APSF 神经肌肉阻滞与患者安全合作专家组在 ASA 2017 年年会上做报告

Glenn Murphy (医学博士)

从左到右:Mohammed Naguib 博士
(位于俄亥俄州克利夫兰的凯斯西储大学克利夫兰诊所·勒纳医学院
(Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve
University)麻醉学教授)和 Sorin Brull 博士
(位于佛罗里达州杰克逊维尔的梅奥医学中心
(Mayo Clinic)麻醉学教授)在 ASA 2017 年年会完成讲座
《评估并分析围手术期专业
人员对神经肌肉阻滞监控和残余神经肌肉阻滞的感知情况》之后集合。

在于马萨诸塞州波士顿召开的 ASA 2017 年年会期间,神经肌肉阻滞与患者安全合作专家组报告了一项调查结果,该项调查旨在评估从业人员对于剂量、监控和神经肌肉阻滞逆转的态度。此外,四个专家讨论组回顾了与围手术期神经肌肉管理关键问题相关的讨论结果。

本项目的主要目标是识别与使用神经肌肉阻滞剂有关的麻醉剂相关的关键发病和致死风险因素,说明当前的术中神经肌肉监测的操作方法、评估术后残余肌松作用(PRNB)发生率、确定导致与神经肌肉阻滞管理和监测有关的实践变化的各种因素,以及描述可减少残余肌松作用、提高患者安全水平的临床实践改变方法。

Sorin Brull 博士报告了调查结果,本项调查共涉及 50,690 名麻醉医生、麻醉护士、麻醉医生助理和 PACU(麻醉后恢复室) 护士。调查问卷收回率为 5.7%(2,897 名调查对象)调查对象之中的 64%-72% 说明,他们认为 PRNB 发生率在 1–10% 之间。相比之下,世界范围内的医学中心的进行的多项研究表明,PACU 收治的患者之中的 30–50% 发生了 PRNB。1 尽管许多调查对象认为 PRNB 只是一个小概率事件,但他们之中的 31–43% 认为残余肌松作用对患者预后有显著的不良影响。其中 45% 的调查对象报告了他们使用临床试验(例如:五秒钟抬头)或外周神经刺激器评估神经肌肉功能的恢复情况。此外,其中 8–51% 的调查对象相信,对于排除不完全神经肌肉恢复的情形而言,临床试验是一种非常或较可靠的方法。但是,在使用此类方法的情况下,患者仍会出现显著的肌无力(TOF 比值低至0.4)。2 尽管调查对象来自不同的医疗护理机构,但提供答复的麻醉医生中 88% 的医生在每间手术室里至少配备 有1 台外周神经刺激器。各科室之中仅有 50% 配有定量检测器(能够实时测量、显示四次成串刺激 (TOF) 比值 (0–1.0 或 0–100%) 的设备)。据报告,不使用定量监控的主要原因是缺少此类设备。

图 1:描述一台用于监控受试者尺神经的定量神经肌肉阻滞监测器。

前期调查表明,在欧盟和美国的医疗实践中,仅有 18–32% 使用常规药物逆转。3 在 APSF 调查之中,未使用拮抗剂的主要原因是与上次使用此类药物之间的时间间隔。但是,临床调查表明,即使患者仅使用了小剂量(25 毫克)罗库溴铵,在用药后大约 3 h 内 PRNB 的发生率也会有显著提高。4 此外,大多数调查对象表示,采用新斯的明逆转之前的最低神经肌肉恢复程度的 TOF 计数为 1–2。尽管存在争议,但一些研究表明,当患者的 TOF 计数为 1-2 时可以不可能在 1 h 内充分恢复,在 TOF 计数达到 4 之前不应使用新斯的明。5 调查对象中的 35% 表示,新斯的明的替代品——布瑞亭,要么缺货,要么药剂科限制医护人员为特定临床状况或患者群体使用此种药品。

在 PACU 工作的大多数临床医生均提供了与术中给患者使用的肌肉松弛剂和逆转剂相关的信息,但几乎没有提供其它数据。50% 的 PACU 护士表示,他们给1-5%收治患者使用了逆转药物。尽管 57% 的 PACU 护士给患者实施了肌肉力量临床测试,但只有极少数(10%)使用了定量、客观监测器(大多数护士未接受过关于使用此类设备的培训)。总体而言,75% 提供答复的麻醉专业人员同意,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists , ASA)、美国麻醉护士协会(American Association of Nurse Anesthetists, AANA)和美国麻醉医师助理学会(American Academy of Anesthesiologist Assistants, AAAA)应合作制定关于围手术期神经肌肉功能监测的临床操作指南。

