HCA-感染: 麻醉医生是否有错?

Richard C. Prielipp (医学博士、工商管理硕士) 和 David J. Birnbach (医学博士、公共卫生硕士)

在 APSF 赞助的会议上,
专家小组成员回应听众的问题。
(马萨诸塞州波士顿,2017 年 ASA 年会)
主题为“围手术期感染:麻醉医生是否有错?”从左到右:Daniel Sessler 医学博士;G. Burkhard Mackensen 医学博士、博士;Silvia Munoz-Price 医学博士、博士;Richard C. Prielipp 医学博士、工商管理硕士以及David J. Birnbach 医学博士、 公共卫生硕士。

Richard C. Prielipp(医学博士、工商管理硕士、FCCM、University of Minnesota 麻醉学教授)表示,每年,美国境内有 200 万名住院患者出现与医疗护理有关的感染 (HCAI),导致超过 90,000 人死亡。因此,Richard C. Prielipp 于 2017 年 10 月 21 日在 ASA 年会上提出了这一引发争论的主题。1 此类感染的源头不明,但后果却十分严重,包括费用增加、耐药微生物选择压力、患者及其家人不满意、发病率和死亡率提高,甚至可能引发法律责任。 手术部位感染(Surgical site infections,SSI)在所有医院获得性感染案例中占比达 20%,因此此类感染与麻醉息息相关。的确,SSI 使 1-3% 的手术患者深受困扰,导致患者住院时间(LOS)延长 3-10 d,死亡率增加 2-10 倍。1由于大多数的SSI(60% 或以上)可预防,所以,付款人和保险公司以后可能不会承担每次事故发生的大约 20,000 美元费用增加额。

Prielipp 的观点让麻醉专业人员感到担忧,同时,他还提到了一项近期研究。这项研究表明,手术室常规麻醉过程中存在药物受到细菌污染的情况。在插入麻醉病人体内的标准 IV 管内的微生物过滤器之中,超过 6% 的过滤器被头状葡萄球菌、非溶血性链球菌、棒状杆菌和芽孢杆菌污染。2 同样令人担忧的是,每个手术病例结束之后,从注射器内残留的药物中取出的液体样本,其中的 2.4% 也被上述微生物以及金黄色葡萄球菌人皮杆菌污染。因此,毫无疑问,对于麻醉医生和护士来说,理解和预防 SSI 非常重要。

图 1:在常规普通麻醉维持阶段,手术进行中的麻醉工作台照片。注意:两个医用注射器没有盖上盖子(黄圈处),而且很靠近患者的导气管设备。Note two medication syringes are uncapped (circled highlights) while in close proximity to the patient’s airway equipment.

Silvia Munoz-Price——医学博士、博士、流行病学家、威斯康辛医学院 (Medical College of Wisconsin)传染病系医学教授,针对麻醉专业人员与手术室设备、麻醉机、监护仪、血管导管、旋塞阀和静脉管之间的相互作用发起了一场讨论。她在 8 h 手术室(OR)观察期间记录了此类相互作用的频率——麻醉医生接触各种设备表面1,132 次,完成了 66 旋塞阀注射,插入了 4 根血管导管。不幸的是,麻醉医生仅在进行此类麻醉操作中的很小一部分在操作之前对手部进行了适当消毒。

此外,Munoz-Price 博士为大约 250 位参会者提供了与环境消毒(在一名患者使用手术室之后,另一名患者进入手术室之前进行的“手术室清洁”)主要功能相关的信息。一间典型手术室内的各种平面在手术室清洁后,仍很可能滋生病原体,例如,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、 大肠杆菌和不动杆菌。环境净化变得至关重要,因为相关证据表明,注射旋塞阀内细菌生长的概率是麻醉机内滋生的细菌菌体数量和麻醉医生手部感染基线标准的函数。3 Munoz-Price 博士将肠道微生物层描述为“Fecal Patina”,它不仅存在于患者皮肤上,而且还存在于医疗护理环境内患者和医护人员能够触摸到并导致污染的常见表面上。临床医生可能会在自身所在机构内找到多个改善消毒实践方法的途径,旨在与“麻醉工作区域内的Fecal Patina ”作斗争。4

