ERAS: Roteiro para uma jornada segura no perioperatório

Rebecca N. Blumenthal, MD
Summary: 

As iniciativas de Otimização da Recuperação Pós-operatória (ERAS na sigla em inglês) são importantes para ajudar no desenvolvimento de segurança e no aumento da satisfação do paciente em sistemas hospitalares. Os protocolos ERAS fornecem planos transformadores para minimizar dores, acelerar a recuperação do paciente e reduzir as complicações no perioperatório e a duração da internação no hospital. Além de melhorar os resultados dos pacientes, os mapas de cuidado e a padronização ERAS resultaram na redução notável no uso de opioides em pacientes cirúrgicos. Este artigo de revisão ilustra os benefícios de segurança dos protocolos ERAS, ao analisar as publicações recentes e as declarações de consenso para intervenções comuns do ERAS. Além disso, o artigo discute os benefícios proporcionados aos pacientes do ERAS que apresentam doenças e se concentra na redução significativa no uso de opioides em pacientes do ERAS.

Introdução

Uma epidemia de opioides se alastrou pelos Estados Unidos como resultado do mau uso, abuso e desvio de prescrição de medicamentos desse tipo. O uso crônico de opioides muitas vezes começa com uma prescrição ao paciente para dor aguda no pós-operatório. É alarmante que até 10% dos pacientes não submetidos anteriormente a tratamentos com opioides tornem-se usuários crônicos desses compostos após uma cirurgia.1 Até mesmo períodos breves de uso podem resultar em consequências a longo prazo, e os pacientes que recebem alta do hospital levando uma prescrição de opioides têm mais probabilidade de fazer uso prolongado dessas substâncias.2,3 Uma pesquisa sugere que os pacientes que apresentam alta necessidade de opioides quando internados geralmente utilizam grandes quantidades após a alta.2,4 Essa crise nacional deixou os hospitais, médicos e sistemas de saúde dos Estados Unidos com a responsabilidade de encontrar soluções, especialmente alternativas para a administração de opioides no manejo da dor no perioperatório.

Os protocolos de Otimização da Recuperação Pós-operatória (ERAS na sigla em inglês) fornecem planos transformativos para minimizar a dor, reduzir a administração de opioides, acelerar a recuperação de pacientes e reduzir as complicações no perioperatório e o tempo de internação hospitalar.5 Os roteiros de cuidados do ERAS são abordagens multidisciplinares, colaborativas e baseadas em evidências para cuidados perioperatórios baseados em princípios científicos que otimizam o cuidado pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Os caminhos do ERAS são pacotes de cuidados clínicos que fornecem abordagens consistentes ao cuidado perioperatório. E o mais importante é que, além de melhorar os resultados dos pacientes, os roteiros de cuidados e a padronização ERAS resultaram em grande redução no uso de opioides em pacientes cirúrgicos.

O conceito ERAS foi desenvolvido na Dinamarca no final da década de 1990, pelo cirurgião colorretal Dr. Henrik Kehlet. O Dr. Kehlet sugeriu que, ao combinar várias intervenções perioperatórias validadas cientificamente (peridural torácica, nutrição prévia e deambulação precoce) em um pacote sinergético, os protocolos ERAS podem levar a melhorias relevantes na recuperação e segurança do paciente.6 Em um editorial recente, o Dr. Kehlet e seus colegas enfatizaram a importância do suporte baseado em evidências para todas as intervenções ERAS. Eles afirmam que a falha em aplicar princípios científicos e fisiopatológicos rigorosos na expansão do ERAS para várias subespecialidades cirúrgicas pode ameaçar o sucesso futuro do ERAS.7 Com esse conceito em mente, é importante que cada hospital crie protocolos ERAS baseados em evidências e específicos para cada instituição. A criação e lançamento de protocolos ERAS é um projeto difícil e demorado que apresenta diversos desafios para os sistemas hospitalares. Existem diversas limitações e bloqueios que podem comprometer o sucesso da implantação ERAS, incluindo restrições de custo, disponibilidade de recursos, tempo, apoio administrativo, ausência de apoiadores e entusiastas de ERAS, adesão de todos os profissionais, gerentes de qualidade engajados e serviços suplementares de suporte confiáveis. No NorthShore University HealthSystem, os maiores impedimentos ao desenvolvimento do ERAS foram a disponibilidade de recursos, especificamente a necessidade de contratar mais técnicos em anestesia e a compra de equipamentos adicionais de ultrassom para auxiliar em blocos regionais, e apoio de todos os cirurgiões e anestesiologistas.

