Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

紧急气管造口术中的患者安全

by Jack Buckley, MD

1 6 月, 2025

引言

气管造口术是一种常见的手术，适用于需要长期机械通气、无法保护气道或口咽病变导致上气道阻塞的患者。虽然气管造口术相对安全，但并发症却较为常见，有必要了解管理步骤，以确保患者的气管造口术效果达到预期。1

一项在 100 例接受气管造口术的患者中进行的单中心研究显示，初次住院期间并发症发生率为 47%。最常见的并发症包括气管造口阻塞 (19%)、出血 (16%)、感染 (14%) 和意外拔管 (13%)。2虽然这些并发症较为常见，但若处理得当，与气管造口术直接相关的死亡率将非常低。3,4

气管造口术中意外情况的处理步骤

在气管造口术中出现阻塞或意外脱管的情况，如果患者正在进行机械通气，可能会出现气道压力过高或潮气量减少，还可能导致呼气末二氧化碳。如果担心前述任何并发症，应采取以下干预措施，确定气管造口管潜在故障的原因。

首先，麻醉医师应对气管切开套囊放气，以允许患者尽可能地自主呼吸。重要的是，同时获得有关气管造口术的更多信息，包括放置时间、放置适应症以及气管造口术类型（外科手术还是经皮手术）。此外，还需确定患者上气道是否畅通，以允许面罩通气和插管，并在必要时确定是否存在口腔插管困难的可能性。如果患者在套囊放气后能够自主呼吸，麻醉医师应在患者的口部和气管造口术造口处放置氧气面罩，因为患者有可能通过这两个位置中的任何一个进行呼吸。如果条件允许，应使用波形二氧化碳描记法来帮助确定患者能够呼吸的部位（如有）。5

为排除气管造口管堵塞的可能性，麻醉医师应取出内套管（如有）（图 1）。内套管的设计易于拆卸，以便于清洁黏液和其他可能堵塞气管造口管的物质。如果通气仍然不足，麻醉医师可以通过气管造口管将抽吸导管推进远端气管。若吸痰管无法通过气管造口管末端，可能管端顶住了气管壁，或因气囊过度充气导致堵塞。

图 1：中间 - 带套囊的气管造口管，左侧 - 协助插入气管造口管的插管芯，右侧 - 可取出的内套管。

图 1：中间 – 带套囊的气管造口管，左侧 – 协助插入气管造口管的插管芯，右侧 – 可取出的内套管。

若吸痰管无法通过气管造口管管端，可能由于气管造口管已从气管中移位，进入颈部皮下组织。6为确定通气不足的原因，麻醉医师可以尝试通过球囊-面罩提供正压通气。若未监测到呼气末二氧化碳和/或出现气道高压，必须立即停止正压通气，并应判断气管切开管已脱出气管。如果条件允许，可以将支气管镜插入气管造口管，以确认其是否已脱离气管。7若对已移位至皮下组织的气管造口管尝试进行正压通气，可能导致包括皮下气肿、气胸和纵隔气肿在内的并发症。此外，加压空气可能进入上气道的皮下组织，使插管变得困难。（图 2）。

图 2：一例气管造口管位置不正确的患者的胸部 X 光片，其因接受正压通气而导致左侧气胸（红色箭头）和颈部皮下气肿（橙色箭头）。

图 2：一例气管造口管位置不正确的患者的胸部 X 光片，其因接受正压通气而导致左侧气胸（红色箭头）和颈部皮下气肿（橙色箭头）。

若怀疑气管造口管已移位至皮下组织，且患者通气不足，则必须取立即移除该造口管。移除气管造口管后，应评估患者的口腔和气管造口通气情况；如果通气充足，可等待进一步救援。如果通气仍然不足且患者的血氧饱和度进一步下降，麻醉医师应尝试进行面罩通气：可选择经口腔通气（同时封闭造口），或直接经气管造口本身通气。8儿科面罩可能有助于经造口进行通气。

如果面罩通气效果不佳，需紧急为患者进行插管：可选择经口腔插管，或经气管造口插管。选择经口腔插管还是造口插管受以下因素影响：上气道是否畅通、口腔插管的预期难度、在场医护人员的操作经验以及气管造口的建立时间。以下情况支持尝试经口腔插管：操作者缺乏更换气管造口管经验、既往经口插管顺利、无口咽部病变，或属于“新”建立的气管造口（外科气管造口术 < 4 天，经皮气管造口术 < 7-10 天）。9使用“新建立的”气管造口时，存在将插管意外置入皮下组织的风险。外科气管造口术的”成熟”期更早，因为该术式通常会将部分气管缝合至皮肤，从而降低了插管误入皮下组织的风险。 以下情况支持通过气管造口插管而非经口腔插管：医护人员熟练掌握更换气管造口管的操作、既往有困难插管史或存在已知会导致经口插管困难的口咽部病变，或患者此前气管造口术造口已愈合良好。6

