الصورة 1: الكابل A: واجهة طاقة النظام؛ الكابل B: واجهة إشارة النظام؛ الكابل C: منفذ تسلسلي – واجهة قياسية للاتصال الخارجي بالسجل الصحي الإلكتروني.

حالات فشل المعدات في أثناء الجراحة نادرة بشكلٍ متزايد، لكنها قد تسبب ضررًا بالغًا حسب تحليل قاعدة بيانات الادعاءات المغلقة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)‏.¹ تسعى إجراءات الفحص قبل التخدير إلى جعل إمكانية تفادي هذه الأحداث ممكنة، لكن بعض حالات الفشل لا يمكن تفاديها باتباع قائمة مرجعية قياسية فحسب. بدأ فريق عمل تم تنظيمه في إطار لجنة المعدات والمنشآت التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) توصية شاملة لفحص أجهزة التخدير، والتي نتبعها في مؤسستنا.² رغم هذه الممارسة، واجهت مؤسستنا مؤخرًا عطلين خطيرين في General Electric Aisys Anesthesia Carestation (GE Healthcare، شيكاغو، إلينوي).

أدت كلتا الحالتين إلى انقطاع الطاقة في شاشة جهاز مراقبة التخدير؛ ما أدى إلى فقدان كافة معلمات التهوية وتوقف التهوية الميكانيكية وعدم القدرة على استخدام أدوية التخدير المتطايرة. في أثناء الحالتين، لم يتضح سبب عطل آلة التخدير على الفور، لكن وجد الفريقان الموجودان في أثناء الجراحة أخيرًا وصلة غير مثبتة خلف شاشة جهاز مراقبة التخدير (الصورة 1). وُجد في إحدى الحالتين برغي تأمين مفقود، حيث يتم توصيل كابل واجهة طاقة النظام (الكابل A) بالشاشة. وفي الحالة الثانية، بدت الكابلات متصلة، لكن تم اكتشاف برغي غير محكم عند الفحص الدقيق. وبعد إعادة إدخال الكابل A بإحكام في الجزء الخلفي من جهاز المراقبة، دخلت آلة التخدير في دورة بدء التشغيل. ثم عرضت شاشة جهاز مراقبة التخدير شاشة خطأ غير محدد “مشكلة داخلية تمنع التشغيل العادي” (“internal problem prevents normal operation”)، وأرشدت المستخدم إلى التهوية ميكانيكيًا باستخدام طاقة الدورة والتحكم في الأكسجين (O₂‎) البديل في آلة التخدير (الصورة 2). تم دمج التحكم البديل في الأكسجين (O₂‎) تلقائيًا بعد وقت قصير من حدوث العطل، واستخدمت كلتا الحالتين التخدير الوريدي الكامل لفترة وجيزة؛ لأن انقطاع الطاقة حال دون استخدام أدوية التخدير المتطايرة. وبعد إعادة تشغيل الآلة، تمكن فريقا التخدير من استكمال العمليات العادية ولم يتعرض أي مريض للضرر.

الصورة 2: شاشة وجود خطأ ترشد المستخدم إلى استخدام التهوية الميكانيكية بواسطة التحكم البديل و بالطاقة المدارة الموجودان (O2‎) في آلة التخدير

عند مراجعة تاريخ الأخطاء بعد الأحداث، أشارت السجلات إلى خطأين: “DU to PSC Comm Error” و”POWER CNTRL COM FAIL”، وهما يشيران إلى انفصال كابل الاتصال بين لوحة تحكم جهاز التخدير وشاشة جهاز مراقبة التخدير (الصورة 3). عند إصلاح هذا الخطأ مع فني الطب الحيوي، اتضح أن البرغي لو كان غير محكم ولو قليلاً يمكن أن يؤدي إلى فصل الكابل مؤقتًا مع حركة ذراع جهاز المراقبة. لن تبدأ الآلة في مواصلة بدء التشغيل حتى تتم إعادة تثبيت كابل الاتصال بإحكام. حدث خطأ مشابه عند انقطاع اتصال الكابل “C” (الصورة 1)، ما أدى إلى قطع الاتصال الخارجي لآلة التخدير بالسجل الصحي الإلكتروني.

