Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

非手术室麻醉安全操作的共识建议：麻醉患者安全基金会 2022 年 Stoelting 会议的会议报告

John Beard, MD；Emily Methangkool, MD, MPH；Shane Angus, CAA, MSA；Richard D. Urman, MD, MBA；Daniel J. Cole, MD

下载自 http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia。访问日期：2023 年6 月 28 日。

经国际研究会许可转载自 Anesthesia & Analgesia 137(2):p e8-e11, August 2023. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006539。根据 APSF 政策，对文本中的专业职称和术语进行了标准化和修改。

词汇表：APSF = 麻醉患者安全基金会；ASA = 美国麻醉医师协会；NORA = 非手术室麻醉；OR = 手术室

磁共振成像 (MRI) 室在不久的将来，非手术室麻醉 (NORA) 病例预计将超过全身麻醉病例的 50%。1尽管一项大规模研究未能显示 NORA 和手术室 (OR) 环境中的死亡率差异，2对美国麻醉医师协会 (ASA) 已终结索赔数据库的数据进行的多项分析显示，NORA 场所不良事件的发生率几乎是 OR 的两倍。2-4

NORA 地点的患者安全可能会受到人因工效学、位置、人员配备、团队合作和沟通、设备使用、术前优化不足等问题的影响。除 ASA 关于非手术室麻醉地点的声明外，关于如何在 NORA 中确立、维护和标准化安全工作流程，尚无广泛可用的建议。5

2022 年，麻醉患者安全基金会 (APSF) 召集了一个多学科专家小组，组织了关于“诊室和非手术室麻醉中的关键患者安全问题”的年度 Stoelting 共识会议。会议的目的是围绕设施和地点、设备和用品、人员配备和团队合作、患者选择、围手术期照护和质量改进，确定 NORA 中最佳实践的共识建议。流程及结果概要如下。

方法

会议规划委员会（作者）制定了一项会议计划，以应对独特的 NORA 挑战（表 1）。同时，他们编写了 NORA 建议的初稿，然后对其进行了修订，并发送给会议发言人和与会者。根据收到的反馈意见对建议进行了修订，并在会议期间提供给各小组。然后在最后一天向所有与会者提供了额外的反馈和修订意见，以供讨论和投票。会议结束后，会议规划委员会、发言人和与会者进行了进一步修订，得出了达成共识的建议（补充数字内容 1，表 1，http://links.lww.com/AA/E369）。伦理考量、纳入和排除标准、发言人名单以及共识达成流程的更多详细信息参见补充数字内容 2，附录 A，http://links.lww.com/AA/E370。

