Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

NORAにおける臨床医の安全

Candace Chang, MD, MPH; Jens Tan, MD; Patricia Fogarty Mack, MD; Diana Anca, MD

はじめに

NORAの安全性：患者安全は確立された研究分野だが、臨床医の安全にはほとんど注意が向けられていない。Occupational Health Safety Networkによると、非致死的な労働災害の5件に1件は医療・社会援助業界で発生しており、医療従事者における筋骨格系障害は全国発生率の7倍である。1 もっとも頻繁に記録されている傷害の原因は患者の搬送と「スリップ、つまずき、転倒」であった。1

放射線治療室、電気生理学およびカテーテル検査室、内視鏡室、磁気共鳴画像診断室など、非手術室麻酔（NORA）における職業上の危険性は研究されていない。筋骨格系の痛みはインターベンション室で働く医療従事者に多く見られ、医師以外の従業員で最も多い。2 本論文では、NORAにおいて麻酔専門家が直面する主な職業上の危険に焦点を当て、より安全な職場環境を作り出すための提案を提供する。

部屋のセットアップ

NORAの現場の多くは後付けの改装であり、麻酔器、自動薬剤ディスペンサー、その他の機器を快適に設置するには床面積が不十分である。麻酔機材の配置が狭かったり標準的ではなかったりすると、臨床医が患者、気道、注入ポートにアクセスする際の動作がぎこちなくなり、人間工学的ではなくなる可能性がある。透視撮影に必要な周囲照明が暗く、経路照明が不足していると、スクリーンやブームに頭をぶつけてつまずいたり、脳震盪を起こしたりするリスクが高まる。

画像診断法や治療対象の解剖学的部位に応じて、処置の際、処置の担当医や麻酔専門家が頻繁に場所を変更する必要があるかもしれない。麻酔器と薬剤投与システムは、部屋の端から端へ頻繁に移動する必要がある場合があり、麻酔専門家にとって2つの危険が生じる。

まず、麻酔器の重さは100～165キログラムもある。機器を動かす際には、移動を行う人は、適切な身体の仕組みや、車輪を妨げるコードやその他の床の障害物の存在に注意を払う必要がある。物理的なレイアウトが異なると、麻酔器の移動頻度が高くなり、過度の身体的負担がかかる可能性がある。

麻酔器のさまざまな配置によって生じる2番目の危険は、関連するケーブル、ホース、ラインに起因するものである。麻酔器には少なくとも3本のホース（酸素、空気、ガス排気）と電源コードが必要である。追加の接続には、吸引用ホース、亜酸化窒素、コンピュータコード、データケーブルなどがある（図1）。MD Andersonでは、過去10年間に少なくとも2人の麻酔専門家が、そのようなケーブルにつまずいて転倒したと報告している（図2）。市販のケーブル「スリーブ」や特別に設計されたマットなど、転倒の危険を軽減するさまざまなソリューションがある（図3）。ただし、これらには細菌汚染が増加する可能性や、マット自体が処置室の床で滑る可能性など、独自の課題がある。戦略の 1 つは、ケーブルの上に“疲労軽減”マットを置くことであるが、この方法は、誠実なチームメンバーがすべてのケースにおいて最初にマットを置くことに依存している。もうひとつの緩和策は、ガス管を編組することである（図4）。最良の解決策は、移動式オーバーヘッドブームからガスアウトレットと電気のコンセントを備えた処置室を設計し、ガス管を麻酔器の後ろに収納できるようにすることである（図5）。

図1：ガス管、データケーブル、電源コード、麻酔器からの吸引チューブは、つまずきの危険を引き起こす。

図1：ガス管、データケーブル、電源コード、麻酔器からの吸引チューブは、つまずきの危険を引き起こす。

図2：露出したケーブルにつまずいて麻酔科医が顔面を負傷。プロバイダーより使用許可取得済み。

図2：露出したケーブルにつまずいて麻酔科医が顔面を負傷。プロバイダーより使用許可取得済み。

図3：ホースを覆う市販のマット。

図3：ホースを覆う市販のマット

図4：ガスラインの編組により、つまずきの危険が軽減される。

図4：ガスラインの編組により、つまずきの危険が軽減される。

図5：天井に取り付けられた移動式ブームのガスアウトレット

図5：天井に取り付けられた移動式ブームのガスアウトレット

部屋のデザイン

麻酔専門家は、新しい処置室の設計、計画、構築に関与する必要がある。患者ケアのために適切に設計された部屋では、床につまずく危険やガス管や電気コードなどの吊り下がる障害物が少ない。これにより、臨床医が患者ケアに必要な機器に手を伸ばす際の身体的負担が軽減される。