الصورة 3: سجل أخطاء يعرض الخطأين “DU to PSC Comm Error” و”POWER CNTRL COM FAIL”

يبلغ عمر آلات التخدير لدينا خمسة عشر عامًا ونحن على وشك استبدال المجموعة. في جدول الصيانة الوقائية (PM) كل 12 شهرًا، يتم إدراج فحص كابلات الاتصال هذه ضمن “إجراء الفحص البصري”.³ كذلك، لا يتم الكشف عن هذه التوصيلات غير المحكمة من خلال فحص الآلة التلقائي أو القوائم المرجعية القياسية قبل بدء التخدير. هذه الحالات هي أولى حالات حدوث هذا الخلل في مؤسستنا، لكننا قلقون من تكرارها بشكل متزايد في آلات التخدير الأخرى في مجموعتنا، مع استمرار انفصال البراغي بمرور الوقت.

من حلول هذا الخطأ وضع مشبك تثبيت كآلية تأمين احتياطية. يُعد الاحتياط لمنع فشل الأنظمة الرئيسية سمة مميزة في ابتكارات السلامة، ليس فقط في مجال التخدير ولكن في الطيران والصناعات الأخرى.^4-5 يمكن للتصميمات المحسنة أن تحول دون حدوث الأخطاء، خاصةً في المشكلات النادرة التي يمكن أن تفشل فيها القوائم المرجعية القياسية.⁶ لسوء الحظ، قد لا يكون هذا المقترح ممكنًا نظرًا إلى التصميم الحالي وعدد الآلات في الخدمة السريرية. بعد خمسة عشر عامًا من الاستخدام، من المحتمل أن تتعرض آلات التخدير القديمة لمزيد من حالات تراخي البراغي، إلى جانب متطلبات الصيانة الأخرى. ولن تفي شركة General Electric Aisys Anesthesia Carestation بتوجيهات تقادم آلات التخدير للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) بعد عدة سنوات أخرى.⁷ لقد طلبنا من قسم الطب الحيوي لدينا إعادة ربط براغي كل آلات التخدير، واقترحنا متطلبات صيانة وقائية أكثر استباقية لضمان إحكام ربط هذه البراغي لمنع انفصال الكابلات. من الضروري توخي الحذر الشديد بشأن نقطة الضعف الكارثية المحتملة هذه مع تقدم عمر هذه الآلات.

David Corpman‏، MD، مقيم تخدير سريري متقدم (CA-3) في قسم التخدير والرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة بالمركز الطبي بجامعة كاليفورنيا بسان فرانسيسكو (UCSF Medical Center)، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا.

Linda Liu‏، MD، أستاذ في قسم التخدير والرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة بالمركز الطبي بجامعة كاليفورنيا بسان فرانسيسكو (UCSF Medical Center)، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا.

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

المراجع

1. Mehta SP, Eisenkraft JB, Posner KL, Domino KB. Patient injuries from anesthesia gas delivery equipment: a closed claims update. Anesthesiology. 2013;119:788–795. PMID: 23835591
2. Feldman JM, Olympio MA, Martin D, Striker A. New guidelines available for pre-anesthesia checkout. APSF Newsletter. 2008;23:1. https://www.apsf.org/article/new-guidelines-available-for-pre-anesthesia-checkout/ Accessed Nov. 4, 2022.
3. Aisys Anesthesia Machine Technical Reference Manual. Datex-Ohmeda. M1046983. 11/2016.
4. Lawrence E. Advisory Circular: System safety analysis and assessment for part 23 airplanes. US Department of Transportation Federal Aviation Administration. November 17, 2011. https://www.faa.gov/documentLibrary/media/Advisory_Circular/AC%2023.1309-1E.pdf. Accessed Nov 4, 2022.
5. National Infrastructure Advisory Council. A framework for establishing critical infrastructure resilience goals. US Department of Homeland Security. October 19, 2010. https://www.dhs.gov/xlibrary/assets/niac/niac-a-framework-for-establishing-critical-infrastructure-resilience-goals-2010-10-19.pdf. Accessed Nov 5, 2022.
6. Mariyaselvam MZA, Young PJ. When checklists fail: human factors learning from aviation and safety by design. Anesthesiology. 2018;129:1192–1193. PMID: 30422860
7. Dorsch J. Anesthesia machine obsolescence guidelines published. ASA Newsletter. 2004;68:27–28. https://pubs.asahq.org/monitor/article/68/9/27/1204/Anesthesia-Machine-Obsolescence-Guidelines. Accessed Nov 7, 2022.

