麻醉与睡眠医学学会:阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围手术期安全性

Mandeep Singh, MBBS, MD, MSc, FRCPC; Jennifer E. Dominguez, MD, MHS; Melanie Lyons, PhD, ACNP; Satya Krishna Ramachandran, MD, MBA; Bhargavi Gali, MD, MHA

引言

麻醉与睡眠医学学会 (Society of Anesthesia and Sleep Medicine, SASM) 成立于 2010 年,是麻醉医师与睡眠专家的合作成果,重点关注睡眠障碍患者的围手术期安全。阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 是一种睡眠障碍,已成为围手术期并发症的一大风险因素。1,2SASM 参与了 OSA 患者和未确诊 OSA 高风险患者围手术期管理的研究和教育,包括制定指导方针以提供安全照护。3-5其他睡眠障碍可能会影响围手术期最佳照护的提供,SASM 将继续努力确定并缩小医护人员的知识差距,以优化患者归转。3-7

SASM 致力于确定对教育和进一步研究的持续需求,并利用睡眠专家和麻醉医师的专业知识,为预防和检测围手术期不良事件提供指导(图 1)。

图 1:响应“不要好高骛远”的号召 - 麻醉与睡眠医学学会领导层,合作推动围手术期睡眠健康研究和创新。<br />SAMBA:非住院手术麻醉协会;SASM:麻醉与睡眠医学学会;SOAP:产科麻醉与围产期学协会;SOCCA:重症监护麻醉医师学会。

图 1:响应“不要好高骛远”的号召 – 麻醉与睡眠医学学会领导层,合作推动围手术期睡眠健康研究和创新。
SAMBA:非住院手术麻醉协会;SASM:麻醉与睡眠医学学会;SOAP:产科麻醉与围产期学协会;SOCCA:重症监护麻醉医师学会。

术后管理和临床指南

SASM 制定 OSA 患者术后管理指南

阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 是围手术期一种常见的睡眠相关呼吸障碍,其特征是上呼吸道反复塌陷,这可能导致患者睡眠期间血氧饱和度降低,并增加患慢性心血管疾病的风险。8与普通人群相比,手术人群的 OSA 发生率更高。9在一项回顾性嵌套队列研究中,819 名手术患者接受了实验室或便携式多导睡眠监测 (PSG)。对 PSG 结果保持盲态的外科医生和麻醉医师进行病历审查,以确定 OSA 的临床诊断。在手术前确诊为中度至重度 OSA 的 267 名患者中,92% (n=245) 的患者未经外科医生确诊,60% (n=159) 的患者仍未经麻醉医生确诊。10这种情况与围手术期并发症增加有关2,从而增加医院和资源利用率。11-14

尽管已有关于 OSA 患者术前筛查3和术中管理4的指南,但在术后照护的循证指导方面仍存在差距。开发一个可对确诊或疑似 OSA 的患者进行分诊的循证系统至关重要,当这些患者在术后入院时,该系统可确保合理分配资源,以管理和加强 OSA 患者的照护。此外,对患者的出院后咨询缺乏明确规定,需与患者权益倡导者合作制定循证指南。这些指南对于接受门诊手术的患者至关重要,这类患者通常在手术当天回家,此时他们往往还处于阿片类药物镇痛作用下。此外,很大一部分住院患者最初在麻醉恢复室 (PACU) 和重症监护室 (ICU) 接受密切观察,随后转至普通病房,相关监测可能不足以在早期检测出重要的通气变化。15

为缩小这些知识差距,麻醉与睡眠医学学会 (SASM) 与非住院手术麻醉协会 (Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA) 和重症监护麻醉医师学会 (Society of Critical Care Anesthesiologists, SOCCA) 携手合作,旨在为 OSA 患者的术后管理制定循证指南。该举措旨在增强 SASM 对 OSA 术前3和术中4管理的循证建议,以及 SAMBA 对此类患者门诊管理的共识。16合作指南工作组正努力制定以下方面的建议:OSA 风险分层和识别、术后镇痛方案、术后 OSA 治疗方案、监测标准和术后出院注意事项(包括患者咨询)。

