من غير الشائع أن يسأل المرضى عن إمكانية تأثير التخدير في وظائف الدماغ وكيف يكون التأثير. إن صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة أمر ذو أهمية خاصة لكبار السن من المرضى ولأسرهم ولمقدمي الرعاية. وعليه تنظر مؤسسة APSF إلى صحة الدماغ على أنها أولوية لسلامة المرضى. من المتوقع أن يتضاعف عدد الأمريكيين البالغين من العمر 65 عامًا وأكبر ليصل إلى 95 مليونًا بحلول عام 2060،¹ بينما تُجرى 40% تقريبًا من جميع الإجراءات الجراحية على المرضى الذين تفوق أعمارهم 65 عامًا.² فمع تقدم العمر، تزداد الأمراض المصاحبة من حيث عدد مرات الإصابة ودرجة التعقيد، مما يمثل تحديًا للرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة ويسهم في خطر تفاقم النتائج، بما في ذلك الاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة (PND).¹ ولذا يُعد تحسين صحة الدماغ من خلال التدخلات في الفترة المحيطة بالجراحة ذا أهمية قصوى. يتم تعيين اختصاصيي التخدير بشكل فريد، بوصفهم أعضاء أساسيين في الفريق المعني بالفترة المحيطة بالجراحة، لتحسين نتائج المريض، وذلك من خلال تحديد المرضى المعرضين لخطر الاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة وضمان اتخاذ خطوات محددة للتقليل من حدوثها.

اقترحت العديد من الجمعيات والمؤسسات توصيات وأطر عمل محددة وتوجيهات منشورة في ما يتعلق بصحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة.^3-8 وفي أعقاب هذه التوصيات، وضعت العديد من مؤسسات الرعاية الصحية برامج لمنع حدوث الاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة لدى المرضى الخاضعين للجراحة. تُبرز جميع هذه التوجيهات والبرامج الحاجة إلى وضع نهج قائم على الاستعانة بفريق متعدد التخصصات يشرف على التدخلات في الفترات السابقة للجراحة وفي أثناء الجراحة وبعد الجراحة.

أقرت الأكاديمية الوطنية للطب بأن الأعداد المتزايدة للمرضى كبار السن يشكل تحديًا واضحًا للقرن الحادي والعشرين.⁹ ومن ثمّ في عام 2017، أطلقت مؤسسة John A. Hartford Foundation ومعهد Institute of Healthcare Improvement، بالشراكة مع جمعية American Hospital Association وجمعية Catholic Health Association of the United States “نظام الصحة الملائم للسن” لتحسين الصحة والإنتاجية وجودة الحياة لدى كبار السن.

يستخدم “نظام الصحة الملائم للسن” إطار عمل من 4 عناصر: المهمة، والحركة، والدواء، والنشاط العقلي (الشكل 1).¹⁰

تأثير الاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة (PND)

الهذيان الحاصل بعد الجراحة، الذي يتسم بعدم الانتباه والارتباك في غضون سبعة أيام من الجراحة، أكثر الأحداث الضارة شيوعًا بعد الجراحة لدى كبار السن، بنسبة تصل إلى 65%.³ ترتفع معه تكاليف الرعاية الصحية المرتبطة بالهذيان التالي للجراحة، بتكلفة تُقدر بمبلغ 32.9 مليار دولار في السنة.¹¹ ويُعرف الكثير عن العوامل التي تُسهم في الهذيان التالي للجراحة مقارنةً بالاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة. عند اجتماع العوامل المساهمة، مثل تجاوز عمر المريض 65 عامًا أو التدهور الإدراكي الموجود سابقًا لدى المريض وضعف الوضع الوظيفي الأساسي لديه واعتلال البصر أو الحس والمعاناة من المرض المزمن، مع العوامل المساعدة مثل مدة الجراحة ومدى تدخلها والسيطرة على الألم بعد الجراحة واستخدام أدوية معينة، يزداد خطر الإصابة بالهذيان التالي للجراحة. إضافةً إلى ذلك، يرتبط حدوث الهذيان التالي للجراحة بزيادة مدة الإقامة في المستشفى وارتفاع معدلات الاعتلال والوفيات والضيق الشديد الذي يصيب المرضى وأفراد عائلاتهم.^4،‏12كذلك فإن المرضى ذوي الإدراك الطبيعي قبل الجراحة الذين يصابون بالهذيان التالي للجراحة تزيد احتمالية إصابتهم بالضعف الإدراكي لاحقًا.^13،‏14 كما ارتبط الهذيان بالتدهور العصبي الإدراكي طويل الأجل.^3،‏15 وقد أظهر برنامج حياة كبار السن في المستشفى The Hospital Elder Life Program (HELP)، وهو نهج قائم على الأدلة يستهدف عوامل خطر الإصابة بالهذيان، إمكانية منع الإصابة بالهذيان لدى نصف الحالات تقريبًا.¹⁶ ففي دراسة أُجريت على بروتوكول معدّل لبرنامج HELP لدى المرضى الخاضعين للجراحة (التوجيه، والحركة المبكرة، والمساعدة الغذائية والفموية)، انخفاض معدل الإصابة بالهذيان بنسبة 56%. أرجع مؤلفو هذه الدراسة فعالية البرنامج إلى الالتزام اليومي بالبروتوكول، الذي ساعد على تحقيقه طاقم تمريض مختص. وقد نشرت العديد من المراكز تجاربهم ونتائجهم المرتبطة بتطبيق هذه التوجيهات، مع إثبات إمكانية منع الهذيان.¹⁷