As iniciativas ERAS são importantes para fornecer cuidado com segurança e para aumentar a satisfação de pacientes em sistemas hospitalares nos Estados Unidos. As intervenções ERAS levaram a uma redução na morbidade perioperatória, à diminuição nas taxas de complicação e reinternação e à melhora na reabilitação e recuperação de pacientes.5,8 Como benefício extra, os protocolos ERAS resultaram em diminuição significativa no uso de opioides no perioperatório. Para ilustrar os benefícios de segurança dos protocolos ERAS, publicações recentes e declarações de consenso para intervenções comuns ERAS serão revisadas (Figura 1). A análise detalhada dos caminhos ERAS em intervenções individuais serve apenas para explicar como o ERAS deve ser pensado como um processo contínuo e ininterrupto ao invés de fases de atendimento isoladas. Assim, este artigo focará nos benefícios do ERAS para pacientes que sofrem de doenças malignas. Por último, esta análise descreverá como os protocolos ERAS já levaram a experiências mais seguras no perioperatório para pacientes cirúrgicos ao reduzir o uso de opioides.

Componentes de um Programa de Otimização da Recuperação.

PRÉ-OPERATÓRIO

  • Instrução e otimização do pré-operatório
  • Diretrizes de jejum e ingestão de carboidratos no pré-operatório
  • Eliminação de preparações intestinais mecânicas
  • Tromboembolismo e profilaxia antimicrobiana
INTRAOPERATÓRIO

  • Analgésicos multimodais não opioides e antieméticos
  • Anestesia regional
  • Normotermia e euvolemia
  • Minimização e remoção precoce de tubos/cateteres de Foley/sondas nasogástricas
PÓS-OPERATÓRIO

  • Mobilização/deambulação precoce
  • Nutrição prévia
  • Analgésicos multimodais não opioides
Figura 1: Componentes de um Programa de Otimização da Recuperação.

Elementos ERAS

Diversas intervenções ERAS pré-operatórias são responsáveis por fornecer segurança ao paciente e melhorar os resultados. A primeira intervenção, a instrução sobre o pré-operatório, é voltada às expectativas sobre a experiência da cirurgia e da anestesia e os resultados e tem demonstrado diminuição do medo e da ansiedade, além de melhora na recuperação no pós-operatório ao reduzir a dor e náusea e melhorar o bem-estar geral do paciente.9 Além disso, a instrução sobre o pré-operatório demonstrou uma aceleração da alta ao encorajar a alimentação oral e mobilização precoces, melhorando a fisioterapia respiratória e diminuindo diversas complicações.10 A instrução sobre o pré-operatório é realizada por meio de comunicação verbal no consultório do cirurgião, panfletos escritos criados especificamente para os protocolos ERAS e meios multimídia como sites on-line. Uma segunda etapa ERAS no pré-operatório abrange a otimização médica, a descontinuação do consumo de álcool e tabaco e a pré-habilitação. Consultas médicas para abordar problemas como anemia, hipertensão e diabetes foram associadas à redução de diversas complicações, como infecções cardiopulmonares, hemorragias e outras complicações sistêmicas.11 A descontinuação do consumo de álcool e tabaco por quatro semanas ou mais antes de procedimentos eletivos pode reduzir a morbidade no pós-operatório.12 A pré-habilitação, que melhora a capacidade funcional de um paciente para auxiliar no manejo de estresse da cirurgia abrange modificações na alimentação pré-operatória, estratégias de relaxamento, higiene do sono e prescrição de exercícios. Estes programas sozinhos ou em conjunto podem reduzir o tempo de internação, reduzir complicações e acelerar o retorno ao estado funcional pré-operatório.13 Por último, a ingestão de carboidratos, por meio de líquido com carboidratos 2 horas antes da cirurgia pode diminuir o desconforto e a ansiedade, manter a massa magra corporal e a força muscular, acelerar o retorno das funções intestinais e reduzir a resistência à insulina.14,15 Esta intervenção no pré-operatório pode ajudar a evitar o estado catabólico resultante do jejum no pré-operatório.