表 1：2022 年 Stoelting 会议描述。

表 1：2022 年 Stoelting 会议描述。

补充表 1：在 NORA 地点安全开展麻醉照护的共识概述。

设施
  1. 麻醉人员应参与 NORA 地点的规划、建设、扩建或改建，以确保满足患者的安全和麻醉需求。
  2. 麻醉人员应鼓励设施设计团队将 NORA 病房安排在一起，靠近 OR 或 PACU，以便在需要时供额外人员和设备快速进出。
  3. 需配备工作时长足以涵盖手术时长的可靠氧气来源，以及即时可用的备用供应。中心供氧是理想之选。
  4. 在使用吸入麻醉的地点，需配备麻醉气体清除或捕获系统。
  5. 电源插座数量应足以供应麻醉设备，并贴上标签以识别备用电源。备用电源插座数量应足以为确保患者获得安全照护所需的设备供电。
  6. 应提供照明，以便查看患者、设备、用品和药物。应提供电池供电的备用照明。
  7. 应有可容纳人员的足够空间，并提供足够的间距和快速通道，供患者、设备、用品和药物进出。应有足够的空间容纳应急设备。
  8. 应提供持续抽吸源，专供麻醉人员使用。
  9. 应提供可用于患者准备和恢复的术前和术后区域。
设备、药物和用品
  1. 麻醉人员应参与制定、维护和改进 NORA 服务所需设备的资本预算规划。
  2. 使用挥发性麻醉剂时，需配备一台足以涵盖病例类型的麻醉机，并按设施标准进行维护。
  3. 各 NORA 地点均需配备紧急气道设备，包括多种形式的救援设备（例如，声门上气道、视频喉镜、环甲膜切开手术工具包等）。
  4. 需配备能够在提供正压通气的同时输送至少 90% 氧气的自膨胀式手动复苏气囊。
  5. 各 NORA 地点均需配备急救用品，包括除颤器、药物和用于心肺复苏的其他设备。
  6. 应在使用挥发性麻醉剂的所有地点配备治疗 MH 的设备和药物。
  7. 在所有 NORA 地点，应配备可立即用于紧急气道管理的琥珀酰胆碱或其他等效的速效肌松药物。存在琥珀酰胆碱时，工作人员应接受 MH 相关教育，并准备好提供和协助治疗。
  8. 输液泵应包含给药差错减少系统 (DERS)。
  9. 需具备适合患者人群和计划手术的诊断测试能力。
  10. 对于可能出现有临床意义的失血的手术，应提供适当的血液制品和给药所需的设备，如液体加温器。
  11. 应为 MRI 配备 MRI 安全设备（包括气道设备、输液泵、监护仪和麻醉机），并向医护人员提供使用培训。MRI 控制室应显示符合手术室标准的患者监测。
  12. 在将局部麻醉用于局部皮肤浸润以外目的的 NORA 地点，应配备英脱利匹特，用于治疗局部麻醉全身性毒性 (LAST)。
  13. 应为各 NORA 地点确定患者的体型和体重限制，以根据设备和其他可用资源确认患者的适合性。
  14. 应向工作人员提供适用于患者人群、手术和潜在治疗并发症的危机手册，并清楚张贴在各 NORA 地点，以在紧急情况下用作认知辅助工具。
  15. 应向所有可能接触辐射暴露的麻醉人员提供防护设备，包括但不限于铅围裙、护目镜和辐射防护罩。
  16. 应提供用于将患者转移至手术台和从手术台转移走患者的设备，如充气床垫，以避免对患者和人员造成伤害。
工作人员和团队合作
  1. 应通过由麻醉人员、护理、外科和手术医师领导推动的积极协作过程实现沟通、团队建设、期望和培训。
  2. 在各 NORA 地点，应对足够的工作人员开展培训，以支持患者和麻醉照护团队。NORA 团队应至少包括两名具有适当认证（ACLS、BLS 或 PALS）且职责明确的人员，以在紧急情况下提供患者照护。
  3. 麻醉人员应对复杂病例进行分诊和评估，协助安排工作，并优化质量和安全规程。应考虑成立专门的 NORA 麻醉团队，以促进沟通以及规程和途径的采用。
  4. 应将团队成员的姓名和职务张贴在 NORA 地点，以促进患者照护期间的沟通。
术前照护和患者选择
  1. 应根据 ASA 的麻醉前实践建议和最新的最佳实践确立术前评估流程。
  2. 应确定成人和儿童患者的合并症，这些合并症需要专门的术前评估，或需要在住院机构进行手术照护。
  3. 应逐案评估计划的手术地点和管理计划对于 BMI 升高或确诊为或疑似 OSA 的成人和儿童患者而言是否适合。
  4. 进行每项手术之前，应根据JCI通用流程或设施规程进行术前暂停确认，包括手术部位和手术侧是否标识。
  5. 对于新的或不熟悉的手术类型，应向团队成员提供适当的教育，并与 NORA 工作人员一起查阅案件的具体信息。
  6. 应对所有患者进行跌倒和静脉血栓栓塞风险评估，并进行适当治疗。
术中照护
  1. 术中监测应符合 ASA 的基本麻醉监测标准，并根据患者的合并症和/或手术性质进行额外监测。
  2. 应建立正式的系统，用于呼救、指定响应人员，以及在适当监测下将患者从 NORA 地点转移至住院设施。
术后照护
  1. 应根据 ASA 的麻醉后照护标准提供适当的麻醉后管理。
  2. 康复和出院指南应支持以简单、清晰且可重复的方式对患者进行评估。
  3. 接受镇静或麻醉药物（但仅使用局部麻醉剂的情况除外）的患者应在负责人的陪同下出院，负责人应确保将患者安全送回家。
持续质量改进
  1. 麻醉人员应建立质量审查流程，以识别可能的新安全风险，并定期改进照护。
  2. 应定期进行应急响应模拟，以审查系统、沟通、设备和教育基础设施。
NORA，非手术室麻醉；OR，手术室；PACU，麻醉恢复室；MH，恶性高热；MRI，磁共振成像；ACLS，高级心血管生命支持；BLS，基本生命支持；PALS，儿科高级生命支持；BMI，体重质量指数；OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停；ASA，美国麻醉医师协会