ما الذي يمكن لاختصاصيي التخدير فعله؟

نشرت العديد من جمعيات الاختصاصيين توجيهات حول أفضل الممارسات للحفاظ على صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة. وقد أوصت كل من جمعية American Geriatrics Society (AGS)‏،‎⁷ وكلية American College of Surgeons (ACS)‏،‎¹⁸ مبادرة صحة الدماغ التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)‏،‎⁴ وكذلك مؤتمر التوافق السادس لمبادرة جودة الفترة المحيطة بالجراحة Perioperative Quality Initiative (POQI-6) ومجموعة العمل الدولية الخامسة المعنية بالسُّمية العصبية في الفترة المحيطة بالجراحة Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group⁵ بتقديم التوجيه لاختصاصيي الرعاية الصحية في ما يتعلق بتحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتدهور الإدراكي ومنع الضعف الإدراكي بعد الجراحة. يمثل الضعف الإدراكي الموجود عند المرضى من قبل أحد عوامل الخطر المهمة للإصابة بالهذيان والمضاعفات الأخرى في الفترة التالية للجراحة.^19،‏6 وتوصي كل هذه التوجيهات بضرورة إجراء فحص إدراكي وتقييم عوامل الخطر للإصابة بالاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة لجميع المرضى الذين تزيد أعمارهم على 65 عامًا.^4-8 وتمتاز العديد من أدوات الفحص الإدراكي، مثل Mini-Cog وMini-Mental State Examination (MMSE) وMontreal Cognitive Assessment (MoCA) بسرعة التطبيق وسهولة الاستخدام، كما أنها لا تتطلب تدريبًا رسميًا ويمكن استخدامها في عيادة الفترة السابقة للجراحة.^1،‏6 وعند اكتشاف اختبار فحص غير طبيعي، يمكن للمرضى الحصول على مزيد من التقييم والعلاج للقصور الإدراكي المحتمل وكذلك خطورة الإصابة بالاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة قبل التدخل الجراحي، وإحالتهم إلى المراكز والتدخلات المفيدة للمرضى المعرضين للخطورة العالية.^1،‏6 تشتمل التدخلات المتعلقة بالحد من الهذيان: الحركة والتوجيه السليم والنوم الصحي وإعادة الأغراض الشخصية للمريض (النظارات وأدوات السمع وأطقم الأسنان) بعد الجراحة وكذلك تثقيف اختصاصي الرعاية الصحية حول الهذيان.^4-8

ثمّة دليل أيضًا يدعم تجنب تناول أدوية معينة من قِبل المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة (الشكل 2). توصي معايير The American Geriatrics Society Beers Criteria بتجنب تناول الأدوية غير الملائمة مثل البنزوديازيبينات ومضادات الكولين ومضادات الذهان والميبريدين والجابابنتين من قِبل المرضى المعرضين لخطورة الإصابة بالهذيان بدرجة عالية.²⁰ يوصى باتباع نظام متعدد الأنماط يحتوي على مواد أفيونية محدودة.²¹ وهناك أدلة قوية تدعم وجود صلة بين هذه الأدوية والإصابة بالهذيان في الفترة التالية للجراحة، مما يجعل هذه التوصيات هدفًا مهمًا لتحسين صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة.¹⁵