Várias etapas ERAS no intraoperatório demonstraram melhora na segurança do paciente no período perioperatório. Os pacotes de infecção da área cirúrgica e de trombose venosa profunda/tromboembolismo venoso foram integrados com sucesso aos protocolos ERAS em várias instituições nos Estados Unidos, inclusive Dartmouth, Mayo e Duke.16 No NorthShore University HealthSystem os pacotes de infecção da área cirúrgica e trombose venosa profunda foram incorporados em todos os protocolos ERAS.

O NorthShore University HealthSystem teve uma redução de 34% em infecção da área cirúrgica (de 4,4% a 2,9%) nos últimos 3 anos, presumivelmente pela padronização de várias práticas antimicrobianas, incluindo administração de antibióticos intravenosos dentro de 60 minutos antes da incisão, uso de lenços umedecidos com álcool e clorexidina antes da incisão, antibióticos para o preparo intestinal e troca de luvas/instrumentos, bem como irrigação de antibióticos antes do fechamento. Além de reduzir as infecções no local da cirurgia, o pacote antimicrobiano do ERAS também foi associado à melhora na função imune no pós-operatório e à redução nos marcadores inflamatórios no perioperatório.17 Utilizando diversas medidas profiláticas para reduzir o tromboembolismo venoso, o NorthShore University HealthSystem reduziu para zero a taxa de infecção da área cirúrgica no perioperatório (de 0,8% para 0%) nos últimos 3 anos na população de pacientes do ERAS.

A profilaxia multimodal para náuseas e vômitos no pós-operatório é mais uma intervenção ERAS bastante usada. Náuseas e vômitos no pós-operatório ocorrem em 25 a 35% de pacientes cirúrgicos e são um dos motivos principais para a insatisfação do paciente e o prolongamento da internação. A profilaxia de náuseas e vômitos no pós-operatório demonstrou redução de 40% na taxa de incidência e terapia com múltiplos antieméticos é aditiva e preferível.18

As estratégias para manter a normotermia e a euvolemia também são comuns em protocolos ERAS. A vigilância no gerenciamento da temperatura reduz a incidência de múltiplas complicações pós-operatórias, como infecções de feridas, sangramento, eventos cardíacos e atraso na ingestão oral no pós-operatório.19 O gerenciamento de fluidos é um componente importante, mas controverso dos protocolos ERAS. Embora exista o debate acerca da adequação da terapia de fluidos restritiva versus liberal para procedimentos diferentes em subgrupos diferentes de pacientes, há consenso de que o objetivo principal no manejo de fluidos em pacientes ERAS é manter a euvolemia central e evitar o excesso de água e sal.20 A manutenção do estado euvolêmico demonstrou redução nas complicações pulmonares e renais, retorno mais rápido da função intestinal e redução de infecções na área cirúrgica e no trato urinário.21 Por fim, a redução de tubos e cateteres em pacientes cirúrgicos e a remoção deles o mais cedo possível são medidas de segurança comuns e importantes, que também demonstraram redução em complicações pulmonares, gastrointestinais e infecciosas no período pós-operatório.22

