Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

术后呼吸暂停与既往早产儿：治疗新进展

by Ying Eva Lu-Boettcher, MD；Rahul Koka, MD, MPH；Priti G. Dalal, MD；Charles J. Coté, MD；Wake Up Safe/儿科麻醉质量与安全学会成员

1 6 月, 2025

培训用婴儿人体模型出生时胎龄小于 37 周的婴儿被归类为早产儿。1 早产呼吸暂停是指早产儿呼吸暂停超过 15-20 秒，或出现伴有血氧饱和度降低或心动过缓（心率 <100 次/分钟）的较短呼吸暂停。1-3呼吸暂停的发生率与胎龄呈负相关。一项研究显示，几乎所有出生时胎龄 ≤ 28 周的婴儿都被诊断出反复呼吸暂停；出生时胎龄为 30 周的婴儿发病率降至 85%，出生时胎龄为 34 周的婴儿发病率降至 20%。4

已知早产儿和既往早产儿在麻醉苏醒后出现术后呼吸暂停的风险增加。2-3由于既往研究对呼吸暂停、血氧饱和度降低和心动过缓的定义并不一致，使得术后呼吸暂停的真实发生率难以确定，从而导致了不同医疗机构在监测方案方面的差异。

早产儿术后呼吸暂停

早产呼吸暂停反映了呼吸控制中枢发育不成熟。早产儿的呼吸功能和化学感受器功能发育不全，难以适应出生后的环境变化。5早产儿会出现低氧通气抑制，即，低氧状态下呼吸频率和呼吸量的初始增加会转变为持续性的自主呼吸下降。为应对高碳酸血症，早产儿通过延长呼气时间来增加通气量，但不会增加呼吸频率或总体潮气量，导致其每分钟通气量低于足月儿。1,6

早产呼吸暂停和术后呼吸暂停具有类似的中枢性和阻塞性病理生理学特征。研究表明，阻塞性呼吸暂停发作通常始于上呼吸道梗阻，这种阻塞往往与混合性呼吸暂停的中枢性成分同时发生。早产儿更易在发生气道梗阻时出现呼吸暂停和周期性呼吸，而这些反应会随着矫正年龄（胎龄加出生后年龄）的增加而减少。2-4此外，全身麻醉会降低上气道张力并增加气道梗阻风险，导致麻醉后呼吸暂停的发生。即使没有呼吸暂停病史的婴儿也会发生这种情况。1-4术后呼吸暂停的危险因素包括心脏分流、贫血、胎龄降低、体温过低、葡萄糖和电解质紊乱以及动脉导管未闭。1

早产儿在术后即刻发生心肺并发症的风险明显高于足月儿。大多数麻醉学研究使用校正胎龄 (PCA) 这一术语。520 世纪 90 年代的早期前瞻性研究表明，在接受全身麻醉、PCA 为 60 周的既往早产儿（其他方面健康）中，术后呼吸暂停的发生率可达 20%-32%。7-101995 年，Coté 等人汇总了 8 项接受腹股沟疝修补术的既往早产儿研究的数据，以更好地描述术后呼吸暂停的发生率和风险。作者报告的综合呼吸暂停发生率约为 25%。11根据呼吸暂停检测技术的不同，各参与研究报告的发生率从 5% 到 49% 不等。大多数呼吸暂停通过呼吸描记图诊断，发生在 PCA < 44 周的婴儿中，且贫血被证实为独立风险因素。与早产呼吸暂停类似，早产儿术后呼吸暂停的发生率与麻醉时婴儿的胎龄和 PCA 呈负相关（图 1）。对于胎龄为 35 周的婴儿，其 PCA 达到 54 周时，术后呼吸暂停的发生概率降至 1% 以下；对于胎龄为 32 周的婴儿，其 PCA 达到 56 周时，术后呼吸暂停的发生概率也降至 1% 以下。11

图 1：按校正胎龄列出的各研究者的所有患者在恢复室中及恢复室后出现呼吸暂停的预测概率。底部标记表示数据点数量与校正胎龄的关系。Kurth 等人和 Welborn 等人的研究曲线在高值范围内几乎完全相同，Malviya 等人和 Warner 等人的研究曲线在低值范围内几乎完全相同。机构间存在显著差异。其原因尚不清楚，但可能代表监测技术和患者人群的差异，因为呼吸暂停发生率最高的研究也是使用连续记录设备的研究。<br /><br /> 该图来自 Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy.A combined analysis.Anesthesiology.1995;82(4):809-822.PMID:7717551.<br /> <br /> Wolters Kluwer 授予无需修改即可重复使用该图的许可和权利。

图 1：按校正胎龄列出的各研究者的所有患者在恢复室中及恢复室后出现呼吸暂停的预测概率。底部标记表示数据点数量与校正胎龄的关系。Kurth 等人和 Welborn 等人的研究曲线在高值范围内几乎完全相同，Malviya 等人和 Warner 等人的研究曲线在低值范围内几乎完全相同。机构间存在显著差异。其原因尚不清楚，但可能代表监测技术和患者人群的差异，因为呼吸暂停发生率最高的研究也是使用连续记录设备的研究。

该图来自 Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology.1995;82(4):809-822.PMID:7717551.

