La sécurité de l’anesthésie hors du bloc opératoire (AHBO)

Jason D. Walls, MD ; Mark S. Weiss, MD
Summary: 

L’anesthésie hors du bloc opératoire (AHBO) intègre une part croissante de techniques d’anesthésie modernes. L’AHBO présente des défis spécifiques à l’environnement en matière de sécurité des soins d’anesthésie, mais des protocoles et un travail d’équipe interdisciplinaire peuvent faciliter la sécurité, l’efficacité et la rentabilité des soins procéduraux dans le secteur AHBO.

Introduction

Zone de tomodensitométrie

Zone de tomodensitométrie

Avec une augmentation constante du nombre d’actes d’année en année, l’anesthésie hors du bloc opératoire (AHBO) ne cesse d’évoluer,1 et les procédures d’AHBO intègrent une part plus importante que jamais de techniques d’anesthésie modernes.2 Le développement des procédures d’AHBO est imputable à de nombreux facteurs, notamment : l’apparition de techniques moins invasives ; le vieillissement de la population avec de plus en plus de comorbidités ; l’introduction de nouvelles technologies, qui étendent non seulement les possibilités mais aussi la complexité des cas d’AHBO ; et la situation économique d’un environnement de santé qui cherche à optimiser la valeur en réduisant les coûts. Ces avancées et cette croissance imposent à l’équipe d’anesthésie de nouvelles exigences qui remettent en question les méthodes conventionnelles. De plus en plus, les AHBO nécessitent des techniques de surveillance plus invasives et des niveaux de sédation plus élevés qui impliquent un niveau accru de risques et de lésions potentiels pour le patient. Comme le notait Woodward et al., nous constatons une « évolution chez le patient et dans la complexité des procédures d’AHBO. »3

Données de sinistralité

Secteur de radiologie interventionnelle

Secteur de radiologie interventionnelle

L’examen des bases de données de dossiers de sinistres clôturés fournit des informations sur les effets indésirables et les vulnérabilités possibles liés aux procédures d’AHBO. La majorité des sinistres lors d’actes d’AHBO concernaient l’endoscopie digestive.3 Cela peut être lié au volume important d’actes qui y sont réalisés par rapport à d’autres spécialités.

Les lésions graves et les décès sont plus fréquents chez les patients anesthésiés en dehors du bloc opératoire (AHBO) que chez ceux bénéficiant d’une anesthésie au bloc opératoire.4–6 Dans plus de la moitié des plaintes liées à une AHBO portant sur des décès, les soins d’anesthésie dispensés aux patients ont été considérés comme non optimaux et auraient pu être évités par de meilleures techniques de surveillance.5 La sous-optimalité des soins et l’incapacité à réaliser une anesthésie sûre ont été considérées comme les principales causes de sinistres.3 La plupart des plaintes étaient liées à des événements respiratoires, plus particulièrement à une oxygénation et/ou une ventilation inadéquates.5,6 L’anesthésie locale seule ou avec sédation était la technique d’anesthésie la plus souvent utilisée, contribuant à 50 % des plaintes.5 Une sursédation entraînant une dépression respiratoire fut mise en cause dans un tiers des plaintes. La plupart des affaires impliquant une sursédation faisaient état d’un monitorage limité du CO2 expiré, voire d’une absence totale de monitorage respiratoire.5,6

Quels sont les risques de l’AHBO ?

Malgré l’analyse de ces dossiers, il existe peu de données liées à l’AHBO, d’où la difficulté à limiter les risques et à améliorer la sécurité.5,6 Nous pensons depuis toujours que les procédures d’AHBO présentent plus de risques pour les patients que celles réalisées dans un bloc opératoire traditionnel. Toutefois, selon des données récentes du National Anesthesia Clinical Outcomes Registry (NACOR), les procédures d’AHBO, dans leur ensemble, affichent un taux plus faible de complications, de morbidité et de mortalité que les anesthésies pratiquées dans un bloc opératoire traditionnel.2 Il est cependant important de souligner que la fréquence des événements indésirables peut varier d’un site d’AHBO à un autre. Chang et al. ont notamment observé des complications plus fréquentes et une mortalité plus élevée chez les patients anesthésiés en dehors du bloc opératoire dans les secteurs de cardiologie et de radiologie par rapport aux anesthésies pratiquées au bloc opératoire ou dans une unité de réanimation gastroentérologique.2 Cette analyse ne tenant pas compte des différences d’âge ni des comorbidités, les résultats doivent néanmoins être interprétés avec prudence.