David J. Birnbach (医学博士、公共卫生硕士、麻醉学 Miller 教授、University of Miami患者安全学院高级副院长、副教务长) 阐明了麻醉医生的手在常规麻醉诱导和气管插管之后短短几分钟内即可轻易、快速污染麻醉工作表面。5,6 Birnbach 博士提供了相关数据,表明本应保持清洁的手术室表面在插管之后被污染,并且利用荧光技术提供了强有力的证据,证明手术室表面区域的确受到污染。 让人特别感兴趣的一点是,Birnbach 提供了证明静脉滴注接口、麻醉管路和麻醉车全部被污染的证据(图 2)。此外,他还提供了关于未使用过的注射器被污染的强有力证据,建议医护人员应在每次手术之后抛弃所有注射器(即使未使用过)。他提出了几项减少手术室污染的方法,包括麻醉专业人员应在为患者插管期间佩戴双层手套,这样做有一些潜在好处。6,7

经许可复制和修改。Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al.Double gloves: a randomized trial to evaluate a simple strategy to reduce contamination in the operating room.Anesth Analg 2015;120:848–52.
图 2:麻醉医生(未意识到研究计划)使用高保真模拟器的气管插管执行常规麻醉引导。透明的荧光染料——隐密地涂在“患者口中”——用以追踪麻醉开始后(每个星型图标表示口服示踪剂的污染)六分钟内麻醉工作面的警告数量。6

最后,Birnbach 讨论了由于麻醉专业人员造成的污染所导致的神经系统感染。他重点讲述了几个脑膜炎病例,其中,麻醉医生的鼻咽部成功分离出了相同的致病菌。8 并且,他为参会者提供了一些相关科学文献的信息,表明麻醉医生在患者椎管内阻滞期间常规佩戴口罩的重要性。

G. Burkhard Mackensen (医学博士、博士、University of Washington 麻醉学与疼痛医学系教授、心胸血管麻醉系主任) 讨论了关于可重复使用喉镜和一次性喉镜之间的对比,十分具有启发性。可弯屈性喉镜和硬质喉镜(包括窥视片和柄)被归类为次级关键设备(因为它们与黏膜接触),因此,需要对其进行清洁和高级别消毒或杀菌。他引述了在加州新生儿重症监护病房中发生的 2 例婴儿死亡事件,造成婴儿死亡的原因可归结为婴儿住院期间使用了可重复使用的喉镜,导致铜绿假单胞菌感染爆发。9 但是,许多医疗机构发现,按照本项新标准对可重复使用的喉镜进行再次处理会产生较高费用。尽管每个机构的成本分摊数据不同,但采用一次性产品实际上可能更有利、成本更低。表 1 对两种喉镜各方面进行对比。

表 1:可重复使用喉镜与一次性喉镜的对比
传统可重复使用喉镜 一次性(“用完即抛”)喉镜
电池电量耗尽,需要更换 电池始终保持全新状态
灯泡暗淡,最终烧坏 光源始终保持全新状态
开关易磨损和发生故障 开关处于全新状态;未拆包装时即可进行测试
需要将柄拆卸下来才能进行消毒 无需对设备进行清洁或维护
每次使用过后均需杀菌或高级别消毒 全新无菌,透明包装
根据最新要求进行处理和杀菌,成本迅速提高 成本可能持平或降低,各机构可能有所不同 20
医护人员已知其性能,对设备十分熟悉 如今,一次性喉镜的性能与可重复使用喉镜的性能相同 21

Daniel Sessler (医学博士) 讨论了体温过低和其它相关因素,同时强调了与 SSI 相关的几个混淆变量。首先,他说明了全身麻醉和椎管内麻醉对患者体温调节控制能力造成的损害。因此,几乎所有未采用保暖措施的手术患者都会出现体温过低的情况。术中体温过低最初是由身体热量从核心向外周再分配导致的。此后,热损耗超过代谢性产热量会导致体温过低。10 随机试验表明,轻度体温过低可导致失血量增加,患者可能需要输血,11 并且可加重手术部位感染、减缓药物代谢,12 从而延长恢复时间。因此,各国的专业团体都制定并公布了相关指南,指出医护人员应在患者全身麻醉和椎管内麻醉期间对其核心体温进行监控,并且应维持患者的正常体温。

