RAC : Guide pour un parcours périopératoire sûr

Rebecca N. Blumenthal, MD
Summary: 

Les projets de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC ou « Enhanced Recovery After Surgery » [ERAS], en anglais) jouent un rôle important dans la sécurité de la prise en charge et l’augmentation de la satisfaction des patients dans les établissements hospitaliers. Les protocoles RAC fournissent des plans de transformation pour mieux contrôler la douleur, accélérer la récupération des patients et réduire les complications périopératoires et la durée d’hospitalisation. Mais en plus d’améliorer leur devenir, les protocoles de prise en charge et la standardisation par la RAC ont surtout permis de réduire considérablement l’utilisation d’opiacés chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale. Cet article illustre les avantages des protocoles RAC en termes de sécurité en passant en revue la littérature et les déclarations de consensus récentes relatives aux mesures RAC courantes. Cet article aborde par ailleurs les avantages de la RAC perçus par les patients présentant des tumeurs malignes et se concentre sur la réduction considérable de l’utilisation d’opiacés chez les patients ayant bénéficié d’une RAC.

Introduction

Une épidémie d’addiction aux opiacés touche actuellement les États-Unis suite à la mauvaise utilisation, à l’abus et au détournement de médicaments prescrits à base d’opiacés. La consommation chronique d’opiacés commence souvent avec la délivrance sur ordonnance d’opiacés à des patients en période postopératoire pour des douleurs aiguës. Jusqu’à 10 % de patients n’ayant jamais pris d’opiacés en deviennent des consommateurs chroniques après une intervention chirurgicale, ce qui est alarmant.1 Même de brefs traitements aux opiacés peuvent avoir des conséquences à long terme, et les patients qui quittent l’hôpital avec une ordonnance d’opiacés présentent un risque accru d’usage d’opiacés à long terme.2,3 Selon des recherches, les patients nécessitant des doses élevées d’opiacés à l’hôpital en consomment aussi généralement de grandes quantités après leur hospitalisation.2,4 Cette crise des opiacés nationale oblige les hôpitaux, cliniciens et systèmes de santé des États-Unis à trouver des solutions, notamment des alternatives à l’administration d’opiacés pour la prise en charge périopératoire de la douleur.

Les protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC ou « Enhanced Recovery After Surgery » [ERAS], en anglais) ont pour objectif de mieux contrôler la douleur, de diminuer l’administration d’opiacés et ainsi d’accélérer la récupération des patients tout en réduisant les complications périopératoires et la durée d’hospitalisation.5 La réhabilitation améliorée est factuelle, multidisciplinaire et collaborative, s’appuyant sur des protocoles scientifiquement validés qui optimisent la prise en charge préopératoire, peropératoire et postopératoire. Le parcours RAC inclut un ensemble de mesures cliniques proposant des approches cohérentes de la prise en charge périopératoire. Mais en plus d’améliorer leur devenir, les protocoles de prise en charge et la standardisation par la RAC ont surtout permis de réduire considérablement l’utilisation d’opiacés chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale.

Le concept de RAC a été développé au Danemark à la fin des années 90 par le chirurgien colorectal Henrik Kehlet. Le Dr Kehlet suggéra qu’en combinant plusieurs mesures périopératoires validées par des publications scientifiques (péridurales thoraciques, renutrition précoce et mobilisation précoce) en un ensemble synergique, les protocoles RAC pourraient considérablement améliorer la récupération et la sécurité des patients.6 Dans un article récent, le Dr Kehlet et ses collaborateurs ont souligné le niveau de preuve élevé pour toutes les mesures de la RAC. Selon eux, la non-application de principes scientifiques et physiopathologiques rigoureux dans le développement de la RAC dans diverses sous-spécialités chirurgicales risque de mettre en péril son succès futur.7 Partant de ce postulat, il est important que chaque hôpital établisse ses propres protocoles RAC basés sur des données probantes. La création et la mise en œuvre de protocoles RAC est un projet long et difficile, qui présente de nombreux défis pour les établissements hospitaliers. Les freins à l’implémentation de la RAC sont nombreux, notamment liés à des restrictions budgétaires, à la disponibilité des ressources, au temps nécessaire, au soutien administratif, à l’absence de référent RAC, à l’engagement indispensable de tous les soignants et à l’implication des responsables qualité et de tous les services. Au NorthShore University HealthSystem, les plus grands obstacles rencontrés pour le développement de la RAC furent la disponibilité des ressources, et plus spécifiquement le besoin d’embaucher plus de personnel d’anesthésie et d’acheter davantage de matériel d’échographie pour mieux cibler les blocs régionaux, et d’avoir le soutien de tous les chirurgiens et anesthésistes.