Les incidents spécifiques aux procédures d’AHBO ainsi que les incidents plus généraux influent sur le risque associé aux procédures d’AHBO (Tableau 1). Les incidents spécifiques aux procédures d’AHBO sont liés à des problèmes au sein même de l’unité d’AHBO, dont le lieu et les défis inhérents aux procédures elles-mêmes. Les AHBO sont souvent pratiquées dans des salles encombrées avec un accès limité au patient, qui n’ont d’ailleurs pas forcément été conçues pour cela initialement. Elles peuvent avoir été réaménagées avec des équipements d’anesthésie obsolètes. Elles peuvent être petites, ne pas disposer d’une alimentation électrique adéquate ou d’un éclairage suffisant. Les niveaux d’équipements (par ex., appareils de surveillance appropriés) et la disponibilité du personnel sont d’autres éléments à prendre en compte dans les procédures d’AHBO. Les AHBO ont aussi plus de chances d’être pratiquées en dehors des heures habituelles de travail de bloc opératoire.1 Ces interventions « en dehors des heures habituelles de travail » peuvent limiter la disponibilité des ressources essentielles et obliger du personnel non habitué à prendre part à la procédure et à l’anesthésie. De même, le pourcentage des procédures réalisées en urgence est plus élevé en dehors du bloc opératoire que dans un bloc opératoire traditionnel.6 Il n’a pas été établi si les interventions hors des heures habituelles de travail et le caractère urgent ont des conséquences néfastes pour les patients.

Tableau 1 : Défis liés à une prise en charge sûre dans le cadre d’une AHBO

Défis spécifiques à l’AHBO
Site distant éloigné de la pharmacie et des consommables
Environnements bruyants
Espace de travail limité, petite salle d’intervention
Éclairage inadéquat
Régulation de la température minimale
Interférences électriques/magnétiques
Équipement ancien, voire inconnu
Manque de personnel d’anesthésie qualifié
Accès limité au patient pendant les procédures
Alimentation inadéquate
Radioprotection
Défis liés à l’AHBO et à l’anesthésie au bloc opératoire
Alimentation des équipements
Dispositifs de surveillance appropriés
Personnel de soutien inadéquat
Maladie liée au patient
Plus d’interventions après les heures de travail normales
Pourcentage plus élevé de procédures « d’urgence »

Problèmes relatifs aux patients

Statistiquement, les patients bénéficiant d’une AHBO sont plus âgés que ceux subissant une intervention chirurgicale classique au bloc opératoire, et leur âge moyen augmente plus rapidement que dans le groupe bloc opératoire. Par ailleurs, ces patients ont plus de comorbidités que ceux anesthésiés dans un bloc opératoire traditionnel, ce qui augmente davantage le niveau de risque global.1,6 Le pourcentage de ces patients ayant un score ASA 3 ou 4 est plus élevé que celui des patients anesthésiés dans un bloc opératoire traditionnel.1 Ces patients ont souvent été récusés pour une intervention chirurgicale classique et n’ont d’autre choix qu’une procédure interventionnelle hors du bloc opératoire.2

Les patients plus âgés et présentant des comorbidités qui sont anesthésiés hors du bloc opératoire étant de plus en plus nombreux, l’évaluation préopératoire est fondamentale pour optimiser la sécurité des patients et analyser l’opérabilité. Notre capacité à évaluer correctement ces patients avant l’intervention peut être limitée ou compliquée, étant donné que ces patients ne bénéficient généralement pas d’une consultation pré-anesthésique et qu’il n’y a pas d’espace dédié pour réalisation une visite préopératoire. Les comorbidités spécifiques à chaque patient et à chaque spécialité d’AHBO doivent être évaluées avant chaque intervention. Par exemple, l’anesthésiste doit évaluer les répercussions d’un rétrécissement œsophagien ou d’un reflux gastro-œsophagien avant une endoscopie, l’importance d’une insuffisance cardiaque avant une exploration électrophysiologique ou le stade d’une apnée obstructive du sommeil avant une IRM au cours de laquelle la possibilité de réagir rapidement à une obstruction des voies aériennes peut être limitée. Les patients pour une AHBO peuvent être à un stade avancé de leur pathologie nécessitant la réalisation de la procédure quasiment en urgence. Cette urgence peut limiter leur capacité à fournir un consentement éclairé. Une surveillance rapprochée peut être nécessaire et doit être préparée et disponible en cas de besoin. L’état de jeûne doit être évalué avant chaque procédure et pris en compte dans le choix de la technique d’anesthésie.

La gestion des voies aériennes pendant les procédures sur les voies aériennes fait également partie des problématiques. Certaines procédures peuvent impliquer de positionner le patient autrement qu’en décubitus dorsal, par exemple en décubitus ventral ou latéral (par ex., pour des procédures digestives, telles que la coloscopie et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). Dans tous les cas, l’accent doit être mis sur la communication en temps réel entre l’équipe d’anesthésie, l’anesthésiste, le personnel infirmier et autre professionnel impliqué. Une communication ouverte, multidisciplinaire doit commencer avant le début de la procédure (par ex., pour discuter de la technique d’anesthésie choisie et des questions de sécurité), se poursuivre tout au long de la procédure et jusque dans la zone de réveil, en insistant toujours sur la sécurité du patient.

