شهدت العقود الأربعة الماضية نموًا وتقدمًا عظيمًا في إدارة مجرى الهواء، رغم الزيادة في المجموعات عالية الخطورة مثل المرضى أصحاب الحجم والوزن الزائد والصدمات وانقطاع النفس الانسدادي في أثناء اليوم، على سبيل المثال لا الحصر.¹ وقد أدى تقديم توجيهات إدارة مجرى الهواء التنفسي وتحسينها واعتمادها على نطاق واسع، إلى جانب التطورات التكنولوجية مثل تقديم جهاز مجرى الهواء التنفسي العلوي الحديث واستخدامه على نطاق واسع وأجهزة تنظير الحنجرة غير المباشرة (أجهزة تنظير الحنجرة من خلال الفيديو) والتطورات في أساليب طوارئ مجرى الهواء الغازي والطرق المتطورة من طرق الأكسجة في الفترة المحيطة بالتنبيب مثل التهوية بالضغط الإيجابي غير الغازي والأكسجة الأنفية عالية التدفق، إلى إحداث ثورة في طريقة تعاملنا مع مجرى الهواء في الحالات الاختيارية ومواقع الطوارئ.² إجراءات إدارة مجرى الهواء ضرورية للمرضى من جميع الفئات السكانية، لذا يجريها مقدمو رعاية صحية من أصحاب الخبرات والخلفيات التدريبية المختلفة. ورغم أن الاتجاهات تبدو واعدة، فإن أحداثًا سلبية كبيرة لا تزال تحدث، ويجب ألا نتخلى عن حذرنا.

يسلط المبدأ التوجيهي المتفق عليه دوليًا مؤخرًا الضوء على حدث سلبي قديم في إدارة مجرى الهواء التنفسي.³ أصدر أعضاء Project for Universal Management of Airways (PUMA) توجيهات إدارية لمنع التنبيب المريئي الغير المتنبه له أو غير المكتشف. تم التصديق على هذه التوجيهات الجديدة من قبل سبع جمعيات لإدارة مجرى الهواء من جميع أنحاء العالم.³ قد يتفاجأ بعض القراء بذلك. هل هناك حاجة إلى مثل هذه التوجيهات في القرن الواحد والعشرين؟ من المحتمل أن كل مشارك قد واجه بشكل مباشر حالة ينتهي فيها الأنبوب الرغامي (ETT) عن طريق الخطأ في المريء، خلال تنظير الحنجرة أو التنبيب. إذا حدث ذلك وتم التعرف عليه على الفور، ينجم ضرر قليل نتيجة وجود الأنابيب الرغامية في المكان الخطأ. تظهر المشكلة الحقيقية عند دخول الأنبوب الرغامي المكان الخطأ، ويتم إدراك ذلك في وقت متأخر، أو عدم التعرف عليه تمامًا. قد يؤدي ذلك إلى تلف دماغي شديد لا يمكن تداركه بسبب نقص الأكسجين أو حتى الوفاة.^4-6