Les projets RAC jouent un rôle important dans la sécurité de la prise en charge et l’augmentation de la satisfaction des patients dans les établissements hospitaliers américains. Les mesures RAC ont permis de faire baisser la morbidité périopératoire, de réduire les complications et les taux de réadmission, et d’améliorer la réhabilitation et le rétablissement des patients.5,8 En prime, les protocoles RAC ont considérablement réduit l’utilisation d’opiacés en période périopératoire. Pour illustrer les avantages des protocoles RAC en termes de sécurité, nous passerons en revue la littérature et les consensus récents relatifs à la RAC (Figure 1). La RAC doit être appréhendée comme un tout indissociable plutôt que sous forme de phases de prise en charge isolées ; le parcours RAC a été découpé en mesures individuelles à des fins explicatives uniquement. Cet article se concentre ensuite sur les avantages de la RAC perçus par les patients opérés d’un cancer. Il décrit enfin comment les protocoles RAC ont rendu la période périopératoire de patients opérés plus sûre en réduisant leur consommation d’opiacés.

Éléments d’un programme de réhabilitation améliorée

PRÉOPÉRATOIRES

  • Éducation et optimisation préopératoires
  • Consignes de jeûne et charge glucidique préopératoires
  • Suppression de la préparation intestinale mécanique
  • Throboprophylaxie et antibioprophylaxie
PEROPÉRATOIRES

  • Antiémétiques et analgésiques non opiacés multimodaux
  • Anesthésie loco-régionale
  • Normothermie et normovolémie
  • Utilisation minimale et retrait précoce de drains/tubes/cathéters
POSTOPÉRATOIRES

  • Mobilisation précoce
  • Réalimentation précoce
  • Analgésiques non opiacés multimodaux
Figure 1 : Éléments d’un programme de réhabilitation améliorée.

Items de la RAC

Un certain nombre de mesures préopératoires de la RAC permettent de garantir la sécurité des patients et d’améliorer leur devenir. La première, l’éducation préopératoire, cible les attentes vis-à-vis de l’intervention chirurgicale et de la prise en charge anesthésique. Il a été démontré qu’elle réduit la peur et l’anxiété, favorise le rétablissement postopératoire en diminuant la douleur et les nausées et améliore le bien-être global des patients.9 Il a par ailleurs été prouvé que l’éducation préopératoire écourte l’hospitalisation en encourageant une réalimentation et une mobilisation précoces, améliorant la kinésithérapie respiratoire et réduisant les complications multiples.10 L’éducation préopératoire s’effectue dès la consultation préopératoire avec le chirurgien par des échanges verbaux et par la remise de fascicules créés pour les protocoles spécifiques RAC et de supports multimédia tels que des sites internet. Une deuxième étape préopératoire de la RAC inclut l’optimisation de la condition du patient, le sevrage tabagique et alcoolique, et la préparation physique. Une corrélation a été établie entre la prise en charge préopératoire de pathologies telles que l’anémie, l’hypertension ou le diabète, et la réduction des complications, notamment cardiopulmonaires, infectieuses, hémorragiques ou systémiques.11 Le sevrage tabagique et alcoolique quatre semaines ou plus avant l’intervention chirurgicale peut réduire la morbidité postopératoire.12 La préparation physique, qui améliore la capacité fonctionnelle d’un patient à mieux faire face au stress de l’intervention, inclut des modifications alimentaires préopératoires, des stratégies de relaxation, une hygiène du sommeil et des exercices. Ces programmes, seuls ou combinés, peuvent écourter la durée de l’hospitalisation, diminuer les complications et accélérer le retour du patient à son état fonctionnel préopératoire.13 Enfin, une charge glucidique par l’ingestion d’une boisson contenant des glucides complexes (type Maltodextrines) la veille puis deux heures avant l’intervention, peut atténuer le malaise et l’anxiété, maintenir la force et la masse musculaire, accélérer la reprise du transit et réduire la résistance à l’insuline.14,15 Cette mesure préopératoire contribue par ailleurs à prévenir un état catabolique dû au jeûne prolongé imposé avant l’intervention.