Wolters Kluwer 授予无需修改即可重复使用该图的许可和权利。

这些发现与其他报告一致，报告显示，PCA 小于 45 周的婴儿更易发生术后呼吸暂停，而在 PCA 为 46 至 60 周的较大婴儿中，合并症会影响其发生呼吸暂停的倾向。报告的合并症包括坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、既往呼吸暂停发作、贫血和低出生体重。12这些发现促使一项研究建议，在术后对 PCA 为 46 至 60 周的婴儿进行 12 小时的监测，如果患者的病史显示呼吸暂停、慢性肺病、神经系统疾病或贫血，则建议进行呼吸监测。13此外，在接受全身麻醉的婴儿中，术后 30 分钟内需要重大干预（程度超过触觉刺激）的呼吸暂停发生率更高，但在接受区域麻醉与全身麻醉的婴儿中，晚期呼吸暂停发生率无差异。14

术后呼吸暂停的发生时间

既往研究发现，在大多数经历术后呼吸暂停的婴儿中，首次发作出现在术后 2 小时内。然而，某些作者报告称，首次呼吸暂停事件发生在术后 12 小时。15-18在一项监测儿童术后 24 小时呼吸暂停情况的研究中，91 名接受检查的婴儿中无一名在 12 小时后发生首次呼吸暂停事件。19因此，建议在术后对既往早产儿进行至少 12 小时的心肺（呼吸阻抗和心电图）监测。极少数情况下，婴儿术后 72 小时内仍可能发生反复呼吸暂停，提示在某些情况下可能需要进行更长时间的术后监测。12,20

大多数儿科手术中心都有关于既往早产儿和足月儿术后住院和观察标准的政策。由于有关胎龄、PCA、发生率和呼吸暂停事件发生时间的可用数据存在差异，因此这些政策存在细微差别（表 1）。6,12-14,24

表 1：术后住院和观察建议6,13-15,24

基于现有文献的一般建议：
应考虑对 PCA < 60 周的足月或早产/既往早产患者进行术后监测，并设置观察期。13-15
监测：建议进行呼吸暂停和心动过缓监测、护理观察、连续脉搏血氧仪测定，并使用呼吸监测仪。
早产儿建议： 足月儿建议：
  • PCA < 55 周的既往早产儿术后应住院。6
  • 有术后呼吸暂停风险因素、PCA < 60 周的既往早产儿应住院并接受至少 12 小时的观察。15
  • 对于无贫血、呼吸暂停或其他风险因素、PCA > 55 且 < 60 周的既往早产儿，可在术后进行 6 小时观察，如未发生事件，则可以出院。6
  • 所有婴儿均应满足 12 小时无呼吸暂停的条件才能出院。
  • PCA > 60 周的既往早产儿未报告术后呼吸暂停，因此，最保守的方法是让所有 PCA 不足 60 周的早产儿术后均入院观察。6
  • PCA < 44 周的足月儿应在术后应入院观察，并且必须满足 12 小时无呼吸暂停的条件才能出院。24
  • 麻醉后，应对所有足月儿进行至少 2 小时的监测，并仅在术后状态稳定的情况下才能出院。
  • 应对所有接受阿片类药物治疗的 6 月龄以下患儿进行至少 2 小时的监测，并根据手术的复杂程度和持续时间决定是否需入院观察。
  • 对于有心动过缓和呼吸暂停病史的足月儿，或兄弟姐妹患有婴儿猝死综合征的足月儿，应考虑住院。6
  • 对于> 30 天但不到 6 月龄的足月儿，若无合并症或术后并发症，可根据麻醉医师的判断予以 出院。

现有文献表明，虽然不同研究之间存在差异，但在对任何麻醉后有呼吸暂停风险的既往早产儿做出出院决定时，12 小时无呼吸暂停期目前似乎是一个相对安全的选择。但仍需通过更大的数据集进行分析。重要的是，蛛网膜下腔麻醉或骶管麻醉可以减少早期呼吸暂停的发生，但对晚期呼吸暂停无效。这可能是由于全身麻醉药物的残留抑制作用。

尽管大多数儿科手术中心都制定了有关低龄足月儿和既往早产儿麻醉后住院标准的政策，但政策因机构而异。这种差异可部分归因于早期研究中较小的样本量以及术后呼吸暂停可变的发生率。目前正在进行数据汇总，同时也在进行荟萃分析和微观分析。我们期待针对这一特殊人群的术后管理能尽快出台新的指导建议。

 

Ying Eva Lu-Boettcher, MD, FASA 是威斯康辛大学（威斯康星州麦迪逊）医学和公共卫生学院麻醉学系的助理教授。

Rahul Koka, MD, MPH 是约翰·霍普金斯大学医学院（马里兰州巴尔的摩）麻醉与重症监护医学系的助理教授。

Priti G. Dalal, MD 是宾夕法尼亚州健康儿童医院 (Penn State Health Children’s Hospital) 和宾夕法尼亚大学医学院的教授。

Charles J. Coté, MD 是哈佛医学院、马萨诸塞州儿童总医院儿科麻醉系的名誉麻醉学教授。

致谢：感谢 Megha Kanjia、Rahul Baijal 和 Shobha Malviya 在审阅稿件时提出的宝贵意见。

作者没有利益冲突。

参考文献

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