Volume 7, No. 3 • October 2024   Issue PDF

小児周術期の投薬エラー

by Ying Eva Lu-Boettcher, MD; Rahul Koka, MD

定義と発生率

投薬エラーとは、「患者に危害をもたらす、またはもたらす可能性のある治療プロセスの失敗」である。1 一般に、周術期の投薬エラーは過小報告されている。麻酔科医が薬剤のオーダーと投与までのプロセスを行っていることを観察した研究はほとんどないため、投薬エラーの割合を正確に定量化することは困難である。成人患者を対象としたある大規模な施設内研究では、自己申告による投薬過誤の発生率は0.004%（280,488人中10人）であったのに対し、直接観察による発生率は5.3%（3,671人中193人）であり、後遺症を伴う重篤な投薬過誤のみが報告されている可能性が示唆されている。2 小児麻酔における自己申告による投薬エラーの推定発生率は、0.01%（2,316,635人中276人）から1.92%（1,925人中37人）である。3-4,7 小児患者は体重のばらつきが大きいため、投与量の計算に大きなばらつきが生じる。このため、小児は成人患者に比べて投薬エラーのリスクが高いだけでなく、投薬エラーによる危害のリスクも高くなる。6

投薬エラーにつながる一般的な原因

麻酔科医は、変化の多い臨床の現場で複数の用量およびクラスの薬剤を投与するという高いストレス下で働いている。このような環境は、麻酔科医が投薬エラーを犯す素地となる。さらに、麻酔科医は日常的に、処方、準備、投与を含む薬剤投与プロセス全体の責任を負っている。このプロセス全体を通じて危険が存在する（図 1）。

図1：周術期における、準備、処方、投与などのさまざまな応段階での主な小児への投薬エラーLobaugh LMYらの許可を得て翻案および修正。Anesth Analg.2017; 125:936–942.7

図1：周術期における、準備、処方、投与などのさまざまな応段階での主な小児への投薬エラーLobaugh LMYらの許可を得て翻案および修正。Anesth Analg.2017; 125:936–942.7

全米的な小児麻酔学の質に関する共同体である「Wake Up Safe」は、鎮静剤と催眠薬/オピオイドがエラーを引き起こす最も一般的な薬剤であることを発見した。

また、投薬エラーの発生率が最も高いのは投与時（N = 179）で、次に処方中（用量に関する誤った知識、N = 67）、次に準備中（N = 30）であることもわかった（図 2、次のページ）。投与中の最も一般的なエラーの種類は誤った用量（N = 84）、次にシリンジの間違い（間違ったシリンジの投与、N = 49）が続く。報告された投薬エラーの57件（21%）には、ボーラス投与ではなく点滴での注入が含まれていた。特筆すべきことは、投薬エラーのほぼすべて（97%）は予防可能であると考えられている。7

図2：小児患者における周術期投薬エラーの対応段階と発生率: 投与、処方、準備。 <br /><br /> Lobaugh LMY et al. の許可を得て改作および修正。Anesthesia & Analgesia（A&A）2017; 125:936–942.7

図2：小児患者における周術期投薬エラーの対応段階と発生率: 投与、処方、準備。

Lobaugh LMY et al. の許可を得て改作および修正。Anesthesia & Analgesia（A&A）2017; 125:936–942.7

投薬時のリスクをどのように制御すればよいだろうか？

薬物投与における重要なステップは、注射器が押されるか、注入が開始された時点で発生する。8 薬物が患者に到達すると、患者の状態に即座に不可逆的な変化が生じる可能性がある。この投与プロセスには、エラーや危害の可能性が内在している。いくつかの技術的およびプロセスベースの介入は、エラーによって引き起こされる可能性のある危害を軽減または無くすのに役立つ（表 1）。

表 1:技術的およびプロセスベースの介入による投薬エラーの減少

表 1:技術的およびプロセスベースの介入による投薬エラーの減少

小児の投薬エラーに焦点を当てる:

小児集団の場合は、エビデンスに基づいた特定の手法を考慮する必要がある（図 3）。

図3：術中の投薬エラーのボウタイ分析POC <br /><br /> = Point-Of-Care（ポイント・オブ・ケア）

図3：術中の投薬エラーのボウタイ分析POC

= Point-Of-Care（ポイント・オブ・ケア）

麻酔薬剤整理システム（Anesthesia Medication Template, AMT）は、麻酔を行う場（麻酔カート）で薬剤をするための正式かつ標準化された方法である。このツールは認知的負担を軽減し、麻酔ワークスペースから正しいシリンジを選択したり、正しい量を投与することを容易にしたりすることが示されている。9 独立した小児科大学病院でのシミュレーションでは、AMTを使用することで、全体的な投薬エラーの発生率は、100回の薬剤投与あたり10.4回から2.4回に減少した。フェーズ2の実施中、AMTの使用により、小児患者に薬剤を投与してしまった月平均エラー率は、麻酔薬1,000件あたり1.24件から0.65件に減少した。患者に投与してしまったエラーのうち、AMTは薬剤の間違い、計算エラー、タイミング エラーの割合を、麻酔薬1,000件あたり0.80件から0.26件に減らすのに役立った。9

もう１つの軽減方法は、プレフィルドシリンジを使用することである。APSFやWake Up Safeなどの複数の患者安全団体は、プレフィルドシリンジを支持している。プレフィルドシリンジはすぐに使用できるとともに、標準化および強化されたラベリングをして提供している。10-12 これを実践することで、アンプルやバイアルの間違いを軽減でき、シリンジ間違いのリスクも軽減できる可能性がある。11 2016年の質的研究では、システム脆弱性（System Vulnerabilities, SV）について人による調剤システムとプレフィルド シリンジ システムを比較した。SVは、「安全性や医療従事者のワークフロー効率性の低下や薬剤費や廃棄物を増加させる可能性のある行為や事象」と定義される。12 プレフィルドシリンジシステムと比較して、人による調剤システムでは判読不能な手書きによるエラーや類似の薬剤パッケージによるエラーなど、より多くのSVが確認された。12 その安全性プロファイルにもかかわらず、一部の製造業者を含む、類似のプレフィルドシリンジに関連する投薬エラーの報告が公開されている。これらの報告書は、American Society for Testing and Materialsという協会が定めた基準を満たし、使用時に視覚的に区別できるプレフィルド医薬品を選択することの重要性を強調している。13-14

3番目の方法は、ポイント・オブ・ケアバーコードスキャンシステムの使用である。15-17 成人の入院患者集団におけるバーコード投薬検証技術の導入の有効性を調査した観察研究では、用量、経路、文書化、投与エラーが41%減少、潜在的な薬物有害事象が51%減少することが示唆された。15 大学の小児病院で実施された2022年の研究では、電子ラベリングシステムは1日あたりの平均投薬不一致率が3.6%減少することを実証した。導入前、1日あたりの平均投薬不一致率は9.7%であったが、導入後は6.1% (X21 = 43.9; P < .0001) に減少し統計学的に有意差があった。16 これらの技術の限界として、ユーザーの使用能力、コンプライアンス、コスト、入手しやすさが含まれる。15-17 技術は非常に便利であるが、投薬エラーを軽減するために意図された方法で使用する必要がある。技術が意図された目的以外で機能する場合、リスクが生じる可能性がある。たとえば、バーコード スキャンは、電子カルテシステム（EMR）とリンクし、提供されたバーコードが適切に登録されている場合にのみ機能する。さらに、ポイント・オブ・ケアのバーコード技術を利用するには、システムの更新、ラベルの変更、薬剤不足の管理について薬局との提携が必要である。

結論

手術室における成人および小児の麻酔従事者に関する直接観察研究では、投薬過誤率は最大5%であると推定されている。2 投薬エラーによる被害は、小児患者では成人の3倍にも及ぶと報告されている。薬物有害事象の発生率は新生児で最も高い。投薬エラーを軽減する戦略として考えられるのは、プレフィルドシリンジの活用、電子カルテシステムでの意思決定サポート、投薬整理支援、バーコード スキャン システムの利用などが考えられる。

 

Ying Eva Lu-Boettcher, MDは、ウィスコンシン州マディソンのウィスコンシン大学医科公衆衛生大学院の麻酔科の助教授である。

Rahul Koka, MDは、メリーランド州ボルチモアのジョンズ・ホプキンス大学医学部の麻酔学および救命救急医学の助教である。

著者らに開示すべき利益相反はない。

参考文献

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