除了本项调查结果以外,四个专家讨论组也说明了通过讨论得出的结论。专家讨论组由麻醉医生、麻醉护士、PACU 护士、药剂师和麻醉医生助理组成。第 1 组的任务是回答下列问题:与 PRNB 相关的最重要的患者安全问题是什么。该讨论组表示,很多医护人员存在一些知识方面的缺陷,包括依赖临床(抬头)和主观(外周神经刺激器——PNS)测试、监控面部肌肉(而非手部肌肉)、误认为在使用布瑞亭的情况下无需进行监控,以及认为残余阻滞十分罕见,并且在临床上并不重要。此外,许多临床医生并未认识到 PRNB 可能导致术后不良呼吸事件、肺炎、患者待在 PACU 内的时间延长,以及缓和出现令人感到不快的肌肉无力症状。第 2 组负责解决医护人员在使用客观和主观监测设备过程中面临的障碍。该组对“PNS 提供的表明患者已充分恢复和设备适用不当的相关数据可能无法检测出严重的 PRNB”这种观点进行了讨论。医护人员在使用客观定量监测器的过程中面临的障碍包括缺乏好用的设备、费用、医护人员不熟悉定量技术、缺乏适当培训和“客观监测器未被视为标准护理设备”的事实。第 3 组建议,应在护理转换期间为 PACU 护士提供关于神经肌肉阻滞药物剂量、监控和逆转的详细信息。第 4 组主要负责讨论教育与培训要求,其中包括临床试验和主观(定性)评估的局限性;定量监测的优势;刺激电极的正确应用(部位);接受监测的各肌肉群的反应;记录基线 TOF 比率的重要性;以及新斯的明逆转的局限性(阻滞深度、发病高峰时间、上限效应)。此外,该组强调了使用机构层面监控的过程中记录能力验证的重要性。

最后,Mohamed Naguib 提供了合作专家组针对围手术期神经肌肉管理提出的建议。此类建议包括

  1. 每当给患者使用神经肌肉阻滞药物(NMBD)时应对患者进行定量(客观)监测。麻醉应备有监测设备,监测设备记录的信息应被并入电子病历记录。肌电图技术优于其它监测器。
  2. 在向定量监测过渡期间,给任何接受 NMBD 的患者使用外周神经刺激器(PNS)属于一项“强制性”要求。
  3. 临床体征无法保证术后残余肌松作用(PRNB)完全消除,不能作为判断神经肌肉功能充分恢复的唯一标准。
  4. 专业组织应制定标准和指南,详细说明如何以最好的方式对围手术期 NMBD 给药进行监控和管理。

最后,该组总结了合作专家组的调查结果。专家组表明,大多数从业人员认为,PRNB 是一个能够影响患者预后的十分重要或较重要的安全问题;这也证实了专家组的目的,并确认了制定临床实践指南的必要性。对于麻醉医生来说,设备可用性仍然是一个问题,尤其是与定量监测有关的设备。需要注意的是,麻醉工作人员之中的很大比例认为,在使用布瑞亭的情况下无需对患者进行监控,尽管他们未提供相关论证内容。PACU 护士得到的与术中神经肌肉阻滞管理相关的信息很少,这方面的信息必须补充。除了临床指南以外,还需要给麻醉医生和 PACU 护士提供教育指南。最后,本项调查表明,麻醉工作人员之中的 75% 同意确实有必要制定临床指南,这验证了制定(和接受)指南的必要性。

Glenn Murphy 博士目前担任北岸大学医疗系统(NorthShore University HealthSystem)麻醉学研究主任和芝加哥大学(University of Chicago)麻醉/重症护理系临床教授。


据 Murphy 披露,他目前在默克公司(Merck)咨询委员会任职,担任 Merck 顾问。


参考文献

  1. Brull SJ, Kopman AF.Current status of neuromuscular reversal and monitoring: challenges and opportunities.Anesthesiology 2017;126:173-190.
  2. Murphy GS, Brull SJ.Residual neuromuscular block: lessons unlearned.Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block.Anesth Analg 2010;111:120–8.
  3. Naguib M, Kopman AF, Lien CA, et al. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe.Anesth Analg 2010;111:110-9.
  4. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Neostigmine administration after spontaneous recovery to a train-of-four ratio of 0.9 to 1.0:A randomized controlled trial of the effect on neuromuscular and clinical recovery.Anesthesiology2018;128:27-37.
  5. Kim KS, Cheong MA, Lee HJ, et al. Tactile assessment for the reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during propofol or sevoflurane anesthesia.Anesth Analg 2004;99:1080-5.