Il a été prouvé que plusieurs mesures RAC peropératoires améliorent la sécurité des patients au cours de la période périopératoire. Des mesures préventives du risque d’infection du site opératoire (ISO) et de maladie thromboembolique/thrombose veineuse profonde (MTEV) ont été intégrées avec succès dans les protocoles RAC de nombreux établissements des États-Unis, dont Dartmouth, Mayo et Duke.16 Le NorthShore University HealthSystem a quant à lui incorporé les mesures d’infection du site opératoire (ISO) et de MTEV dans tous les protocoles RAC.

Le NorthShore University HealthSystem a enregistré une réduction de 34 % des ISO (qui sont passées de 4,4 à 2,9 %) au cours des trois dernières années en standardisant plusieurs pratiques antimicrobiennes, telles que l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse au moins soixante minutes avant l’incision, l’application de tampons imbibés de chlorhéxidine alcoolique sur la peau avant l’incision, l’adjonction d’antibiotiques oraux à la préparation colique préopératoire, et le changement de gants/d’instruments ainsi que l’irrigation d’antibiotiques avant la fermeture. Ces mesures antimicrobiennes peuvent non seulement réduire les infections du site opératoire, mais aussi améliorer les fonctions immunitaires postopératoires et diminuer le taux des marqueurs inflammatoires périopératoires.17 En utilisant différentes mesures prophylactiques pour réduire la thrombose veineuse, le NorthShore University HealthSystem a totalement supprimé le taux de MTEV périopératoire (qui est passé de 0,8 à 0 %) au cours des trois dernières années chez les patients RAC.

La prophylaxie multimodale des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) est une autre mesure de la RAC couramment utilisée. Vingt-cinq à 35 % des opérés sont sujets aux NVPO, qui constituent l’une des principales causes d’insatisfaction des patients et d’allongement de l’hospitalisation. Une administration prophylactique de plusieurs antiémétiques permet de réduire de 40 % le taux de NVPO.18

Des stratégies de maintien de la normothermie et d’optimisation de la volémie sont intégrées dans les protocoles RAC. La normothermie permet de réduire les complications postopératoires, comme les ISO, les saignements, les incidents cardiaques et accélère la reprise alimentaire orale en postopératoire.19 La gestion des apports liquidiens est un élément important, mais souvent controversé des protocoles RAC. Une controverse importante existe quant au choix d’un remplissage libéral ou restrictif.20 Il a été prouvé que le maintien d’un état de normovolémie diminue les complications pulmonaires et rénales, accélère le retour des fonctions intestinales et réduit les infections du site opératoire et urinaires.21 Enfin, la limitation du nombre de drains, tubes et cathéters chez les opérés et le retrait le plus tôt possible de ceux qui sont nécessaires sont des mesures essentielles, qui réduisent également les complications pulmonaires, digestives et infectieuses au cours de la période postopératoire.22

Plusieurs études récentes montrent que les items postopératoires des protocoles RAC sont les facteurs qui favorisent le plus un rétablissement rapide, sûr et sans complications.23 La réalimentation et la mobilisation précoces en sont les deux principaux. La réalimentation précoce diminue la résistance à l’insuline, améliore la fonction musculaire et accélère la cicatrisation et réduit les risques de pneumopathie, sepsis, ileus et infections du site opératoire.24 La mobilisation précoce améliore la masse musculaire et favorise la récupération fonctionnelle des organes, réduit les complications pulmonaires et thromboemboliques, et est associée à une plus grande satisfaction du patient.25 Ces deux éléments, combinés au respect global du protocole et au retrait précoce des drains et cathéters, sont les éléments de la RAC qui semblent le plus favoriser le rétablissement sans incidents des fonctions physiologiques normales.23