结果

42 条建议的摘要见补充数字内容 1，表 1，http://links.lww.com/AA/E369。这些建议适用于在 NORA 地点提供的麻醉或镇静，包括但不限于住院和门诊环境中的非手术区域，包括牙科等诊室区域。这些建议涉及以下领域：设施（9 份声明）、设备、药物和用品（16 份声明）、工作人员和团队合作（4 份声明）、术前照护和患者选择（6 份声明）、术中照护（2 份声明）、术后照护（3 份声明）以及持续质量改进（2 份声明）。

讨论

众所周知，NORA 地点是患者安全问题和高压力高发场所。6,7ASA 关于非手术室麻醉的声明提供了主要与设施和设备问题有关的 NORA 安全考量方面的指导。APSF 的建议基于这些考量，为临床医生提供了改进团队合作、人员和术前优化的模板，这些是 NORA 中的关键患者安全问题。1,5

这些建议涉及多个被认为会在 NORA 中导致安全问题的领域：设施和位置、设备和用品的获取、团队合作问题、围手术期照护和质量改进。尽管在过去十年中，对 OR 外麻醉服务的需求呈指数级增长，8,9但却很少有医院将 NORA 视为优先事项。因此，麻醉科室不得不将安全麻醉照护所需的地点改造成用于其他用途的空间。NORA 地点可能与主要的 OR 位于不同的楼层，甚至位于不同的建筑，在紧急情况下，这会阻碍相关人员和设备的快速进入。这些共识建议为该设施确立了明确的期望，包括尽可能将手术区域分组，使其相互紧邻，且靠近主 OR，建立清除能力和充足的氧气供应，还需要足够的电源插座及照明来提供安全的照护。

许多 NORA 地点都没有足够的设备，因此无法提供安全的麻醉照护，这可能会导致患者安全事件。2,10这些建议为设施提供紧急气道设备以及提供抢救恶性高热和局部麻醉毒性的能力（如适用）设立了标准。此外，共识建议还提供了临床医生安全指南；多个地区都要求临床医生在 X 线透视下进行手术。事实上，麻醉医师的辐射暴露量可能与手术医师相当，因此需要足够的辐射防护。11

在许多手术室中，手术医师和照护团队可能不太熟悉麻醉团队的工作。这种不熟悉可能会导致不利的团队动力和缺乏“归属感”，这可能会对患者安全造成影响。7团队成员之间不熟悉、对麻醉程序和问题不熟悉以及沟通不畅，都可能导致 NORA 中发生不良事件。1,2,12-14虽然 NORA 区域的物理空间、人因工效学和位置可能很难改变，但与人为因素相关的干预措施可能比较容易实施。改进团队合作和沟通对于提高这些领域的患者安全至关重要，团队培训、规模更小且更为专注的团队以及共享复杂病例的信息可以促进团队合作和沟通。

NORA 中可能存在巨大的生产压力，这可能会导致走捷径的行为。共识建议提倡在手术开始前进行彻底的术前检查以及标准化的沟通（例如，正式暂停）。应根据 ASA 制定的标准进行围手术期监测。15,16建议还承认麻醉和手术服务需要审查病例的照护质量，并重点关注持续质量改进。

还有其他关于如何改善 NORA 中麻醉照护的建议。值得注意的是，Herman 等人1最近发表了一篇关于 NORA 中安全问题的叙述性综述，并使用工程框架提供了改进建议。此处提出的建议各不相同，因为这些建议是由在 NORA 领域具有广泛专业知识的临床医生和医疗照护代表的多学科团队提出，他们通过迭代过程，就 NORA 地点的安全麻醉操作方法提供了共识声明。事实上，这些共识建议是对现有文献的补充，应与既往工作成果相结合。