秉持促进协作、循证围手术期照护的使命,SASM 根据专家意见提供了管理 OSA 患者的建议,这些建议涵盖从术前筛查到术后随访的连续策略17(表 1)。

表 1:阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围手术期管理策略。17

表 1:阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围手术期管理策略。<sup>17</sup>

医护人员关于 OSA 管理的知识

在美国睡眠医学基金会 (American Academy of Sleep Medicine Foundation, AASM) 的支持下,SASM 开展了一项多地点调查,评估了医疗照护专业人员对 OSA 的认识和相关实践。这项广泛的研究招募了九家知名学术机构,涵盖麻醉学、内科医学、家庭医学、外科和妇产科 (OB/GYN) 领域的培训医生和高级医技人员 (APP),为 OSA 的围手术期管理提供了宝贵的见解。18培训医生和 APP 均报告称,自己有关 OSA 的培训尚有不足。总体而言,仅 51% 的人员(麻醉学领域 82%,外科领域 34%,Ob/Gyn 领域 12%)认为自己接受了充分的培训。在所有专业中,77% 的人员希望接受额外培训。当被问及在围手术期评估 OSA 的培训时,仅 38% 的参与者认为自己接受了充分的培训。麻醉学领域的这一比例为 84%,外科领域为 33%,OB/Gyn 领域为 15%。参与者对这一培训的看法表明确需进一步改善临床实践。

产科 OSA 患者的临床管理指南

孕产妇发病率与 OSA 有关

最新研究强调了与 OSA 相关的孕产妇发病率;OSA 与妊娠高血压疾病和妊娠期糖尿病高度相关。19-23然而,产妇 OSA 与早产、阿氏评分和低出生体重等新生儿结局的相关性仍存在争议。24-27妊娠是一个动态的过程,在此期间,可能出现生理变化、体重增加以及与先兆子痫等病症相关的病理生理变化,这对临床医生在筛查、诊断和管理 OSA 方面提出了独特的挑战,而现有文献并不涉及这些挑战。因此,SASM 联合产科麻醉与围产期学协会 (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP) 组建了一个专家工作组,负责审查现有证据,并就妊娠期 OSA 患者的筛查、诊断和治疗提出建议,包括在缺乏证据的情况下提出专家意见。该多学科委员会由麻醉医师、睡眠医学专家和研究员、母胎医学专家和一名研究图书馆员组成。这些建议于 2023 年 8 月发表在 Obstetrics and Gynecology 期刊上 (https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2023/08000/society_of_anesthesia_and_sleep_medicine_and_the.22.aspx)。28

该指南不建议对所有孕妇进行 OSA 筛查,但建议对存在 OSA 风险因素的人群进行筛查,这些风险因素包括 BMI > 30 kg/m2;妊娠高血压疾病;和/或妊娠期糖尿病(初次或既往妊娠)。建议筛查时间为妊娠第 6-29 周。指南委员会对在孕妇人群中研究过的几种 OSA 筛查工具进行了审查,并指出,在孕妇队列中得到验证的筛查工具在预测孕妇人群 OSA 方面最具前景。产妇 OSA 诊断建议指出,可在适当的时候进行家庭睡眠测试,并考虑怀孕期间和之后发生的动态气道变化,重复进行产后测试。治疗指南强调,缺乏证据表明 OSA 治疗可调节任何妊娠特异性结局,但妊娠期仍可使用 OSA 治疗症状、调整 OSA 的客观指标并改善生活质量。这些指南首次谈及孕妇 OSA 管理中的具体注意事项。

结论

将 SASM 的综合方法整合到 OSA 管理的连续过程(从术前评估到术后和长期照护)中,强调了采取多方面策略的必要性。本文按照学会提高麻醉和睡眠医学患者安全和结局的总体目标,提供了连贯的叙述。

 

Mandeep Singh, MD 是多伦多大学(加拿大多伦多)的麻醉学副教授。

Jennifer Dominguez, MD 是杜克大学(北卡罗来纳州达勒姆)的麻醉学副教授。

Melanie Lyons, PhD, ACNP 是宾夕法尼亚大学(宾夕法尼亚州费城)护理学院的兼职助理教授。

Satya Krishna Ramachandran, MD, MBA 是哈佛大学(马萨诸塞州波士顿)贝斯以色列女执事医学中心的麻醉学副教授。

Bhargavi Gali, MD, MHA 是梅奥诊所(明尼苏达州罗切斯特市)的麻醉学和围手术期医学副教授。


Mandeep Singh, MD、Jennifer Dominguez, MD 和 Melanie Lyons, PhD, ACNP 没有利益冲突。Satya Krishna Ramachandran, MD, MBA 接受了 Fresnius Kabi USA 的酬金和研究资助。Bhargavi Gali, MD, MBA 是 Takeda 数据监查委员会的成员。