الرد

تود GE HealthCare أن تشكر فريق كلية طب سان فرانسيسكو بجامعة كاليفورنيا لزويدنا بتجربته مع حالات فصل كابل شاشة آلة التخدير من Aisys؛ مما أدى إلى انقطاع متابعة الشاشة والتحكم فيها خلال إجراءين جراحيين. ردًا على هذا التقرير، أجرت شركة GE HealthCare مراجعة شاملة للموصفات التقنية وراء هذا الفشل وتصميم كابل الشاشة ووثائق الخدمة GE HealthCare (الدليل المرجعي الفني).

حسب ماورد في التقرير، فإن الكابل المنفصل هو الكابل الواصل بين الشاشة ولوحة تحكم جهاز التخدير. عندما يحدث انقطاع في الاتصال بين وحدة المعالجة المركزية للشاشة ووحدة المعالجة المركزية (CPU) للوحة تحكم جهاز التخدير، فإن النظام مُصمم لعرض الشاشة “System Malfunction” كما هو موصوف في التقرير.

يشير التقرير إلى أنه لم يتم الكشف عن اتصال الكابل غير المحكم من خلال فحص الآلة قبل الاستخدام و/أو في أثناء الصيانة الوقائية. نظرًا إلى أن هذه الحالة ناتجة عن انقطاع الاتصال بين وحدة المعالجة المركزية للشاشة ووحدة المعالجة المركزية للوحة تحكم جهاز التخدير، ستدخل الآلة في حالة عطل النظام إذا استمر انقطاع الاتصال أكثر من 10 ثوانٍ بصرف النظر عن حالة الآلة (تشغيل الطاقة أو الفحص أو الصيانة المخططة). لذلك، إذا حدث انقطاع الاتصال، أو كان موجودًا بالفعل، في أثناء فحص الآلة قبل الاستخدام، فسيتم تحديده.

يوصي قسم إجراءات الصيانة في الدليل المرجعي الفني بإجراء فحص بصري للآلة بما في ذلك خطوة لـ”التحقق من كافة الكابلات الكهربية الخارجية. والتأكد من أن جميعها موصلة بشكل سليم وفي حالة جيدة”. هذا الجزء من إجراءات الصيانة مُخصص لخدمة الموظفين لفحص حالة الكابلات الخارجية ومدى إحكام ربطها، بما في ذلك كابل اتصال الشاشة.

إضافة إلى ذلك، تتطلب الصيانة الموصى بها لآلة التخدير من Aisys، كما هو مفصل في قسم إجراءات الصيانة، استبدال البطارية 3 فولت الموجودة في وحدة المعالجة المركزية للشاشة كل 48 شهرًا. يتطلب استبدال هذه البطارية فصل كابلات الشاشة وإزالتها من آلة التخدير من Aisys. ولذلك، من المحتمل، بناءً على عمر الآلات، أن كابلات العرض هذه تمت إزالتها وإعادة توصيلها ثلاث مرات على الأقل منذ تصنيع الآلة.

تسعى شركة GE HealthCare جاهدةً إلى التحسين المستمر، وستأخذ في الحسبان اقتراحات المؤلفين لتحسينات الصيانة وتثبيت الكابلات في التصميمات المستقبلية.

www.gehealthcare.com/about/contact-us

مع تحيات،

Anthony Bean
مدير هندسة الأنظمة – التخدير والرعاية التنفسية، GE HealthCare

إن المعلومات المقدمة في هذا العدد هي للأغراض التعليمية المتعلقة بسلامة المرضى فقط، ولا تمثل استشارة طبية أو قانونية. حيث إن الردود الفردية أو الجماعية هي مجرد تعليقات، مقدمة لأغراض التعليم أو المناقشة، وليست تصريحات استشارية أو آراء لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى APSF. وليست لدى مؤسسة APSF النية لتقديم استشارة طبية أو قانونية معينة أو الموافقة على أي آراء أو توصيات محددة للرد على الاستفسارات المنشورة. مؤسسة APSF ليست مسؤولة أو تتحمل المسؤولية بأي حال من الأحوال، بشكل مباشر أو غير مباشر، إزاء أي ضرر أو خسارة ناتجة أو يُزعم أنها ناجمة عن الاعتماد على أي من هذه المعلومات أو في ما يتعلق بها.