La RAC dans la prise en charge des cancers

Les protocoles RAC sont bénéfiques dans la prise en charge périopératoire des patients atteints d’un cancer et ont des effets positifs sur leur survie. Les patients atteints d’un cancer qui bénéficient des protocoles RAC étant en mesure de recouvrer leur état fonctionnel préopératoire rapidement, ils peuvent reprendre plus vite leur traitement anticancéreux. Il existe une corrélation entre le délai de reprise du traitement après une intervention et le devenir et le taux de survie améliorés des patients en oncologie, surtout dans les cas de cancers du sein, des poumons, du pancréas, du foie et colorectal métastatique.26 Dans une étude suédoise, des patients opérés d’un cancer colo-rectal dans le cadre de la RAC avec une stratégie de remplissage restrictive (<3000 ml à J0) ont amélioré leur taux de survie à 5 ans comparés au groupe contrôle (baisse de la mortalité de 55 %).21 De plus, la réduction de l’utilisation d’opiacés associée aux protocoles RAC pourrait également présenter l’avantage, chez ces patients, de réduire les récidives de cancer et d’améliorer la qualité de vie.27

La RAC dans la prise en charge de la douleur

La prise en charge multimodale de la douleur est un élément essentiel de tous les protocoles RAC. À la différence des traitements classiques basés sur les opiacés, la prise en charge multimodale de la douleur dans la RAC se concentre sur l’utilisation d’analgésiques ou de techniques non opiacés pour réduire, voire supprimer, l’utilisation périopératoire d’opiacés.28,29 Cette nouvelle approche a permis d’améliorer les scores de douleur tout en réduisant l’utilisation d’opiacés et les effets secondaires qui y sont associés, notamment nausées, vomissements, démangeaisons, sédation, dépression respiratoire, ileus, rétention urinaire, et addiction et dépendance à long terme aux opiacés.30 Memtsoudis et al. ont observé 1,5 millions de patients opérés d’une prothèse totale de genou ou de hanche et ont indiqué les effets positifs de la combinaison de deux analgésiques non opiacés ou plus, entraînant une réduction proportionnelle des complications postopératoires, de l’utilisation d’opiacés et de la durée d’hospitalisation.31 Des modèles de prise en charge multimodale de la douleur dans les protocoles RAC combinent souvent un blocage du système nerveux périphérique ou central à des analgésiques non opiacés tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2, la gabapentine/prégabaline, la kétamine, la lidocaïne, les stéroïdes, les agonistes alpha ou le magnésium.

L’augmentation du nombre de traitements non opiacés permet de mieux maîtriser la douleur tout en réduisant l’utilisation d’opiacés et les effets secondaires qui y sont associés.31 D’après l’étude de Memtsoudis et al., le nombre de techniques non opiacées requis pour réduire de façon suffisamment efficace l’utilisation d’opiacés a été estimé à quatre.31 Les auteurs ont observé que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 sont les deux mesures les plus efficaces pour l’épargne d’opiacés et la réduction du taux de complications globales.31 Les protocoles RAC qui intègrent la prise en charge multimodale de la douleur peuvent contribuer, de manière sûre et efficace, à mieux maîtriser la douleur tout en réduisant l’utilisation d’opiacés, les effets secondaires et l’addiction aux opiacés.

