Volume 6, No. 2 • June 2023   Issue PDF

オピオイド誘発性呼吸抑制—睡眠呼吸障害を越えて

Toby N. Weingarten, MD

10年以上前、APSFは「術後の期間にオピオイド誘発性の呼吸抑制によって患者が害を受けるべきではない。」と明確な布告を制定した。1 研究では、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）と術後のオピオイド関連の有害な転帰との間に強い関連性があることが証明されている。これに応えて、医学会は周術期のガイドラインを発行し、OSAの普遍的なスクリーニング、術後期間のOSA治療の継続を求め、周術期ケアチームに対して患者への麻酔薬と術後のモニタリングを適切に変更するよう求めた。2,3 残念ながら、公表されている重篤な術後オピオイド関連呼吸抑制（OIRD）の発生率は比較的一定のままである。4

最近の研究により、どのような患者が最も重篤なOIRDのリスクがあるかについての理解が深まった。これらの結果は、OSAスクリーニングを超えて患者を評価する、より包括的なアプローチが必要であることを示唆しており、患者、手術、麻酔、麻酔からの回復の特性を考慮する必要がある。また、これらの最近の研究により、術後OIRDがいつ起こるか、どのように起こるかについてのより良い見解が得られ、より優れた術後モニタリング戦略を立てることができるようになった。

患者の特徴

重度のOIRDとOSAとの関連性は十分に確立されている。例えば、Mayo Clinicの研究者らは、重度のOIRDに対する代替措置として、術後病棟でのナロキソンの投与について研究している。5,6 これらの研究では、OSAの既往歴がある患者、またはOSAスクリーニング陽性の患者は、OSAのない患者に比べて重篤な術後OIRDを発症するリスクが2倍であることを明らかにした。5,6

これらのMayo Clinicのナロキソン研究5,6 とcapnoGraphY（PRODIGY）試験でモニタリングされた患者におけるオピオイド誘発性呼吸抑制の予測7 により、OSAに加えてOIRDリスクも増加させる患者の重要な他の特徴が特定された。PRODIGY試験では、一般病棟でベッドサイドのカプノグラフィーとパルスオキシメトリーを使用して、OIRDエピソードを特定した（図1）。その後、PRODIGYの研究者らは、46個 の潜在的な患者の危険因子を調べ、OIRDリスクスコアを作成した（PRODIGYスコア、表1）。予想通り、OSAやその他の睡眠呼吸障害はリスクを増加させることが判明したが、高齢、男性、うっ血性心不全、オピオイド未使用もリスクを増加させた。70歳を超える年齢は最も重要なリスク因子である。7

図 1：PRODIGYから読み取られた実際のカプノグラフィー（1a）とパルスオキシメトリー（1b）は、典型的なオピオイド誘発性呼吸抑制パターンを示している。20 この患者は、正常な呼吸パターンを挟んで無呼吸と部分的無呼吸のエピソードを繰り返している。無呼吸エピソード中に低酸素血症の期間が発生し、通常の呼吸が再開すると酸素飽和度が正常化する。許可を得て改変転載（Anesthesia & AnalgesiaとWolters Kluwer Health, Inc.）。

図 1：PRODIGYから読み取られた実際のカプノグラフィー（1a）とパルスオキシメトリー（1b）は、典型的なオピオイド誘発性呼吸抑制パターンを示している。20 この患者は、正常な呼吸パターンを挟んで無呼吸と部分的無呼吸のエピソードを繰り返している。無呼吸エピソード中に低酸素血症の期間が発生し、通常の呼吸が再開すると酸素飽和度が正常化する。許可を得て改変転載（Anesthesia & AnalgesiaとWolters Kluwer Health, Inc.）。

表 1:オピオイド投与を受けている一般病棟に入院中の患者のOIRDリスクを評価するためのPRODIGYスコアリング システム

略語：PRODIGY、capnoGraphY によってモニタリングされた患者におけるオピオイド誘発性呼吸抑制の予測。RD、呼吸抑制。REF、参考基準値。<br />*睡眠時呼吸障害は、患者の病歴または睡眠時無呼吸症候群の陽性スクリーニングから判断できる。<br /> †PRODIGYリスク スコアを計算するには、陽性の臨床的特徴ごとに割り当てられたポイントを合計する。患者は、ポイント数に基づいて、低リスク、中リスク、高リスクのカテゴリに割り当てられる。一般病棟で呼吸抑制エピソードを経験するリスクは、低リスクの患者と比較して中リスクの患者では2倍、高リスクの患者では6倍増加する。（Khannaらから引用<sup>7</sup>）