Secteur de radiologie interventionnelle

Secteur de radiologie interventionnelle

Problèmes relatifs au personnel/à l’équipe de soutien

Dans un bloc opératoire traditionnel, les rôles et les pratiques sont clairement définis. Les anesthésistes sont spécialement formés pour intervenir dans cette zone. En revanche, les salles d’anesthésie hors du bloc opératoire sont généralement individualisées et personnalisées pour des procédures spécifiques. Le personnel travaillant dans l’environnement d’une AHBO peut ne pas connaître les protocoles du bloc opératoire et être perturbé, voire mal à l’aise vis-à-vis des patients sous anesthésie. Il peut avoir reçu une formation médicale ou clinique spécifique et ne pas maîtriser les problèmes et protocoles d’urgence liés à l’anesthésie. De même, l’équipe d’anesthésie peut être considérée comme « étrangère » dans le sens où elle ne connaît pas forcément la structure spécialisée, son environnement, l’organisation du personnel et le flux de travail. Une communication ouverte et libre entre le personnel est essentielle à une pratique sûre et tout obstacle au partage d’informations doit être identifié et éliminé. Le respect des protocoles de sécurité du patient par le personnel doit être complété par des formations et des évaluations régulières.

Équipements et surveillance

Les équipements et la surveillance pour une AHBO doivent satisfaire aux mêmes normes que celles qui s’appliquent au bloc opératoire. Des équipements et une surveillance standard appropriés sont essentiels pour la sécurité du secteur d’AHBO. Les AHBO sont souvent pratiquées dans des sites distants éloignés des ressources requises et avec différents niveaux d’équipements d’anesthésie. Les équipements d’anesthésie peuvent être obsolètes ou remis à neuf et, comme indiqué précédemment, l’espace de travail optimal et l’accès au patient peuvent être limités à la fois par la procédure réalisée et par les contraintes physiques de la salle d’AHBO.6

En 2013, l’ASA a publié des directives visant à promouvoir la sécurité et la qualité des soins sur les sites d’AHBO.7 Ces directives indiquent aux anesthésistes les normes minimales à respecter pour fournir des soins sûrs en préconisant l’utilisation d’équipements de surveillance standard similaires à ceux d’un bloc opératoire traditionnel, notamment la surveillance de l’oxygénation, de la ventilation, de l’hémodynamique et de la température.8 Lorsqu’ils s’apprêtent à pratiquer une AHBO, les anesthésistes doivent exiger d’avoir suffisamment de temps pour installer et contrôler tous les équipements requis et avoir accès aux ressources nécessaires pour effectuer une AHBO en toute sécurité. Des équipements qui ne fonctionnent pas correctement, un espace de travail non optimal et un soutien inadéquat ne doivent pas être tolérés dans le secteur d’AHBO.

Amélioration de la sécurité des patients lors des procédures d’AHBO

Avec le développement de la pratique de l’AHBO, il faut continuer de mettre l’accent sur la sécurité des patients et la qualité de l’anesthésie pratiquée afin de réduire les risques pour les patients. Les premières étapes raisonnables pour améliorer la sécurité des patients lors d’AHBO consistent à préparer correctement l’intervention et à se familiariser avec le site, les équipements et le personnel disponible. Surtout, l’anesthésiste-réanimateur doit travailler avec l’équipe chargée de l’intervention pour garantir la sécurité de l’environnement de l’AHBO dans lequel le patient est pris en charge. D’autres mesures de préparation doivent inclure la maintenance périodique de tous les équipements d’anesthésie, une réserve adéquate de médicaments d’urgence et le développement de protocoles de sécurité appropriés. L’établissement de protocoles pour les procédures d’urgence et la définition d’une réponse appropriée aux événements indésirables renforcent la sécurité de la pratique de l’AHBO.

Des données récentes semblent confirmer que de nombreuses complications liées à l’AHBO seraient évitables grâce à une surveillance attentive appropriée et au maintien du même niveau de prise en charge que celui proposé au bloc opératoire.2 Comme indiqué précédemment, une analyse des sinistres a montré que la majorité des événements indésirables de l’AHBO sont liés à une dépression respiratoire et à une surveillance inadéquate. Les normes de surveillance de l’ASA doivent être mises en œuvre dans tous les environnements d’AHBO dès que possible, en mettant spécifiquement l’accent sur l’assurance d’une ventilation adéquate par une évaluation clinique et un monitorage du CO2 expiré. Comme au bloc opératoire, des protocoles et des check-lists garantissant la disponibilité du personnel et des équipements peuvent contribuer à standardiser la prise en charge et garantir la sécurité du patient. Ces mesures facilitent la gestion des interventions courantes ou plus complexes et peuvent contribuer à garantir l’uniformité de la prise en charge même avec du personnel qui les connaît peu. Chaque étape de chaque protocole et parcours doit être évaluée pour créer un environnement d’AHBO constant, sûr et uniforme pour les médecins comme pour les patients.