虽然大多数总则都获得了绝大多数与会者和专家的一致同意，但在制定过程中，建议的范围所引起的讨论和热度最高。关于是否将建议范围仅限于住院患者，或者是否应该对门诊和诊室麻醉提出单独建议，进行了广泛的讨论。这可能反映了 NORA 实践的多样性，包括住院、门诊和诊室实践。特别是，儿童牙科病例中患者伤害的示例引发了强烈讨论。17事实上，住院地点的患者发病率和手术操作复杂性与门诊和诊室地点的复杂性存在巨大差异，对于是否应对门诊或诊室 NORA 提出住院 NORA 的设施和人员要求，存在广泛讨论。有些要求不太可能实现，例如，设立单独的麻醉前和麻醉后照护区域。共识建议是 NORA 中安全患者照护的“最低要求”，适用于所有 NORA 地点。许多常见的患者安全因素适用于整个 NORA 人群，最终建议得到了在住院、门诊和诊室 NORA 中工作的临床医生的认可。

这些建议为 NORA 中的专业麻醉团队提供了提高患者安全的起点，但没有提供实施策略，因为策略可能特定于单个机构和医院系统。在制定建议的过程中，还有其他一些局限性。首先，会议本身的内容和重点可能无法完全涵盖 NORA 实践过程中的所有基本考量因素。第二，建议的最终草案取决于初稿，而初稿是由专家小组编写的，对于 NORA 最佳实践，每个人都可能存在偏倚。第三，规划委员会成员和发言人主要来自学术实践领域，这可能会对建议本身的内容造成偏倚。第四，尽管涉及非麻醉学专业，但仅包含个别专家，可能无法代表整个专业。第五，会议与会者自行选择是否参加会议，可能无法代表整个医学界。最后，尽管已尽最大努力为所有参与者创造一个包容且有利心理健康的环境，但小组讨论可能会导致对相反观点和未明说的反对或支持的压制。多轮的调查和建议审查流程使其他参与者能够保持匿名；然而，会议的分组、讨论和投票环节可能受到讨论的公共性质以及参与者不愿公开分享意见的影响，这一点是可以理解的。

综上所述，这些建议代表着我们在提高 NORA 患者安全的过程中又迈出了一步。这些建议旨在推动医疗保健系统的重组，以符合患者的最大利益，从而将医疗差错排除在系统的 NORA 组件之外。NORA 病例在麻醉实践中所占的比例还将不断攀升，因此临床医生必须持续致力于倡导患者安全。

来自 *伊利诺伊州芝加哥 Patient Care Solutions GE HealthCare 医疗事务部；†加利福尼亚州洛杉矶加州大学戴维·格芬医学院麻醉和围手术期医学系；‡华盛顿特区凯斯西储大学医学院麻醉和围手术期医学系；以及 §俄亥俄州哥伦布市俄亥俄州立大学 Wexner 医学中心麻醉学系。

投稿通过后的出版日期：2023 年 4 月 6 日。

资金资助：本次会议由麻醉患者安全基金会资助。

本文提供了补充数字内容。直接对 URL 的引用出现在印刷文本中，并在期刊网站 (www.anesthesia-analgesia.org) 上以本文的 HTML 和 PDF 版本形式提供。

信件寄至 Richard D. Urman, MD, MBA, Department of Anesthesiology, The Ohio State University and Wexner Medical Center, 410 West 10th Ave, Columbus, OH。电子邮件发送至 [email protected]。

版权 © 2023 归国际麻醉研究协会所有

DOI：10.1213/ANE.0000000000006539

 

J.W. Beard, MD是 GE Healthcare-Patient Care Solutions 的首席医学官。

Emily Methangkool, MD, MPH 是加州大学洛杉矶分校戴维·格芬医学院的临床麻醉学系副教授。

Shane Angus, CAA, MSA 是华盛顿特区凯斯西储大学医学院的副教授。

Daniel J. Cole, MD 是 APSF 的主席，也是加州大学洛杉矶分校的临床麻醉学系教授。

Richard D. Urman, MD, MBA 是俄亥俄州哥伦布市俄亥俄州立大学的 Jay J.Jacoby 教授和麻醉学系主任。

J.W. Beard 是 GE HealthCare 的员工兼股东。Emily Methangkool 的作者版税收入来自 UpToDate，酬金收入来自 Edwards LifeSciences（Speakers Bureau 和 Trial Steering Committee）。Daniel J. Cole 是麻醉患者安全基金会的主席，该基金会是此次会议的主办方。R. D. Urman 报告收取了 AcelRx、Covidien、Pfizer 和 Merck 的费用/资金。Shane Angus 没有利益冲突。

此原稿由 Richard C. Prielipp, MD 处理。

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