Le NorthShore University HealthSystem a mis en place des protocoles RAC pour les patients devant subir une chirurgie colorectale, une cure de hernie ventrale, une reconstruction mammaire ou une hystérectomie abdominale. Tous les protocoles RAC du NorthShore utilisent des traitements analgésiques multimodaux combinés à une anesthésie loco-régionale avec de la bupivacaïne liposomale à longue durée d’action. L’utilisation d’opiacés (en plus de nombreux autres indicateurs de qualité) a été suivie chez des patients bénéficiant de la RAC et une réduction de la consommation postopératoire d’opiacés a été observée : de 90-100 % avant la mise en œuvre de la RAC à moins de 54 % après (Tableau 1). Les patients qui avaient besoin d’opiacés utilisaient des dosages minimes, généralement deux à trois doses d’un opiacé oral. Par ailleurs, pour tous les patients RAC, le nombre d’équivalents en milligrammes de morphine orale (EMM) utilisés après l’intervention a été quantifié. Les EMM sont des valeurs affectées aux opiacés, qui représentent leur puissance relative et sont déterminées en utilisant un facteur d’équivalence pour calculer une dose de morphine équivalente pour un opiacé non morphinique. Les patients bénéficiant de la RAC affichent une réduction constante de 78 à 86 % des EMM utilisés en postopératoire par rapport aux autres (Tableau 1).

Tableau 1 : Réduction des EMM (équivalents en milligrammes de morphine orale) au NorthShore University HealthSystem dans quatre protocoles RAC (données non publiées, l’analyse statistique doit encore être exécutée)

Protocole ERAS® Colorectal Hernies ventrales Mastectomie avec reconstruction par implant Hystérectomie abdominale
Mise en œuvre 1/10/2016 1/10/2017 3/4/2018 13/8/2018
Nombre de patients 815 150 113 69
Durée moyenne de l’hospitalisation (jours)
Avant la mise en œuvre 4 4 1 3
Après la mise en œuvre 2 2 1 2,3
% de patients utilisant des narcotiques de niveau 2 ou 3
Avant la mise en œuvre 100 % 100 % 91,2 % 89,9 %
Après la mise en œuvre 49,3 % 43,2 % 31,0 % 53,6 %
Moyenne d’équivalents en mg de morphine orale (EMM) utilisés par patient
Avant la mise en œuvre 375,9 388,2 79,4 159,1
Après la mise en œuvre 81,7 62,9* 14,4 23,8
Réduction globale d’équivalents en mg de morphine orale (EMM)
73,3 % 83,8 % 81,7 % 85,0 %
*Une valeur de patient aberrante équivaut à 15 % du total d’EMM pour la population de patients. Si l’on soustrait la valeur aberrante, les EMM moy. par patient = 53,3 et le % de réduction = 86,3 %.

Dans le cadre de son engagement à améliorer la prise en charge périopératoire et à lutter contre la crise des opiacés, NorthShore étend ses programmes RAC en développant des initiatives visant à réduire les doses et la quantité d’opiacés prescrites et utilisées pour des patients opérés après leur hospitalisation. L’analyse continue des besoins en opiacés des patients en postopératoire au NorthShore aidera les médecins à prescrire la quantité appropriée d’antidouleurs après l’intervention, étant donné que la durée d’utilisation d’opiacés plutôt que la dose d’opiacés elle-même est plus fortement associée à une mauvaise utilisation à terme chez les patients opérés n’ayant jamais pris d’opiacés.1

Conclusion

Les protocoles de prise en charge et la systémisation de la RAC peuvent améliorer le devenir et la sécurité des patients au cours de la période périopératoire. Les stratégies RAC sont par conséquent de plus en plus utilisées à l’ère de la prise en charge fondée sur la qualité des soins. Avec les ressources et un engagement des soignants appropriés, les protocoles RAC peuvent considérablement réduire l’utilisation d’opiacés, les complications et la durée d’hospitalisation. La mise en œuvre de la RAC dans diverses sous-spécialités chirurgicales doit par conséquent être sérieusement envisagée.

 

Le Dr Blumenthal est anesthésiste et directeur de projets spéciaux dans le Département d’anesthésie, réanimation et médecine de la douleur du NorthShore University HealthSystem et professeur-assistant clinique dans le Département d’anesthésie-réanimation de l’Université de Chicago, Pritzker School of Medicine.


L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.


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