المعدل الدقيق لحالات التنبيب المريئي غير المراقبة غير معروف. تم الإبلاغ بحالات تصل إلى 4-26% من جميع حالات التنبيب في المجموعات عالية الخطورة مثل حالات الحوادث وحالات التدفق المنخفض للدم وحديثي الولادة.^{5‏،7‏،8} في حين أن من المتوقع حدوث حالات أكثر خارج غرف العمليات، وعندما يتم تنفيذ الإجراء من قِبل عاملين في مجال غير التخدير، فإن اختصاصيي التخدير ليسوا بمنأى عن حالات التنبيب المريئي غير المنتبه لها. يعتمد حدوث التنبيب المريئي غير المراقب في تحليل الادعاءات المغلقة (CCA) للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) على وقت الإبلاغ به. ففي الثمانينيات من القرن الماضي، كان ذلك سبب 6% من جميع ادعاءات سوء الممارسة التخديرية.⁹ وفي التسعينيات، فرضت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) تقييم مدى كفاية التهوية بشكل مستمر من خلال الكشف عن ثاني أكسيد الكربون الزفير ما لم يتم إبطاله بسبب طبيعة حالة المريض أو الإجراء أو المعدات.⁴ نتيجة لذلك؛ انخفض معدل الحدوث بشكل كبير وأدى ذلك إلى اعتقاد البعض أن التنبيب المريئي غير المراقب “انتهى فعليًا”؛ ففي آخر مراجعة لتحليل الادعاءات المغلقة لعام 2019، لم يتم الإبلاغ بأي حالات.¹⁰ في قاعدة بيانات مشروع التدقيق الوطني الرابع (NAP4) لعام 2011، كانت هناك تسع حالات للتنبيب المريئي غير المراقب؛ كان ذلك ثاني أكثر الأحداث السلبية التي أدت إلى الوفاة أو الإعاقة.¹¹ ونتيجة لذلك، أيدت جمعية مجرى الهواء الصعب والكلية الملكية لأطباء التخدير في بريطانيا العظمى حملة ناجحة لفرض استخدام جهاز قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون عند إجراء عمليات الجهاز التنفسي.¹² لسوء الحظ، حدثت بعد ذلك حالات أخرى لا يمكن أن يكون سببها عدم اكتشاف ثاني أكسيد الكربون (CO₂‎) في الزفير.¹³ يشير نشر هذه التوجيهات الجديدة، والمقال الافتتاحي المصاحب لها، والعديد من الرسائل الموجهة إلى المحرر، إلى أن التنبيب المريئي غير المراقب يظل مصدر قلق كبيرًا لكل اختصاصيي الصحة العاملين في إدارة مجرى الهواء إذا لم يتم الإبلاغ به في الوقت المناسب.^14-17

وكما تشير هذه التوجيهات الجديدة، يجب أن نتبع بروتوكولات صارمة لتقليل حوادث التنبيب المريئي تمامًا. يبدو اتخاذ استخدام منظار الحنجرة بالفيديو ليكون الخيار الأول من الأجهزة أمرًا حكيمًا ومدعومًا بالمؤلفات.¹⁶ رغم ذلك، لا يُعد ذلك ممكنًا في الوقت الحالي على الصعيد العالمي، كما يظل طموحًا بسبب التكلفة المتوقعة والموارد المحدودة حتى في الدول الغنية. يجب التأكد دائمًا من وضع أنبوب القصبة الهوائية في مكانه الصحيح بعد كل عملية تنبيب، ومراقبة ثاني أكسيد الكربون (CO₂‎) الزفير باستمرار في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية. لا تحدث جميع حالات التنبيب المريئي في أثناء التنبيب؛ فقد تتم إزاحة الأنابيب الرغامية من الجهاز التنفسي. يحدث هذا بشكل شائع خصوصًا بين حالات الأطفال، أو عندما يحرك المريض رأسه أو جسمه كليًا، على سبيل المثال، خلال عملية الإنعاش. يجب وجود دليل متقدم للاشتباه في التنبيب المريئي إذا كان من الصعب إمداد المريض بالتهوية بواسطة جهاز تهوية ميكانيكي. يصبح ذلك واضحًا بعد إعطاء أدوية عصبية عضلية. هناك الكثير من التقارير السردية حول مرضى عانوا من وضع الأنابيب الرغامية في مكان خطأ، وكانوا يتنفسون طالما تم الحفاظ على وظيفة الحجاب لديهم؛ وبمجرد توقفها، حدث عدم تشبع وتدهور بالغ بعد ارتخاء العضلات.

يمكن أن يحدث التنبيب المريئي حتى على أيدي اختصاصيي الرعاية الصحية أصحاب الخبرة. فهذه المشكلة لا تواجه مقدمي الرعاية الأقل مهارة أو منعدمي الخبرة فحسب. قد لا يكون من الممكن دائمًا منع حوادث التنبيب المريئي. يجب أن يكون الهدف إعطاء الأولوية للتدابير والعمل عليها للمساعدة على الكشف عن موضع أنبوب القصبة الهوائية. تذكرنا هذه التوجيهات بمقاومة التهاون والسلبية في تعزيز التدابير التي تهدف إلى تقليل الضرر غير المبرر للمرضى.