略語：PRODIGY、capnoGraphY によってモニタリングされた患者におけるオピオイド誘発性呼吸抑制の予測。RD、呼吸抑制。REF、参考基準値。

*睡眠時呼吸障害は、患者の病歴または睡眠時無呼吸症候群の陽性スクリーニングから判断できる。

†PRODIGYリスク スコアを計算するには、陽性の臨床的特徴ごとに割り当てられたポイントを合計する。患者は、ポイント数に基づいて、低リスク、中リスク、高リスクのカテゴリに割り当てられる。一般病棟で呼吸抑制エピソードを経験するリスクは、低リスクの患者と比較して中リスクの患者では2倍、高リスクの患者では6倍増加する。（Khannaらから引用7）

PRODIGYの弱点の1つは、これら46の因子の多くが特異的な診断であり、一部の因子（筋萎縮性側索硬化症）が稀すぎて適切に検査できないことである。代わりに、Mayo Clinicのナロキソン研究5,6 では、臓器系疾患を使用してリスクを評価し、心血管疾患、OSA、衰弱がOIRDリスクを2倍以上に、中枢神経疾患はOIRDリスクを4倍に高めることを明らかにした。これらの研究は、OSAに加えて、高齢、疾患の負荷、衰弱も OIRDの危険因子として考慮する必要があることを示唆している。

周術期の経過

OIRDリスクを評価する際には、患者の要因に焦点を当てるだけでなく、周術期の経過も考慮する必要がある。より高度で侵襲的な処置では呼吸不全のリスクが増加するが、局所麻酔薬の使用によりリスクが減少する可能性がある。8 患者が術後回復室（PACU）にいる間、さまざまな麻酔薬によってOIRDリスクが増加または減少する可能性がある。Mayo Clinicは、PACUで呼吸抑制を経験している患者を管理するための独自のプロトコルを作成した。9 そのプロトコルでは、OSAリスクが術前と術後に評価される。PACUの看護師は、患者の呼吸抑制（無呼吸、呼吸回数低下、酸素飽和度の低下、または「痛みと鎮静」の不一致）（深い鎮静状態の患者が激しい痛みを訴える場合と定義）のエピソードがないか継続的に監視する。これらの呼吸抑制エピソードのいずれかに該当する患者は、さらに 30分間のモニタリングを2回受けて、さらなる呼吸抑制エピソードがないか確認する。さらに呼吸抑制のエピソードがある患者は、遠隔測定による術後の継続的なモニタリングを受け、非侵襲的陽圧換気法も考慮される。9

揮発性麻酔薬イソフルランの使用、術前の徐放性オキシコドン投与、術中オピオイドの使用量増加、および術前ガバペンチンはすべて、PACUでの呼吸抑制を増加させることが判明した。10,11 Mayo Clinicのある臨床部門がイソフルランの代わりにデスフルランを使用し、ミダゾラムの日常使用を避けたところ、PACUでの呼吸抑制のエピソードが 30%減少した。12

ガバペンチンとプレガバリンは、PACU退室後もOIRDのリスクになる。ある研究では、自宅でガバペンチンを使用し、術後もガバペンチンを継続した患者では、ナロキソン投与のリスクが6倍に増加することを明らかにした。5 研究者らは、Premier Healthcare Databaseを用いて、術前のガバペンチンとプレガバリンの使用（術後の回復強化[ERAS]多様なプロトコルの一部として）が、結腸直腸術、婦人科術、および関節形成術後の術後肺合併症のリスクを増加させることを発見した。13-15 連邦医薬品局は、ガバペンチンまたはプレガバリンを他の鎮静薬と併用すると、重篤な呼吸器合併症のリスクが高まるというブラックボックス警告を発した。16 最近のメタ分析により、ガバペンチンとプレガバリンは手術中に使用された場合には弱い鎮痛剤にしかならないことを考慮すると、17 深刻なOIRDを引き起こす可能性もあり、5,10,11,13-15 ERASプロトコルでこれらの医薬品を継続的に使用することは疑問視されるべきである。

