medtronic Micra не реагируют на применение магнита. Если пациенту требуется асинхронная (VOO) стимуляция из-за риска электромагнитных помех, кардиостимулятор должен быть перепрограммирован с помощью программирующего устройства.

Таблица 1. Код режимов кардиостимуляции Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по кардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG).2 Позиция обозначает расположение букв в коде кардиостимулятора (например, DDD, DOO и т. д.).

Таблица 1: Код режимов кардиостимуляции Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по кардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG).<sup>2</sup> Позиция обозначает расположение букв в коде кардиостимулятора (например, DDD, DOO и т. д.).

Кардиостимулятор Abbott AVEIR™ VR, также являющийся безэлектродным устройством, был одобрен FDA в 2022 году. AVEIR VR обладает теми же возможностями, что и Micra, кроме последовательной АВ-стимуляции (VDD), в отличие от модели Micra AV. Система AVEIR DR, которая недавно была одобрена FDA, может выполнять двухкамерную стимуляцию. Одним из преимуществ устройств AVEIR является то, что они реагируют на магнит. Если поместить магнит прямо над сердцем, он изменит режим кардиостимуляции на VOO со скоростью 100 ударов в минуту в течение пяти ударов. Если батарея разряжена, магнитная частота снизится до менее 100 в зависимости от оставшегося заряда батареи. Поскольку может быть запрограммировано отключение реакции на магнит, анестезиологи должны подтвердить наличие этой функции до начала процедуры, приложив магнит и наблюдая за исходной магнитной частотой на уровне 100 в течение пяти ударов.

УСТРОЙСТВА, СОВМЕСТИМЫЕ С МРТ

Технология СИЭУ постоянно развивается, и на данный момент есть устройства, совместимые с МРТ. Это означает, что устройство может безопасно использоваться в среде МРТ при определенных условиях. СИЭУ, которые не соответствуют критериям совместимости с МРТ, обозначаются как несовместимые с МРТ (англ. MR nonconditional). Существует вероятность появления осложнений и даже смертности пациентов в условиях МРТ в связи с осложнениями со стороны СИЭУ, включая смещение датчика, нагрев тканей, электромагнитные помехи и перезагрузку устройства. В указаниях Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) от 2020 года содержится рекомендация проверять совместимые с МРТ устройства перед МРТ и программировать их на соответствующий режим.3 Устройство следует перевести в режим асинхронной стимуляции для зависимых от кардиостимулятора пациентов с приостановкой терапии тахикардии. После МРТ следует провести проверку СИЭУ. Рекомендации по использованию несовместимых с МРТ СИЭУ аналогичны рекомендациям по асинхронной стимуляции для зависимых от кардиостимулятора пациентов с приостановкой терапии тахикардии. В руководстве Общества сердечного ритма (Heart Rhythm Society, HRS) 2017 года также содержится рекомендация программировать несовместимые с МРТ СИЭУ на режим без стимуляции (например, ODO) или режим ингибирования (например, DDI) для пациентов, не зависящих от кардиостимулятора.4 HRS также утверждает, что в случае использования несовместимых с МРТ СИЭУ целесообразно проводить МРТ, если нет поврежденных, эпикардиальных или оставленных нефункционирующих электродов и МРТ является лучшим тестом для решения диагностической задачи. Периоперационные рекомендации по уходу за СИЭУ в условиях МРТ также включают мониторинг ЭКГ и пульсоксиметрию, наличие персонала, способного проводить специализированные реанимационные мероприятия, внешний дефибриллятор, немедленно доступный вне зоны 4, и наличие персонала, способного программировать СИЭУ в соответствии с протоколом учреждения.5

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Анестезиологи могут столкнуться с СИЭУ, предназначенными для физиологической кардиостимуляции (ФКС). ФКС — это любая форма кардиостимуляции, которая восстанавливает или сохраняет синхронность работы желудочков. ФКС подразделяется на стимуляцию проводящей системы, куда относится стимуляция пучка Гиса, стимуляция левой ножки пучка Гиса и сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). СРТ достигается путем бивентрикулярной (BiV) стимуляции с использованием ветви коронарного синуса или эпикардиального электрода левого желудочка. Цель СРТ — уменьшить риск сердечной недостаточности, который может наблюдаться у пациентов, нуждающихся в значительном объеме желудочковой стимуляции. У таких пациентов может развиться кардиомиопатия, вызванная навязанным ритмом. Пациентов со стимуляцией пучка Гиса или левой ножки пучка Гиса в периоперационном периоде следует вести так же, как и пациентов с традиционными двухкамерными кардиостимуляторами.