麻酔機材の適切な配置を優先し、ガス管、吸引、コンセント、インターネットポートなどを関連させて配置する必要がある。患者の頭の右側に麻酔器材を適切に配置し（少なくとも導入と覚醒のために）、臨床医が患者に円滑にアクセスできるように、十分なスペースを確保する必要がある。3 NORAに関するASAの声明では、「各場所には、必要な機器と人員を収容し、患者、麻酔器 （存在する場合）、およびモニタリング装置に迅速にアクセスできる十分なスペースが必要である。」と述べている。3 Weill Cornell Medicineの麻酔科は、すべての新しい処置室または手術室の設計において計画される麻酔サービスの最小スペースは12フィートx7フィートであるべきと指定した。麻酔専門家が作業スペース内を安全に移動できるように、この84平方フィートのエリアは、少なくとも麻酔器、薬剤・器具カート、点滴支柱、椅子のために確保される必要がある。4 多くのイメージングの部屋は、大型のイメージング機器と患者の出入りに対応するためだけに設計されており、患者をケアする技師、看護師、高度な医療提供者、および医師のワークフローにはほとんど注意が払われていない。患者のベッドを置くスペースと、移動可能な患者も移動できない患者も容易に移送できるアクセス性を確保する必要がある。

著者の経験に基づくと、可能な限り、患者は麻酔器、ガス管、コードの反対側から部屋に入るべきである。通常のワークフローや緊急時に機器や人が簡単に出入りできるように、部屋には2つのドアが必要である。ドアが1つしかない部屋では、緊急時に救助に到着した職員がすぐに対応できるように、麻酔専門家と患者の頭側がドアに最も近い位置にある必要がある。ガス配管は、麻酔器の近くおよび後ろに、排麻酔ガス処理（WAGD）ラインと共に設置する必要がある。The National Fire Protection Agency（NFPA）は、亜酸化窒素またはハロゲン化麻酔ガスを投与する場所にはすべてWAGDインレットを設置する必要があると述べている。5 NFPAガイドラインには法的拘束力はないが、これはJoint Commissionが参照するコンセンサススタンダードである。6

処置室に加えて、麻酔専門家は処置室の近くに適切な処置前および処置後の回復場所を提唱し、集中治療室へ迅速に搬送するための経路を確保する必要がある。安全性と効率に大きな影響を与える可能性がある患者ケアのこれらの重要な側面について、十分なスペースや考慮がなされていないことがあまりにも多い。

患者の搬送

NORAを行う場所では、作業スペースが狭く、患者の移送を支援する機器が不足しているため、患者の移送が特に困難になることがある。これらのエリアは、麻酔を受けていない患者が自分で移動できるように設計されている可能性があるためである。AirTap（Prevalon AirTap, Sage Stryker, Cary, IL）や HoverMatt（HoverTech International, Allentown, PA）など、自分で移動できない患者の移送を支援するために設計された患者移送システムがいくつかある。これらは患者の安全性を高めるように設計されているが、筋骨格系の負担を減らすことで臨床医の安全性も向上させる。7

目に見えない危険

溶剤、接着剤、塗料、有毒な粉塵、より一般的には排気麻酔ガスなどの化学的危険は、臨床医にとって潜在的な危険である。ただし、危険の中には目に見えないもの（ガス）や臭気があるものもあるため、そのような暴露を特定するのは必ずしも簡単ではない。赤外分光光度計などの技術を使用して、ガス漏れを特定し、定量化できる。排気麻酔ガスへの長期曝露は、抗酸化防御システムや重要な臓器機能に影響を与える可能性がある。8 毎日の機器点検、効果的な掃気および換気システム、気化器の適切な充填、流出した場合の迅速な清掃などの予防策を日常的に行う必要がある。

さらに、手術室とNORA施設の両方で術中透視装置の使用が増加している。麻酔専門家に対する放射線安全トレーニングは限られている場合がある。放射線安全の第一原則は、被ばく線量は人の保護されていない面積に比例し、距離の二乗に反比例して変化するということである。9 多くのNORA処置室は狭いため、麻酔専門家はX線管から十分な距離を置くことができない。部屋のサイズが小さいため、麻酔専門家と放射線源の間に移動式シールドを追加することも困難になる。

処置台に固定されたスカートによるシールド、移動式シールド、または個々の臨床医が着用する保護エプロンは、各人の曝露面積を減らすために不可欠である。目を保護することで白内障の発生率が減少する。10 鉛眼鏡が入手できない場合は、ガラスまたはプラスチックのレンズである程度の曝露を軽減できる。甲状腺シールド付きの鉛エプロンは、頻繁にX線管に背を向ける必要があるため、麻酔専門家にとって不可欠である。10 これらのエプロンと甲状腺シールドは、特定の処置室で働く臨床医が使用するために施設から提供されるべきである。