في حين أن هناك اتفاق على التوصيات المذكورة أعلاه، لا تزال هناك جوانب أخرى غير مؤكدة. وتتضارب البيانات حول استخدام جرعات التخدير المقننة بقراءات مخطط كهربية الدماغ (EEG) لتقليل الهذيان التالي للجراحة والاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة؛ ومع ذلك، يدعي بعض المؤلفين إمكانية وجود مجموعة فرعية من المرضى المصابين بالضعف الإدراكي يمكنهم الاستفادة من توجيه مخطط كهربية الدماغ لتجنب التعرض لجرعة تخدير زائدة تؤدي إلى تثبيط نشاط الدماغ.¹ وبالمثل، تتضارب البيانات حول تأثير التحكم في ضغط الدم في أثناء الجراحة وكذلك تأثير تقنية التخدير في الاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة. تنص أفضل الممارسات المتعلقة بصحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة (Best Practices for Perioperative Brain Health) على أنه بينما توجد حاجة إلى إجراء مزيد من البحث في هذه المجالات، يتعين على اختصاصي التخدير “مراقبة نسبة الحد الأدنى للتركيز التخديري السنخي (MAC) عند نهاية الزفير المعدَّل حسب العمر، والسعي إلى تحسين التروية الدماغية، وإدارة التخدير المقنن بمخطط كهربية الدماغ (EEG) لدى كبار السن.”⁶

من الضروري وضع برامج شاملة للتعرف على المرضى المعرضين للخطر ومعالجة العوامل المتعددة التي تُسهم في صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة. وقد وصف المؤلفون من جامعة كاليفورنيا وسان فرانسيسكو تجربتهم مع تنفيذ “مسار الوقاية من الهذيان وعلاجه في الفترة المحيطة بالجراحة” من أجل صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة.^15،‏22 فقاموا أولاً بتحديد الأطراف المعنية وتلقي التعليقات منهم. ثم قدموا مواد تثقيفية عبر الاجتماعات والبريد الإلكتروني. وفي هذا المسار، تم فحص المرضى باستخدام أداة “العمر، وتهجئة كلمة عالم عكسيًا، وفحص الإدراك، والتعرف على شدة المرض، والمخاطر الخاصة بالجراحة” Age, WORLD backwards, Orientation, iLlness severity, Surgery-specific risk (AWOL-S): عانى المرضى فوق 80 عامًا من عدم القدرة على تهجئة كلمة “عالم” عكسيًا وفقدان الإدراك خاصة نحو المكان وحالة ASA ومخاطر خاصة بالجراحة استنادًا إلى البيانات المستخلصة من البرنامج القومي لتحسين جودة الجراحة (NSQIP). وتم تحديد المرضى الذين تزيد احتمالية إصابتهم بالهذيان بنسبة 5% في السجل الطبي الإلكتروني (EMR) بوضع علامة. ولتسهيل التنفيذ، تم تضمين أسئلة فحص الهذيان في الأسئلة الحالية التي يطرحها طاقم التمريض قبل الجراحة. تم تعديل مجموعة طلبات وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) القياسية، التي تتضمن العديد من الأدوية غير الملائمة حسب معايير بيرز Beers Criteria Potentially Inappropriate Medications (PIMs)، للتخلص من هذه الأدوية. كما تمت إضافة زيادة مخاطر الإصابة بالهذيان إلى أداة تسليم وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) القياسية. أكد المؤلفون على النجاح الكبير للتغيرات المتضمنة في عمليات سير العمل الحالية والعمليات المؤتمتة عبر السجل الطبي الإلكتروني (EMR) في تعزيز التغيرات في السلوك.²²

كشف إجراء الفحص الإدراكي الروتيني في عيادة التقييم قبل الجراحة بجامعة جنوب كاليفورنيا أن الفحص الإدراكي في الفترة السابقة للجراحة باستخدام اختبار Mini-Cog كان ممكنًا دون اشتراط خبرة سابقة في إجراء الفحص الإدراكي. تم تمييز المرضى المعرضين لخطورة عالية بعلامات تحذير في السجل الطبي الإلكتروني، وتمت إحالتهم إلى طبيب وصيدلي الشيخوخة قبل الجراحة. والذين وجدوا أن 21% من مرضاهم ثبتت إصابتهم بالضعف الإدراكي عند الفحص وأن نسبة كبيرة من المرضى لم يتم التعرف على إصابتهم به لولا إجراء فحص إدراكي رسمي. أدت هذه النتائج إلى زيادة “الدعم” في عياداتهم وجمعياتهم المعنية بالفترة السابقة للجراحة.²³