في الختام، تلقي هذه التوجيهات المنشورة حديثًا حول منع التنبيب المريئي غير المراقب نظرة حديثة على مشكلة قديمة، وهي حدث سلبي عالي التأثير قليل التردد. فعلى الرغم من التطورات التكنولوجية والنجاحات العديدة، لا يزال هناك الكثير لنتعلمه. يجب ألا يتعرض أي مريض للضرر بسبب التنبيب المريئي غير المراقب، كما يجب علينا جميعًا الالتزام بالمبادئ الأساسية لتقليل هذا الحدث غير المرغوب فيه.

 

Felipe Urdaneta‏، MD‏، FASA، أستاذ التخدير الإكلينيكي، جامعة فلوريدا، غاينيسفيل، فلوريدا.

---

Felipe Urdanata‏، MD‏، FASA، عضو اللجنة الاستشارية لشركة Vyaire ومستشار لدى Medtronic. يعمل أيضًا في مكتب المتحدثين في شركة Vyaire وشركة Medtronic.

---

المراجع

1. Schroeder RA, Pollard R, Dhakal I, et al. Temporal trends in difficult and failed tracheal intubation in a regional community anesthetic practice. Anesthesiology. 2018;128:502–510. PMID: 29189209
2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022;136:31–81. PMID: 34762729
3. Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022;77:1395–1415. PMID: 35977431
4. Honardar MR, Posner KL, Domino KB. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims:brief report of a case series. Anesth Analg. 2017;125:1948–1951. PMID: 28207593
5. Rost F, Donaubauer B, Kirsten H, et al. Tracheal tube misplacement after emergency intubation in pediatric trauma patients: a retrospective, exploratory study. Children. 2022;9:289. PMID: 35205009
6. Wollner E, Nourian MM, Booth W, et al. Impact of capnography on patient safety in high- and low-income settings: a scoping review. Brit J Anaesth. 2020;125:e88–e103. PMID: 32416994
7. Jemmett ME, Kendal KM, Fourre MW, Burton JH. Unrecognized misplacement of endotracheal tubes in a mixed urban to rural emergency medical services setting. Acad Emerg Med. 2003;10:961–965. PMID: 12957980
8. Timmermann A, Russo SG, Eich C, et al. The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg. 2007;104:619-623. PMID: 17312220
9. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1990;72:828–833. PMID: 2339799
10. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829. PMID: 31584884
11. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. May 2011;106:617–631. PMID: 21447488
12. Russotto V, Cook TM. Capnography use in the critical care setting: why do clinicians fail to implement this safety measure? Br J Anaesth. 2021;127:661–664. PMID: 34503831
13. Cook TM, Harrop-Griffiths AW, Whitaker DK, et al. The ‘No Trace=Wrong Place’ campaign. Brit J Anaesth. 2019;122:e68–e69. PMID: 30857613
14. Baker PA, O’Sullivan EP, Aziz MF. Unrecognised oesophageal intubation: time for action. Brit J Anaesth. 2022;129:836–840. PMID: 36192220
15. Jooste R, Roberts F, Mndolo S, et al. Global Capnography Project (GCAP): implementation of capnography in Malawi—an international anaesthesia quality improvement project. Anaesthesia. 2019;74:158–166. PMID: 30255496
16. Rogers AM, Hansel J, Cook TM. Videolaryngoscopy, oesophageal intubation and uncertainty: lessons from Cochrane. Anaesthesia. 2022;77:1448–1450. PMID: 35897123
17. Sakles JC, Ross C, Kovacs G. Preventing unrecognized esophageal intubation in the emergency department. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4:e12951. PMID: 37128296