放射線被ばくの年間限度は、国内および/または国際放射線防護委員会（NRCP、IRCP）によって定められている。放射線量計は、職業被曝のあるすべての臨床医が着用する必要がある。妊娠している人や年間推奨被ばく量の10%を超える人は、毎月線量計の評価を受ける必要がある。11 医療機関は線量計を配布し、結果を監視するだけでなく、すべての鉛シールドの完全性を毎年評価する必要がある。11 麻酔科の規模が大きく、対象となる部位が複数の場所をカバーしていると、定期的な線量計の評価は困難な場合がある。9

幸いなことに、複数の研究により、麻酔従事者の放射線被ばくは一般に設定された限度を大幅に下回っていることが確認されている。9 しかし、X線管が麻酔専門家の近くにある場合、麻酔専門家は投薬や患者のケアのために移動式シールドを越えて移動する必要があるため、被曝は術者の 3 倍になる可能性がある。 12 さらに、新しいNORAの手技では、神経インターベンションや心臓インターベンション室での連続高解像度イメージングなど新しい装置や技術を使用することにより、不用意に高い被ばく線量になる可能性がある。 12

結論

麻酔を必要とする手術室以外の処置の数が増加するにつれて、麻酔専門家は通常の手術室よりも多くの危険にさらされている。多くは怪我を避けるためにその場しのぎの安全対策を講じているが、臨床医の安全性を向上させるには組織的かつ学際的な取り組みの必要がある。これには、部屋の設計への関与、機器や関連するコード・回線を最も邪魔にならないように配置すること、適切な機器と物理的危険の除去または軽減を考慮した安全チェックリストへの遵守が含まれる。各麻酔科指導者は、そのようなリスクを軽減するために、自施設のシステム内でできることがある。

 

Candace Chang, MD, MPHは、ユタ州ソルトレイクシティにあるユタ大学の麻酔科学の准教授である。

Jens Tan, MDは、テキサス州ヒューストンにあるテキサス大学MD Andersonがんセンターの麻酔科学の教授である。

Patricia Fogarty Mack, MDは、ニューヨーク市のWeill Cornell Medicine/New York Presbyterian Hospitalの臨床麻酔学の教授である。

Diana Anca, MDは、ニューヨーク市のWeill Cornell Medicine/New York Presbyterian Hospitalの臨床麻酔学の准教授である。

著者らに開示すべき利益相反はない。

参考文献

  1. Gomaa AE, Tapp LC, Luckhaupt SE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in healthcare facilities – United States, 2012–2014; Centers for Disease Control and Prevention; Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015;64:405–410. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6415a2.htm Accessed August 3, 2023.
  2. Orme NM, Rihal CS, Gulati R, et al. Occupational health hazards of working in the interventional laboratory; a multisite case control study of physicians and allied staff. J Am Coll Cardiol. 2015;65:820–826. PMID: 25720626
  3. Weill Cornell Medicine Department of Anesthesiology Internal Strategic Operating Room and Procedure Suite Development Requirements: 2010–2021.
  4. Statement on Nonoperating Room Anesthetizing Locations. American Society of Anesthesiologists. 2018. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-nonoperating-room-anesthetizing-locations Accessed August 3, 2023.
  5. National Fire Protection Agency 99 Health Care Facilities Code 2021. 2020;99-49 (page 52). https://www.nfpa.org/codes-and-standards/all-codes-and-standards/list-of-codes-and-standards/detail?code=99 Accessed August 4, 2023.
  6. https://www.jointcommission.org/standards/standard-faqs/home-care/life-safety-ls/000001288/ Accessed August 5, 2023.
  7. Wiggermann N, Zhou J, McGann N. Effect of repositioning aids and patient weight on biomechanical stresses when repositioning patients in bed. Hum Factors. 2021 Jun;63:565–577. PMID: 31999485
  8. Hua HX, Deng HB, Huang XL, et al. Effects of occupational exposure to waste anesthetic gases on oxidative stress and DNA damage. Oxid Med Cell Longev. 2021. PMID: 33542785
  9. Wang RR, Kumar AH, Tanaka P, Macario A. Occupational radiation exposure of anesthesia providers: a summary of key learning points and resident-led radiation safety projects. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;21:165–171. PMID: 28190371
  10. Dagal A. Radiation safety for anesthesiologists. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:445–450. PMID: 21577097
  11. López PO, Dauer LT, Loose R , et al. Occupational radiological protection in interventional procedures. Ann ICRP. 2018;47:1–118. PMID: 29532669
  12. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al. Radiation exposure of the anesthesiologist in the neurointerventional suite. Anesthesiology. 2011;114:512–20. PMID: 21285864