参考文献

  1. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897–905. PMID: 11560300.
  2. Opperer M, Cozowicz C, Bugada D, et al. Does obstructive sleep apnea influence perioperative outcome? a qualitative systematic review for the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Task Force on preoperative preparation of patients with sleep-disordered breathing. Anesth Analg. 2016;122:1321–1334. PMID: 27101493.
  3. Chung F, Memtsoudis S, Krishna Ramachandran S, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on preoperative screening and assessment of patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2016;123:452–473. PMID: 27442772.
  4. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Nagappa M, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on intraoperative management of adult patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2018;127:967–987. PMID: 29944522.
  5. Hillman DR, Carlucci M, Charchaflieh JG, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine position paper on patient sleep during hospitalization. Anesth Analg. 2023;136:814–824. PMID: 36745563.
  6. Sibley D, Sellers D, Randall I, et al. Evaluating the effect of preoperative interventions on sleep health in the perioperative period: a systematic review. J Sleep Res. December 2023. PMID: 38124447.
  7. Butris N, Tang E, Pivetta B, et al. The prevalence and risk factors of sleep disturbances in surgical patients: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;69:101786. PMID: 37121133.
  8. Peppard PE, Hagen EW. The last 25 years of obstructive sleep apnea epidemiology—and the next 25? Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:310–312. PMID: 29035088.
  9. Memtsoudis SG, Besculides MC, Mazumdar M. A rude awakening—the perioperative sleep apnea epidemic. N Engl J Med. 2013;368:2352–2353. PMID: 23782177.
  10. Singh M, Liao P, Kobah S, et al. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013;110:629–636. PMID: 23257990.
  11. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, et al. Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Anaesth. 2012;109:897–906. PMID: 35231774.
  12. Bolden N, Posner KL, Domino KB, et al. Postoperative critical events associated with obstructive sleep apnea: results from the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Obstructive Sleep Apnea Registry. Anesth Analg. 2020;131:1032–1041. PMID: 32925320.
  13. Memtsoudis SG, Stundner O, Rasul R, et al. The impact of sleep apnea on postoperative utilization of resources and adverse outcomes. Anesth Analg. 2014;118:407–418. PMID: 24445639.
  14. Chan MTV, Wang CY, Seet E, et al. Association of unrecognized obstructive sleep apnea with postoperative cardiovascular events in patients undergoing major noncardiac surgery. JAMA. 2019;321:1788–1798. PMID: 31087023.
  15. Khanna AK, Hoppe P, Saugel B. Automated continuous noninvasive ward monitoring: future directions and challenges. Crit Care. 2019;23:194. PMID: 31146792.
  16. Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012;115:1060–1068. PMID: 22886843.
  17. Cloward T, and the SASM Clinical Committee. Recommendations for the perioperative evaluation and management of patients with sleep apnea. Educational Resources. Society of Anesthesia and Sleep Medicine. https://sasmhq.org/docs/SASM_GuidelinesRecommendations_EDIT120716.pdf. Accessed April 2024.
  18. Lyons MM, Gali B, Auckley D, et al. Perceptions of the need for perioperative OSA education: an interdisciplinary and multi-institutional survey. Sleep. 2022;45:A163–A164. doi.org/10.1093/sleep/zsac079.360.
  19. Facco FL, Parker CB, Reddy UM, et al. Association between sleep-disordered breathing and hypertensive disorders of pregnancy and gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2017;129:31–41. PMID: 27926645.
  20. Yang Z, Zhu Z, Wang C, et al. Association between adverse perinatal outcomes and sleep disturbances during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Matern Neonatal Med. 2022;35:166–174. PMID: 31902261.
  21. Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Obstructive sleep apnea in pregnancy is associated with adverse maternal outcomes: a national cohort. Sleep Med. 2017;38:50–57. PMID: 29031756.
  22. Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Maternal obstructive sleep apnea and neonatal birth outcomes in a population based sample. Sleep Med. 2020;66:233–240. PMID: 31981755.
  23. Louis JM, Mogos MF, Salemi JL, et al. Obstructive sleep apnea and severe maternal-infant morbidity/mortality in the United States, 1998–2009. Sleep. 2014;37:843–849. PMID: 24790262.
  24. Ding X-X, Wu Y-L, Xu S-J, et al. A systematic review and quantitative assessment of sleep-disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep Breath. 2014;18:703–713. PMID: 24519711.
  25. Bin YS, Cistulli PA, Ford JB. Population-based study of sleep apnea in pregnancy and maternal and infant outcomes. J Clin Sleep Med. 2016;12:871–877. PMID: 27070246.
  26. Chen Y-H, Kang J-H, Lin C-C, et al. Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:136.e1-136.e5. PMID: 29031756.
  27. Liu L, Su G, Wang S, Zhu B. The prevalence of obstructive sleep apnea and its association with pregnancy-related health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2019;23:399–412. PMID: 30255484.
  28. Dominguez JE, Cantrell S, Habib AS, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus guideline on the screening, diagnosis, and treatment of obstructive sleep apnea in pregnancy. Obstet Gynecol. 2023;142:403–423. PMID: 37411038.