Em vários estudos recentes, os elementos pós-operatórios dos protocolos ERAS tiveram forte associação com recuperação mais rápida, segura e sem complicações.23 Os principais elementos do pós-operatório são nutrição prévia e mobilização precoce. A nutrição prévia melhora a resistência à insulina, a função muscular e a cicatrização de feridas, além de reduzir a incidência de pneumonia, sepse, íleos e infecções no local da cirurgia.24 A mobilização precoce melhora a força muscular, promove a recuperação funcional dos órgãos, reduz as complicações pulmonares e tromboembólicas e está associada ao aumento na satisfação do paciente.25 Esses dois elementos, juntamente com o protocolo geral de conformidade e a remoção antecipada de tubos e cateteres, são os elementos ERAS associados com o maior impacto no retorno ao valor de base fisiológico sem complicações.23

ERAS e o tratamento de câncer

Os protocolos ERAS são benéficos no atendimento perioperatório a pacientes com câncer e têm impacto positivo na sobrevivência do paciente. Como os pacientes com câncer submetidos a protocolos ERAS apresentam recuperação rápida ao estado funcional pré-operatório, eles podem voltar mais rapidamente à terapia oncológica. Há uma correlação entre o tempo de continuação da terapia após a cirurgia e melhores resultados e sobrevivência para pacientes oncológicos, mais notavelmente para aqueles com câncer de mama, no pulmão, pâncreas, fígado e colorretal metástico.26 Em um estudo, os pacientes com câncer submetidos a protocolos ERAS demonstraram sobrevivência melhorada em 5 anos.21 Além disso, a redução no uso de opioides associada aos protocolos ERAS também pode, nessa população de pacientes, reduzir a recorrência de câncer e melhorar a qualidade de vida.27

ERAS e o manejo da dor

Um componente essencial de todos os protocolos ERAS é o manejo multimodal da dor. Diferentemente de regimes tradicionais centrados em opioides, o manejo da dor abrangente e multimodal do ERAS foca no uso de dois ou mais medicamentos analgésicos não opioides ou técnicas para minimizar ou eliminar o uso de medicamentos opioides no perioperatório.28,29 Esta nova abordagem resultou em melhora nos níveis de dor, redução do uso de opioides e redução de efeitos colaterais relacionados a opioides, como náusea, vômito, prurido, sedação, insuficiência respiratória, íleos, retenção urinária, vício e dependência duradouros de opioides.30 Memtsoudis et al. observaram 1,5 milhão de pacientes submetidos a substituição total do joelho e do quadril e reportaram efeito positivo na combinação de duas ou mais modalidades de não opioides resultando em uma redução proporcional de complicações no pós-operatório, no uso de opioides e no tempo de internação hospitalar.31 Os modelos abrangentes de manejo multimodal da dor com não opioides nos protocolos ERAS muitas vezes incluem combinações de bloqueios neurais periféricos ou centrais com analgésicos não opioides, como medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, inibidores de ciclooxigenase-2, gabapentina/pregabalina, cetamina, lidocaína, esteroides, agonistas de receptores alfa-2 ou magnésio.

Ao aumentar o número de modalidades não opioides no manejo da dor, o controle mais eficaz da dor é alcançado com redução no uso de opioides e efeitos colaterais relacionados a eles.31 Com base no estudo de Memtsoudis et al., foi estimado em quatro o número máximo de técnicas multimodais de manejo de dor sem opioides para proporcionar benefícios significativos.31 Um aspecto interessante é que os autores também descobriram que medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e inibidores de ciclooxigenase-2 são as duas intervenções multimodais mais eficazes contra dor que reduziram o uso de opioides no perioperatório e diminuíram as taxas de complicações gerais.31 Os protocolos ERAS que implantam manejo multimodal de dor podem ser estratégias seguras e eficazes para melhorar o controle da dor e, ao mesmo tempo, minimizar o uso de opioides, os efeitos colaterais e o vício.