مع استمرار الأبحاث للإجابة عن العديد من الأسئلة المتبقية، كيف يمكننا دمج التوصيات الحالية والخبرات المنشورة في الممارسة السريرية؟ على الرغم من التوصيات الأخيرة حول صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة والدعوة إلى العمل من خلال مبادرة صحة الدماغ، التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)⁴ أفاد استطلاع رأي حديث أنه تم إجراء الفحص في الفترة السابقة للجراحة على أقل من 10% من الحالات.²⁴ أكد العديد من المؤلفين على أهمية إشراك العديد من الأطراف المعنية بما في ذلك طاقم التمريض والجراحين والمرضى وأسرهم والقيادة المؤسسية والإدارية والصيادلة.^15،‏23 يمكن استخدام بروتوكولات التعافي المحسّن بعد الجراحة (ERAS) الموجودة سابقًا، التي تستخدم نهجًا قائمًا على فريق متعدد التخصصات من أجل تحسين الجوانب المختلفة للرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة من خلال تدخلات مستندة إلى الأدلة، للمساعدة على تنفيذ توصيات صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة.²⁵ ومنذ ظهور نهج التعافي المحسّن بعد الجراحة (ERAS) في عام 2005، وتوسّعه ليشمل جميع أنحاء العالم، والآن يلاقي قبولاً واسع النطاق في مجال الطب المعني بالفترة المحيطة بالجراحة. اقترح الباحثون دمج بروتوكول “التعافي المحسّن بعد الجراحة الخاص بالدماغ” (Brain-ERAS) في بروتوكولات التعافي المحسّن بعد الجراحة (ERAS) الحالية، بدلاً من كونه بروتوكولاً منفصلاً.²⁵

نظرًا إلى توافر تكنولوجيا المعلومات على نطاق واسع، يُقدِم الكثير من المرضى على اتخاذ خطوات للاطلاع على حالتهم الصحية والمشاركة بشكل فعال في تحسينها. لذا يتعين على اختصاصيي التخدير الاستفادة من هذا التوجّه ومساعدة المرضى ومقدمي الرعاية وفِرق الرعاية على تحسين نتائج المرضى، بما في ذلك منع الاضطرابات العصبية الإدراكية في الفترة المحيطة بالجراحة لدى المرضى المعرضين للخطر.

 

Natalie C. Moreland‏،‎ MD، أستاذ مساعد إكلينيكي في التخدير بكلية طب ديفيد جيفن بجامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Lena Scotto‏،‎ MD، طبيبة تخدير وطبيبة عناية مركزة في قسم التخدير وخدمة الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة في Veterans Affairs Palo Alto Health Care System وأستاذ مساعد إكلينيكي في التخدير والطب المعني بتخفيف الألم والفترة المحيطة بالجراحة (منتسب) بكلية الطب بجامعة ستانفورد، بالو ألتو، كاليفورنيا.

Arnoley S. Abcejo‏،‎ MD، أستاذ مساعد في التخدير وطبيب تخدير استشاري في مؤسسة مايو كلينك، روتشيستر، مينيسوتا.

Emily Methangkool‏،‎ MD‏،‎ MPH، أستاذة إكلينيكية مشاركة في التخدير بكلية طب ديفيد جيفن بجامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

---

Natalie C. Moreland‏،‎ MD وLena Scotto‏،‎ MD ليس لديهما أي تضارب في المصالح. يتلقى Arnoley S Abcejo‏،‎ MD عائدات تأليف من شركة UpToDate, Inc وتتلقى Emily Methangkool‏،‎ MD‏،‎ MPH عائدات تأليف من UpToDate وأتعابًا من شركة Edwards LifeSciences (مكتب المتحدثين ولجنة التجارب التوجيهية).

