Introdução
O uso de cigarros eletrônicos, conhecidos como “vaping”, aumentou exponencialmente nos últimos anos. Os cigarros eletrônicos começaram a ser comercializados como um auxílio para parar de fumar, mas seu uso entre adolescentes e jovens adultos dobrou de 2017 para 2019. No início de 2019, os casos de lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico ou vaping (EVALI) começaram a surgir em hospitais nos Estados Unidos. Embora outros produtos químicos tenham sido associados ao EVALI, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) sugerem que o acetato de vitamina E, que costuma ser adicionado a líquidos de cannabis ilícitos para cigarros eletrônicos, é a causa mais provável de EVALI1 . Em 10 de dezembro de 2019, um total de 2.409 casos foram relatados aos CDCs.1
O caso
Recentemente, em nossa instituição, um homem de 30 anos apresentou-se à emergência com falta de ar, suores diurnos, calafrios e falta de ar progressiva. Ele relatou usar “cigarro eletrônico (vaping) o dia todo” e admitiu usar tanto tetra-hidrocanabinol (THC) quanto nicotina nos últimos 5 anos. Depois de uma bateria de exames com resultados negativos, presumiu-se tratar-se de EVALI grave, o que exigiu internação na UTI com necessidade alta de FiO2 e PEEP. O paciente começou a receber 40 mg de metilprednisolona intravenosa duas vezes por dia. Durante permanência na UTI, ele desenvolveu pneumotórax agudo de tensão esquerda enquanto estava em ventilação não invasiva, exigindo colocação de tubo torácico e intubação endotraqueal. Na tomografia computadorizada de tórax, verificou-se que o paciente apresentava bolhas apicais bilaterais. Após o desmame do ventilador, os cirurgiões torácicos agendaram pleurodese e ressecção de uma grande bolha devido ao pneumotórax esquerdo persistente, apesar da terapia contínua com tubo torácico.
Na sala cirúrgica, o paciente foi adequadamente pré-oxigenado, mas rapidamente dessaturado para uma SpO2 de 51% após a indução da anestesia, recuperando-se para SpO2 >90% com ventilação manual. Esperava-se que a oxigenação e a ventilação fossem difíceis durante a ventilação monopulmonar.
Os distúrbios fisiológicos incluíram PaCO2 de 78 mmHg com um ETCO2 de 47 mmHg, indicando espaço morto significativo, e PaO2 de 69 mmHg em uma FiO2 de 1,0 , indicando um gradiente A-a significativo. A PEEP era de 8 cm H20 e a pressão de platô era de 32 mmHg. O procedimento foi bem-sucedido e o paciente retornou à UTI. Vários dias depois, quando o paciente não necessitava mais de ventilação com pressão positiva, ele desenvolveu outro pneumotórax por tensão no pulmão contralateral. Novamente foi submetido a pleurodese e ressecção das bolhas.
Discussão
Até onde sabemos, nenhum relato de caso descreve o manejo intraoperatório de pacientes com EVALI, tendo sido observado anteriormente apenas um outro pneumotórax associado a EVALI2,3. A ventilação intraoperatória desses pacientes pode ser desafiadora, e altos níveis de FiO2 e PEEP podem ser necessários para manter as trocas gasosas adequadas. Se houver dificuldade significativa, a oxigenação extracorpórea por membrana venosa pode ser necessária em centros com capacidade para isso.
Tabela 1: Critérios de Diagnóstico Sugeridos para EVALI3,4
Uso de cigarros eletrônicos |
Infiltrado pulmonar na radiografia torácica ou opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada (TC) |
Contagem elevada de leucócitos e marcadores inflamatórios (proteína c-reativa, taxa de sedimentação de eritrócitos) |
Ausência de infecção pulmonar: resultado negativo para vírus respiratórios, incluindo influenza, HIV negativo ou infecções relacionadas ao HIV, sangue negativo, escarro e/ou culturas de lavado broncoalveolar (LBA) |
Macrófagos espumosos contendo acetato de vitamina E na patologia do pulmão/LBA4 |
Nenhuma evidência de causas médicas alternativas (ex.: insuficiência cardíaca, doença reumatológica, câncer) |
Quase sempre, pacientes com EVALI apresentam sintomas constitucionais, respiratórios e gastrointestinais. Sintomas comuns de apresentação e achados são detalhados na Tabela 1. A gravidade pode variar de leve, não exigindo hospitalização (5 a 10%), a grave, exigindo internação na UTI (44 a 58%) e, muitas vezes, ventilação não invasiva (32 a 36%) ou intubação com ventilação mecânica (11 a 32%)2-4. O manejo desses pacientes exige muitos cuidados de apoio, com ventilação protetora pulmonar com volumes correntes baixos e alta PEEP empregados de maneira semelhante à usada na síndrome do desconforto respiratório agudo. Corticosteroides empíricos podem ser benéficos e têm sido amplamente administrados em relatos publicados4. Até agora, os CDCs documentaram 52 mortes nos Estados Unidos1. Embora ainda haja muito a ser elucidado em relação à EVALI, o uso de cigarros eletrônicos é cada vez mais prevalente. É provável que vejamos mais casos em nossos hospitais e salas cirúrgicas no futuro.
Dr. Dodick é anestesiologista no Departamento de Anestesiologia, Medicina Intensiva e Medicina da Dor na NorthShore University HealthSystem, em Evanston, Illinois, e instrutor clínico no Departamento de Anestesia e Medicina Intensiva na University of Chicago, Pritzker School of Medicine, em Chicago, Illinois.
Dr. Dodick não apresenta conflitos de interesse.
Dr. Greenberg é vice-diretor de Educação no Departamento de Anestesiologia, Medicina Intensiva e Medicina da Dor na NorthShore University HealthSystem, em Evanston, Illinois, e professor clínico no Departamento de Anestesia e Medicina Intensiva na University of Chicago, Pritzker School of Medicine, em Chicago, Illinois.
Dr. Greenberg é editor-chefe do Boletim da APSF.
Referências
- CDC. Outbreak of lung injury associated with the use of e-cigarette, or vaping, products. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html Accessed November 13, 2019.
- Lewis N, McCaffrey K, Sage K, et al. E-cigarette use, or vaping, practices and characteristics among persons with associated lung injury—Utah, April–October 2019. MMWR. 2019;68:953–6.
- Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin—preliminary report. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614.
- Blagev DP, Harris D, Dunn A, et al. Clinical presentation, treatment and short-term outcomes of lung injury associated with e-cigarettes or vaping: a prospective observational cohort study. Lancet. DOI: 10.1056/S0140-6736
(19)32730–8.