目前,充气式风暖(FAW)是全世界范围内最常用的术中保暖系统,但临床医生可以选择任何能够在手术过程中维持患者正常体温的系统。近年来,有些医护人员担心,充气式风暖可能会扰乱手术室层流,从而在骨科手术过程中引发感染。实际上,Brandt 和他的同事认为,层流会增加感染风险,13 因为层流可能会使外科医生和手术助理护士头部的带菌颗粒物散落并将其直接带入手术创口。但是,仅有的一项关于充气式风暖和层流的临床研究表明,医疗机构并没有对此采取任何干预措施。14 为了支持这一结论,美国食品药品管理局(United States Food and Drug Administration, FDA)于 2017 年 8 月提出了下列指南:“FDA 一直无法认定充气式风暖(FAW)与手术部位感染之间的关系。因此,FDA 继续推荐使用体温调节设备(包括充气式加温温度调节系统)。”

此外,关于体温过低对感染风险的影响,Sessler 博士为下列观点提供了支持性证据:

  1. 及时给患者使用抗生素可降低发生手术部位感染的可能性。15
  2. 补充供氧似乎无法降低感染风险。16
  3. 几乎没有证据表明何种液体管理策略及何种液体可降低感染风险。17,18
  4. 吸烟会导致感染风险增加,但目前尚不清楚在围手术期戒烟能否降低风险。19

专家组成员回答了大约 250 名参会人员提出的问题,并给出结论。

Richard C. Prielipp 是位于明尼阿波利斯的明尼苏达大学(University of Minnesota)麻醉学教授。他目前在 APSF 董事会任职。

David J. Birnbach 是迈阿密大学(University of Miami)患者安全学院高级副院长、副教务长。他目前在 APSF 董事会任职。


两人均报告自己没有与本次演讲内容利益相关 (COI) 。


本文中表达的观点不代表麻醉病人安全基金会(Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF)的观点。APSF 本身不制定或公布标准,本文中表达的观点不应作为实践标准或实践参数。对于本文所述观点、药物剂量的有效性、准确性和内容完善性,APSF 不提供任何保证。


参考文献

  1. Davis CH, Kao LS, Fleming JB, et al.Multi-institution analysis of infection control practices identifies the subset associated with best surgical site infection performance:A Texas Alliance for Surgical Quality Collaborative Project.J Am Coll Surg 2017;225:455–464.
  2. Gargiulo DA, Mitchell S, Sheridan J, et al.Microbiological contamination of drugs during the administration for anesthesia in the operating room.Anesthesiology2016;124:785-94.
  3. Loftus RW, Muffly MK, Brown JR, et al.Hand contamination of anesthesia providers is an important risk factor for intraoperative bacterial transmission.Anesth Analg2011;112:98-105.
  4. Munoz-Price LS, Weinstein RA.Fecal patina in the anesthesia work area.Anesth Analg 2015;120:703-705.
  5. Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al.The use of a novel technology to study dynamics of pathogen transmission in the operating room.Anesth Analg 2015;120:844–47.
  6. Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al.Double gloves: a randomized trial to evaluate a simple strategy to reduce contamination in the operating room.Anesth Analg 2015;120:848–52.
  7. Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al. A new approach to pathogen containment in the operating room: sheathing the laryngoscope after intubation.Anesth Analg 2015;121:1209-14.
  8. Schneeberger PM, Janssen M, Voss A. Alpha-hemolytic streptococci: a major pathogen for iatrogenic meningitis following lumbar puncture.Infection 1996;24:29–33.
  9. Muscarella LF.Reassessment of the risk of health care-acquired infection during rigid laryngoscopy.J Hosp Infect 2008;68:101-7.
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  12. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt RA.Study of wound infections and temperature group: perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization.N Engl J Med 1996;334:1209–15.
  13. Brandt C, Hott U, Sohr D, et al. Operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery.Annals of Surgery 2008;248:695-700.
  14. Oguz R, Diab-Elschahawi M, Berger J, et al. Airborne bacterial contamination during orthopedic surgery:A randomized controlled pilot trial. J Clin Anesth 2017;38:160–64.
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  16. Wetterslev J, Meyhoff CS, Jorgensen LN, et al. The effects of high perioperative inspiratory oxygen fraction for adult surgical patients. Cochrane Database Syst Rev2015;25:1–80.
  17. Kabon B, Akca O, Taguchi A, et al. Supplemental intravenous crystalloid administration does not reduce the risk of surgical wound infection.Anesth Analg2005;101:1546–1553.
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  21. Amour J, Le Manach Y, Borel M, et al. Comparison of single-use and reusable metal laryngoscope blades for orotracheal intubation during rapid sequence induction of anesthesia: a multicenter cluster randomized study. Anesthesiology 2010;112:325-32.