ОБНОВЛЕННЫЕ ДАННЫЕ В ЛИТЕРАТУРЕ

Постоянное обучение управлению СИЭУ имеет первостепенное значение

После обновления в 2022 году оригинальной статьи в 2020 году в журнале Anaesthesia были опубликованы дополнительные рекомендации Британского общества сердечного ритма (British Heart Rhythm Society, BHRS).1,6,7 Кроме того, Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA) совместно с Обществом сердечного ритма (Heart Rhythm Society, HRS), Латиноамериканским обществом сердечного ритма (Latin American Heart Rhythm Society, LAHRS) и Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма (Asian Pacific Heart Rhythm Society, APHRS) опубликовала всеобъемлющее консенсусное заявление, касающееся профилактики и лечения процедурных электромагнитных помех (ЭМП) у пациентов с СИЭУ (табл. 2).8 К сильным сторонам этих статей относится обсуждение общего контекста проведения процедур, которые ранее широко не обсуждались (это, в частности, хирургия глаза, электросудорожная терапия и стоматологические процедуры), а также обсуждение управления СИЭУ в таких менее распространенных клинических контекстах, как МРТ-сканирование и терапевтическое облучение при злокачественных опухолях (табл. 3).

Таблица 2. Общие рекомендации по управлению СИЭУ в периоперационном периоде.

Таблица 2: Общие рекомендации по управлению СИЭУ в периоперационном периоде.

Таблица 3. Клинические рекомендации по периоперационному управлению СИЭУ в определенных контекстах.

Таблица 3: Клинические рекомендации по периоперационному управлению СИЭУ в определенных контекстах.

В основных рекомендациях этих работ указано, что электромагнитные помехи, чаще всего в виде монополярной электрокаутеризации выше пупка, могут по-прежнему представлять угрозу безопасности пациента, препятствуя проведению кардиостимуляции у пациентов с кардиостимулятором, приводя к неприемлемым разрядам сердечного дефибриллятора или перезагрузке устройства. На момент проведения процедуры анестезиолог должен обладать необходимой информацией (табл. 4) для поддержки пациента с СИЭУ в перипроцедурном периоде. Анестезиологическая бригада должна понимать, как СИЭУ реагирует на применение магнита.

Таблица 4. Основная информация, с которой периоперационную бригаду должна ознакомить команда специалистов по СИЭУ или электрофизиологии.

Таблица 4: Основная информация, с которой периоперационную бригаду должна ознакомить команда специалистов по СИЭУ или электрофизиологии.

Хотя в некоторых академических центрах есть специальная периоперационная команда по СИЭУ,5 управление кардиологическими устройствами входит в сферу компетенции поставщиков медицинских услуг в периоперационном периоде.9 К счастью, существуют руководства и консенсусные заявления, которые помогают осуществлять периоперационное управление данными устройствами. Приложения для смартфонов, такие как Pacemaker-ID и Device Detector, могут помочь врачам правильно определить СИЭУ на рентгенограмме грудной клетки. Технологии постоянно развиваются, поэтому необходимо постоянно повышать квалификацию в области управления устройствами данного типа.

 

Эндрю Диск, дипломированный врач, ассистент кафедры анестезиологии и периоперационной медицины Школы медицины им. Дэвида Геффена (David Geffen School of Medicine) Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California in Los Angeles, UCLA).

Эшли П. Оливер, дипломированный врач, магистр гуманитарных наук, ассистент кафедры анестезиологии и периоперационной медицины Школы медицины им. Дэвида Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

Жак П. Ниланкавил, дипломированный врач, профессор кафедры анестезиологии и периоперационной медицины Школы медицины им. Дэвида Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Change of pace: an update on the perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). APSF Newsletter. 2020:35;92–93. https://www.apsf.org/article/change-of-pace-an-update-on-the-perioperative-management-of-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds/ Accessed December 5, 2023.
  2. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:260–264. PMID: 11916002.
  3. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter–defibrillators 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252. PMID: 21245737.
  4. Indik J, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;e97-e153. PMID: 28502708
  5. Streckenbach S, Lai Y, Bas H,, et al. Starting an anesthesia-based perioperative device management service: a practical guide to training anesthesiologists. J Cardiothor Vasc An. 2021;35:1006–1017. PMID: 33341343.
  6. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) during perioperative care. APSF Newsletter. 2013:28;29–35 https://www.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/ Accessed December 5, 2023.
  7. Thomas H, Plummer C, Wright IJ, et al. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia. 2022;77:808–817. PMID: 35429334
  8. Stühlinger, M, Burri H, Vernooy K, et al. EHRA consensus on prevention and management of interference due to medical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: For the European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2022;24:1512–1537. PMID: 36228183
  9. Song P, Rooke GA. Fundamental electrophysiology principles related to perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices. J Cardiothor Vasc An. 2023.Oct 6:S1053-0770(23)00800-5. PMID: 37940457