No NorthShore University HealthSystem, os protocolos ERAS foram iniciados em pacientes submetidos a cirurgia colorretal, correção de hérnia ventral, reconstrução de mama e histerectomia abdominal. Todos os protocolos ERAS no NorthShore utilizam regimes de analgésicos multimodais associados a bloqueios anestésicos regionais com novas suspensões injetáveis e de longa duração de bupivacaína e lipossoma. O uso de opioides (além de várias outras métricas qualitativas) foi rastreado em pacientes ERAS, e foi observada uma redução no uso de opioides no pós-operatório: de 90% a 100% antes da implantação dos protocolos ERAS para menos de 54% após os protocolos ERAS (Tabela 1). Os pacientes que precisavam de opioides estavam usando dosagens mínimas, geralmente duas ou três doses de um opioide oral. Além disso, para todos os pacientes ERAS, foi medido o volume equivalente de miligrama de morfina (MMEs, na sigla em inglês) oral usado no pós-operatório. Os MMEs são valores atribuídos a opioides que representam sua potência relativa e são determinados por um fator de equivalência para calcular a dose de morfina equivalente para qualquer opioide que não seja morfina. Os pacientes inscritos no ERAS tiveram uma redução consistente de 78 a 86% de MMEs usados no pós-operatório se comparados ao uso de opioides em pacientes cirúrgicos pré-ERAS e pós-ERAS (Tabela 1).

Tabela 1: A redução de MMEs (equivalentes de miligrama de morfina) no NorthShore University HealthSystem para quatro protocolos de ERAS (dados não publicados, a análise estatística ainda será realizada).

Protocolo ERAS® Colorretal Hérnia ventral Mastectomia com reconstrução por implante Histerectomia abdominal
Implantação 1/10/2016 01/10/2017 13/08/2018 13/08/2018
Número de pacientes 815 150 113 69
Tempo médio de internação em dias
Pré-implantação 4 4 1 3
Pós-implantação 2 2 1 2,3
% de pacientes que utilizam narcóticos de escala 2 ou 3
Pré-implantação 100% 100% 91,2% 89,9%
Pós-implantação 49,3% 43,2% 31,0% 53,6%
Média de MMEs orais utilizados por paciente
Pré-implantação 375,9 388,2 79,4 159,1
Pós-implantação 81,7 62,9* 14,4 23,8
Redução geral em MMEs
73,3% 83,8% 81,7% 85%
* Um paciente atípico representou 15% do total de MMEs para a população de pacientes. Ao removê-lo, a média de MMEs por paciente é 53,3, e a % de redução é 86,3%.

Ao dar continuidade ao compromisso de melhorar o cuidado perioperatório e a combater a crise de opioides, o NorthShore está ampliando seus programas ERAS através do desenvolvimento de iniciativas para reduzir as doses e a quantidade de opioides prescritos e usados por pacientes no pós-operatório após a alta. A análise em andamento das necessidades de opioide de pacientes no pós-operatório no NorthShore ajudará a guiar os profissionais na prescrição da quantidade adequada de medicamentos para dor na alta, já que a duração do uso de opioides, em vez da dosagem do opioide em si, está mais fortemente associada ao uso incorreto entre pacientes que utilizam opioide no pós-operatório.1

Conclusão

Os mapas de cuidados e a sistematização ERAS podem melhorar os resultados e a segurança dos pacientes no período perioperatório. Como resultado, as estratégias ERAS estão sendo cada vez mais utilizadas na era do cuidado baseado em valor. Com os recursos apropriados e apoio dos profissionais, os protocolos ERAS podem levar a reduções notáveis no uso de opioides, complicações e duração da internação e, portanto, fortes considerações devem ser feitas sobre a implantação do ERAS em diversas subespecialidades cirúrgicas.

 

A Dra. Blumenthal é Anestesiologista e Diretora de Projetos Especiais no Departamento de Anestesiologia, Medicina Intensiva e Medicina da Dor na NorthShore University HealthSystem e Professora Assistente Clínica no Departamento de Anestesia e Medicina Intensiva na University of Chicago, Pritzker School of Medicine.


A autora não tem conflitos a declarar no que diz respeito a este artigo.


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