---

المراجع

1. Vacas S, Canales C, Deiner SG, Cole DJ. Perioperative health in the older adult: a patient safety imperative. Anesth Analg. 2022;135:316–328. PMID: 35584550
2. Centers for Disease Control and Prevention, “Number of Discharges from Short-Stay Hospitals, by First-Listed Diagnosis and Age: United States 2010,” https://www.cdc.gov/nchs/data/nhds/3firstlisted/2010first3_numberage.pdf. Accessed October 30, 2022.
3. Mahanna-Gabrielli E, Schenning KJ, Eriksson LI, et al. State of the clinical science of perioperative brain health: report from the American Society of Anesthesiologists Brain Health Initiative Summit 2018. Br J Anaesth. 2019;123:464–478. PMID: 31439308
4. Peden CJ, Miller TR, Deiner SG, et al. Improving perioperative brain health: an expert consensus review of key actions for the perioperative care team. Br J Anaesth. 2021;126:423–432. PMID: 33413977
5. Hughes CG, Boncyk CS, Culley DJ, et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on postoperative delirium prevention. Anesth Analg. 2020;130:1572–1590. PMID: 32022748
6. Berger M, Schenning KJ, Brown CH, et al. Best practices for postoperative brain health: recommendations from the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group. Anesth Analg. 2018;127:1406–1413. PMID: 30303868
7. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2015;220:136–148.e1. PMID: 25535170
8. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:192–214. PMID: 28187050
9. Dzau VJ, Inouye SK, Rowe JW, et al. Enabling healthful aging for all—The National Academy of Medicine grand challenge in healthy longevity. N Engl J Med. 2019;381:1699–1701. PMID: 31633895
10. The John A. Hartford® Foundation, “4 Ms of Age-Friendly Care.” https://www.johnahartford.org/grants-strategy/current-strategies/age-friendly/age-friendly-care. Accessed November 7, 2022.
11. Gou RY, Hshieh TT, Marcantonio ER, et al. One-year medicare costs associated with delirium in older patients undergoing major elective surgery. JAMA Surg. 2021;156:430–442. PMID: 33625501
12. Partridge JSL, Crichton S, Biswell E, et al. Measuring the distress related to delirium in older surgical patients and their relatives. Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34:1070–1077. PMID: 30945343
13. Sprung J, Roberts RO, Weingarten TN, et al. Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequent cognitive impairment. Br J Anaesth. 2017;119:316–323. PMID: 28854531
14. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al. Association of delirium with long-term cognitive decline: a meta-analysis. JAMA Neurol. 2020;77:1373–1381. PMID: 32658246
15. Curtis MS, Forman NA, Donovan AL, Whitlock EL. Postoperative delirium: why, what, and how to confront it at your institution. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:668–673. PMID: 32796170
16. Hshieh TT, Yang T, Gartaganis SL, et al. Hospital elder life program: systematic review and meta-analysis of effectiveness. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26:1015–1033. PMID: 30076080
17. Chen CC, Li HC, Liang JT, et al. Effect of a modified hospital elder life program on delirium and length of hospital stay in patients undergoing abdominal surgery: a cluster randomized clinical trial. JAMA Surg. 2017;152:827–834. PMID: 28538964
18. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222:930–947. PMID: 27049783
19. Culley DJ, Flaherty D, Fahey MC, et al. Poor performance on a preoperative cognitive screening test predicts postoperative complications in older orthopedic surgical patients. Anesthesiology. 2017;127:765–774. PMID: 28891828
20. The American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67:674–694. PMID: 30693946
21. Wilson SH, Wilson PR, Bridges KH, et al. Nonopioid analgesics for the perioperative geriatric patient: a narrative review. Anesth Analg. 2022;135:290–306. PMID: 35202007
22. Donovan AL, Braehler MR, Robinowitz DL, et al. An implementation-effectiveness study of a perioperative delirium prevention initiative for older adults. Anesth Analg. 2020;131:1911–1922. PMID: 33105281
23. Decker J, Kaloostian CL, Gurvich T, et al. Beyond cognitive screening: establishing an interprofessional perioperative brain health initiative. J Am Geriatr Soc. 2020;68:2359–2364. PMID: 32748487
24. Deiner S, Fleisher LA, Leung JM, et al. Adherence to recommended practices for perioperative anesthesia care for older adults among US anesthesiologists: results from the ASA Committee on Geriatric Anesthesia-Perioperative Brain Health Initiative ASA member survey. Perioper Med (Lond). 2020;9:6. PMID: 32123562
25. Safavynia SA, Goldstein PA, Evered LA. Mitigation of perioperative neurocognitive disorders: a holistic approach. Front Aging Neurosci. 2022;14:949148. PMID: 35966792