麻酔からの回復

PACUでの患者の経過は、多くの点において一般病棟におけるOIRDリスクに関する最も重要な情報を提供する。PACUで呼吸抑制のある患者は術後肺合併症の発生率が高く、OSAスクリーニングとPACUでの呼吸抑制の両者が陽性の患者の3分の1が術後肺合併症を発症する。9 さらに、Mayo Clinicのナロキソン研究では、PACUで呼吸抑制を呈した患者はナロキソン投与のリスクが5倍高いことを明らかにした。9 5,6 PACUでナロキソンを投与され、その後一般病棟に移動した患者の術後経過を調べた別の研究では、これらの患者は、PACUでナロキソンを投与されなかった患者と比較して、術後有害事象のリスクが3倍高いことが判明した。18

PACUでの呼吸抑制と退室後の呼吸有害事象との関連性について考えられる説明の1つとして（たとえPACU退室基準が満たされていたとしても）、麻酔からの回復中に発生した呼吸抑制が病棟内でも持続する可能性があるということである。これは、PACUに入室した119人の患者の分時換気量を、生体インピーダンス法を使用して継続的に監視し、その後一般病棟で術後から12時間監視した研究で実証された。19 PACU内で分時換気量が低下していた患者は、病棟でも約 10 時間換気量が低下し続けていた。対照的に、PACU で通常の分時換気量を維持していた患者のほとんどは、病棟でも通常の分時換気量を維持し続けた。

OIRDの概要

術後OIRDは、発症時期、兆候と症状の現れ方において、麻酔科医にとっても驚くような形で進行することがよくある。これらの概念を理解することは、より良い術後モニタリング計画を立てることに役立つだろう。

一般的な考えは、重大なOIRD事象は、オピオイド鎮痛薬、他の鎮静薬、基礎となるOSAが睡眠中に組み合わさって致死性の事象を生み出し、深夜に発生するということである。PRODIGYの二次分析により、OIRD、手術、時刻の間の時間的関係がより複雑であることが判明した。20 その研究では、術後OIRDを呈したほぼすべての患者が、病棟に到着してすぐの夕方から夜間の時間帯（16:00 ～ 22:00）にOIRDの複数のエピソードを経験していた。さらにOIRDエピソードの頻度は早朝（02:00 ～ 06:00）20 に急増した。しかし、Mayo Clinicのナロキソン研究5,6 では、ナロキソンは概して、午後から夜間の時間帯に投与されていた。4 これらの研究は、病棟に移動してからの最初の数時間が最も危険であることを示唆している。したがって、OIRDモニタリングは、就寝時まで待たず、病棟への移動時に開始する必要がある。

もう1つの一般的な考えは、OIRDは通常呼吸回数の低下および低酸素血症として現れるということである。しかし、重度OIRDのエピソードにおける看護記録を調査した研究から、多くの場合、正常な呼吸回数と酸素飽和度が記録されていることが判明した。21,22 これらの発見については、いくつかの考えられる解釈がある。1つは、重度OIRD が突然発症し、バイタルサインチェック時では呼吸抑制の兆候は見られなかったということである。研究ではこの可能性は支持していない。術後OIRDは PACU退室後も数時間持続し、19 PRODIGYは患者が通常、複数の反復的なOIRD事象を持つことを示した。20 看護記録の誤った評価が多い理由について考えられる可能性として、OIRDが呼吸回数の低下や酸素飽和度の低下として現れていないということである。PRODIGYで使用されたカプノグラフィーとパルスオキシメトリーは、一般に想定されているものとは異なるオピオイド誘発性呼吸抑制の状況を示す。7,20 PRODIGYでは、オピオイド誘発性呼吸抑制エピソードのほぼ100%が無呼吸または部分的無呼吸の事象で構成されており、呼吸回数低下または酸素飽和度低下のみの事象は非常に稀であった（図1）。7,20 図には示されていないが、酸素投与を受けていてオピオイド誘発性呼吸抑制を患っている患者は、無呼吸期間中に酸素飽和度が低下する期間が存在しないことがよくある。反復的な無呼吸性オピオイド誘発性呼吸抑制パターンでは、看護師が評価を行うために来たときに、患者は通常の呼吸が再開する時点で目覚めてしまい、呼吸抑制の兆候が観察されない可能性がある。重度OIRDの多くの場合、看護記録には呼吸抑制の兆候は記録されていないものの、患者が傾眠状態または鎮静状態であることが記載されていることに注意すべきある。21,22 このことは、血圧測定など患者を覚醒させる可能性のある他のバイタルサインを測定する前に、看護師が睡眠中の患者の呼吸パターンを静かに観察して呼吸状態を適切に評価するように訓練される必要があることを示唆している。重篤なOIRD事故を発症した患者の多くは、事前に傾眠状態または鎮静状態にあることが指摘されていたという事実は、そのような鎮静状態の患者はリスクが高いと考えられ、看護スタッフにより注意深く監視されるべきであることを示している。