如果造口“成熟”，具有大小适中的开口，且通向气管的路径清晰，则可以直接将气管造口管重新置入气管。若造口较小或预计存在置入困难，则推荐使用气管导管，因为其进入假性通道的可能性较低。5可先将插管引导探条置入造口，通过触探气管环来确认位置，其操作原理与经口插管相似。或者，可以先将支气管镜插入造口，尝试识别气管。然后可以使用探条或支气管镜检查来协助将气管导管推入气管。10

为提高气管造口术患者的安全性，建议在床旁提供标识和流程图，以便随时参考，帮助管理这些患者（图 3 和图 4）。11

图 3：紧急气管造口术管理流程。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

图 3：紧急气管造口术管理流程。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

图 4：气管造口术床旁标识。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

图 4：气管造口术床旁标识。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

进入手术室时已放置气管造口管的患者

对于进入手术室时已放置气管造口管的患者，其管理需要考虑多个方面。12首要任务是获取“气管造口术史”（包括上气道是否通畅、气管造口成熟度等）。接下来需要评估手术过程中患者的通气需求。最为简单的情形是：若患者使用的是带气囊气管造口管，且其不在手术区域内，则无需任何调整即可直接使用。若为无气囊气管造口管，在患者可自主呼吸且无需正压通气的情况下，仍有可能继续使用。该决策取决于术中是否需要进行正压通气。如果气管造口管位于手术区域内，则可能需要将其更换为经口腔或经气管造口置入的气管导管。

如需更换气管造口管，可参考本文前述各项因素，来决定是对患者进行口腔插管，还是使用颈部造口。若选择经口腔插管，气管导管的囊套应放置在造口部位的正上方，以便与气管形成密封。若选择经造口插管，可选用钢丝加强型气管导管，以最大程度地减少扭结的风险。气管造口部位通常位于第 2 至第 4 气管环之间。从造口到隆突的距离约为 6.5 厘米，因此必须谨慎操作，以确保气管导管不会进入主支气管。13气管导管插入后，可通过听诊双肺呼吸音确认其位置是否正确，并在需要时进行调整。

如果担心气管导管难以放入造口（例如在新造口的情况下），可以使用气道更换导管来协助更换气管造口管。14更换导管可以最大程度地降低将气管导管误入皮下组织假性通道的风险。一些品牌的导管更换器设有开放通道，可以在更换过程中持续供氧，从而最大程度减少血氧饱和度下降。

特殊注意事项：喉切除术患者

全喉切除术或使用“颈部造口呼吸”的患者需要特别关注。在这些患者中，喉部被手术切除，气管被缝合至前颈部的皮肤上。最终结果是，气管不再与口咽部相通，因此患者无法进行口腔插管或面罩通气。如果发生呼吸窘迫，这些患者将因此面临重大安全风险。一项在耳鼻喉科医生中进行的调查显示，这些临床医生中有一半以上经历过医护人员试图对全喉切除术患者进行口腔插管或面罩通气的情况。发生这种情况时，报告的死亡率为 26%。15

为尽量降低喉切除术患者受到伤害的风险，必须将其与上呼吸道畅通的患者区分开来。一种方法是在床旁提供专门针对喉切除术患者的标识（图 5），并在患者病历中添加警示信息。16如果全喉切除术患者出现呼吸窘迫，应将氧气面罩置于造口处。如需进行面罩通气，可以在造口上放置儿科面罩并提供通气。大多数全喉切除术患者未放置带套囊的气管造口管。如果患者需要正压通气，可以将无套囊的气管造口管更换为带套囊的气管造口管，或者将尺寸合适的气管导管经颈部造口置入。由于这些患者的造口通常大小适中，因此气管导管应能顺利插入气管。需要注意的是，在喉切除术中，气管被缝合到皮肤上，因此即使在拆除缝线后，临床医生也很难将气管导管误入假性通道。17可在床旁提供喉切除术管理流程图（类似于气管造口术患者的流程图），以便随时参考（图 6）。16

图 5：喉切除术床旁标识。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

图 5：喉切除术床旁标识。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

图 6：喉切除术管理流程。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

图 6：喉切除术管理流程。经 Brendan McGrath 和国家气管造口术安全项目 (National Tracheostomy Safety Project) 许可使用。

结论

在临床实践中，气管造口术患者十分常见，并且可能发生并发症。通过了解推荐的管理步骤，通常能够妥善处理这些并发症，以确保患者不会因人工气道而受到伤害。床旁标识是一种有效的方法，可以提供与气道相关的信息，并在手术气道功能异常时协助医护人员按照推荐的步骤进行操作。

 

Jack Buckley, MD 是加州大学洛杉矶分校戴维·格芬医学院（加州洛杉矶）麻醉和围手术期医学系的临床副教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

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