Des événements indésirables peuvent se produire malgré tous les efforts que nous déployons pour les anticiper et les éviter. Lorsque ces événements se produisent, il est essentiel de disposer d’un système pour les analyser et empêcher qu’ils ne se reproduisent. Ce système doit intégrer une méthode permettant de définir et d’analyser les erreurs potentielles et les presque-accidents. Ce type de système doit être proactif, plutôt que réactif. Des programmes d’amélioration de la qualité doivent être mis en place et renforcés par des débriefings, une analyse des causes profondes et des programmes de formation continue.

L’avenir et au-delà

Face au développement continu de l’AHBO, qui crée des procédures innovantes complexes et utilise des technologies avancées nécessitant des niveaux de sédation de plus en plus profonds, les anesthésistes sont les mieux placés pour encadrer une approche d’équipe multidisciplinaire, améliorer la pratique, augmenter la valeur et préserver la sécurité des patients.

Les anesthésistes doivent continuer de définir des pratiques sûres, d’établir des directives appropriées, de diriger la gestion efficace des ressources et de consigner les données liées aux risques. L’apprentissage de notre spécialité par une formation spécifique à l’AHBO des internes et élèves IADE et une formation continue tout au long de la carrière ne doit cesser d’être mis en avant. Pour garantir des procédures d’AHBO efficaces et sûres, nous devons continuer d’évoluer en nous appuyant sur les progrès technologiques pour améliorer notre capacité à évaluer les patients avant l’intervention chirurgicale, surveiller les patients pendant et après les procédures, et pratiquer des anesthésies ciblées pour une multitude d’interventions de plus en plus complexes.9

Conclusion

L’anesthésie hors du bloc opératoire, ou AHBO, est un domaine émergent qui permet à un plus grand nombre de patients de bénéficier d’une intervention. L’utilisation des nouvelles technologies pour traiter des maladies très diverses soulève constamment de nouveaux défis pour les anesthésistes pratiquant une AHBO. Une meilleure compréhension d’une AHBO sûre et des risques qui y sont associés permet aux anesthésistes d’être à l’avant-garde de cette sous-spécialité qui évolue et se développe rapidement.

 

Le Dr Walls est professeur-assistant d’anesthésiologie clinique-réanimation à l’école de médecine de l’Université de Pennsylvanie.

Le Dr Weiss est professeur-assistant d’anesthésiologie clinique-réanimation à l’école de médecine de l’Université de Pennsylvanie.


Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.


Ces informations sont fournies à des fins de formation liée à la sécurité et ne doivent pas être interprétées comme un avis médical ou légal. Les réponses individuelles ou de groupe ne sont que des commentaires fournis à des fins de formation ou de discussion et ne sont ni des déclarations d’avis ni des opinions de l’APSF. Il n’est pas dans l’intention de l’APSF de fournir un avis médical ou légal spécifique ni de se porter garante des points de vue ou recommandations exprimés en réponse aux questions postées. L’APSF ne pourra en aucun cas être tenue responsable, directement ou indirectement, des dommages ou des pertes causés ou présumés avoir été causés par, ou en rapport avec la confiance accordée à, ces informations.

Documents de référence

  1. Nagrebetsky A, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Growth of nonoperating room anesthesia care in the United States: a contemporary trends analysis. Anesth Analg. 2017; 124:1261–7.
  2. Chang B, Kaye AD, Diaz JH, et al. Interventional procedures outside of the operating room: results from the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. J Patient Saf. 2018;14:9–16
  3. Woodward ZG, Urman RD, Domino KB. Safety of non-operating room anesthesia: a closed claims update. Anesthesiol Clin. 2017;35:569-581.
  4. Melloni C. Anesthesia and sedation outide the operating room: how to prevent risk and maintain good quality. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:513–519.
  5. Metzner J, Domino KB. Risks of anesthesia or sedation outside the operating room: the role of the anesthesia care provider. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:523–31.
  6. Metzner J, Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508.
  7. American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Statement on nonoperating room anesthetizing locations. October 17, 2018. Available at: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-nonoperating-room-anesthetizing-locations. Accessed March 15, 2019.
  8. American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Standards of basic anesthetic monitoring. October 25, 2015. Available at: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed March 15, 2019.
  9. Lu AC, Wald SH, Sun EC. Into the wilderness?:the growing importance of nonoperating room anesthesia care in the United States. Anesth Analg. 2017;124:1044–46.