術後OIRDに対する新しいアプローチ

これらの最近の研究結果により、麻酔科医は術前OSAスクリーニングを超え、OIRDリスクの評価へと拡大することができる（図2）。8 OSAに対する患者の術前スクリーニングの遵守に加え、2,3 OIRDリスクについては加齢と全身における疾患負担を考慮する必要がある。OIRDリスクのPRODIGYスコアの計算は簡単かつ便利で、電子医療記録プラットフォームに組み込むことが可能である。7

図 2：術後オピオイド誘発性呼吸抑制患者に対する臨床計画表。<br />術後のケアレベルに関する臨床上の決定は複雑であり、患者ごとに異なる。術前に患者は呼吸抑制リスク評価を受ける必要がある。手術および麻酔管理は、このリスクに合わせて調整する必要がある。麻酔からの回復中は、呼吸抑制のさまざまな兆候がないか患者の呼吸状態を監視する必要がある。モニタリングとケアのレベルに関する術後管理の決定は、術前状態、術中の状態、麻酔の回復過程に基づいて決定される必要がある。睡眠呼吸障害に対する在宅療法は術後も継続する必要がある。PACU は術後回復室、OIRDはオピオイド誘発性呼吸抑制、SDBは睡眠呼吸障害、PAPは気道陽圧法を指す。

図 2：術後オピオイド誘発性呼吸抑制患者に対する臨床計画表。

術後のケアレベルに関する臨床上の決定は複雑であり、患者ごとに異なる。術前に患者は呼吸抑制リスク評価を受ける必要がある。手術および麻酔管理は、このリスクに合わせて調整する必要がある。麻酔からの回復中は、呼吸抑制のさまざまな兆候がないか患者の呼吸状態を監視する必要がある。モニタリングとケアのレベルに関する術後管理の決定は、術前状態、術中の状態、麻酔の回復過程に基づいて決定される必要がある。睡眠呼吸障害に対する在宅療法は術後も継続する必要がある。PACU は術後回復室、OIRDはオピオイド誘発性呼吸抑制、SDBは睡眠呼吸障害、PAPは気道陽圧法を指す。

OSA患者は、術後も持続気道陽圧装置またはその他の装置を使用し続ける必要がある。2,3 区域麻酔、作用時間の短い薬剤、非鎮静性鎮痛薬（アセトアミノフェンなど）を利用して、リスクの高い患者向けに麻酔薬を変更することも可能である。最後に、麻酔からの回復中、患者の呼吸抑制のエピソードを監視する必要がある。5,6,9 この情報と外科的処置の範囲に基づいて、麻酔科医は、OIRD のリスクが高いとみなされる患者が術後ケアの拡大の対象となるか判断し、術後のリスクレベルとモニタリングに関する術後ケア計画を調整することが求められる。

 

Toby N. Weingarten, MDは、米国ミネソタ州ロチェスターのメイヨー・クリニック麻酔科および周術期医学科の麻酔科教授である。

著者はMedtronicとMerckからコンサルティング料と講演料を受け取っている。

参考文献

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