揭示反复出现的涉及药品和给药途径的用药错误 – 将氨甲环酸误认为是布比卡因:解决这一重要患者安全问题需考虑各方利益

Paul A. Lefebvre, JD;Patricia Meyer, PharmD, MS;Angela Lindsey;Rita Jew, PharmD, MBA;Elizabeth Rebello, RPh, MD

引言

由 Andrea Regan, MscS, MSA, CAA 提交给 APSF Lookalike Vial Gallery。

由 Andrea Regan, MscS, MSA, CAA 提交给 APSF Lookalike Vial Gallery。

尽管技术在进步,患者安全倡导者也在不断努力,但在全国各地的医疗照护机构中,给药错误仍时常发生。1-2麻醉医师每天都需要应对各种挑战,如缺乏标准化流程、药物短缺、生产压力、高压工作环境和有限的资源,以避免给药错误的发生。据世界卫生组织估计,全球用药错误的成本高达 420 亿美元。3短暂的注意力不集中,或更为常见的工作流程中的系统性问题,都会导致用药错误。此外,涉及药品和给药途径的用药错误可能会给患者带来严重后果。

在这方面,我们发现了一个令人担忧的问题,即,麻醉医师在进行椎管内阻滞时因疏忽而向鞘内注射氨甲环酸 (TXA)。该用药错误的死亡率约为 50%。4过去 10 年中,麻醉领域的专业医疗责任保险公司 Preferred Physicians Medical (PPM) 收到了六起涉及 TXA-布比卡因混淆的事件(大多数发生在过去四年里)。所有六起事件均发生在骨科手术过程中;然而,一项回顾性研究显示,在剖腹产和其他腹部手术中,也存在涉及药品和给药途径的 TXA-布比卡因用药错误。4根据包括 POISE-3 试验(证明 TXA 可使出血减少 25%)在内的多项研究的结果,近年来 TXA 的使用有所增加。5-7由于 TXA 的给药频率更高,因此必须采取措施预防给药错误。

本文探讨了一个涉及 TXA-布比卡因混淆的案例,分享了多学科小组的观点,并提出了避免这些灾难性用药错误重复发生的建议。

预混袋

意外鞘内注射 TXA 的死亡率可能高达 50%

案例研究

一名 67 岁的男性患者接受了左侧全膝关节置换术。该患者有明显的病态肥胖、高血压和冠状动脉疾病病史。麻醉方案为蛛网膜下腔阻滞及监护下镇静全麻。应外科医生要求,麻醉医师还应在术中给予 TXA。医院政策和程序规定,必须从药房订购 TXA 预灌封输液袋。然而,在手术室 (OR) 中,手术团队很少遵循这一规定。麻醉医师习惯了手术室的做法,因此在为该病例做准备时,从智能药柜中取出了 10 mL 小瓶装 TXA 和布比卡因。

患者到达手术室后,麻醉医师将其认为是布比卡因的药品吸入标有“Marcaine/Fentonyl”(马卡因/芬太尼)的注射器中。由于患者体型较大,麻醉医师在实施阻滞时遭遇困难,因此打电话给主管麻醉医师寻求协助。主管麻醉医师给予了 2.5 mL 的剂量,但该阻滞并未达到预期效果。几分钟后,患者报告会阴瘙痒。麻醉团队认为患者不适是由阻滞失败引起,于是选择为该病例使用全身麻醉。诱导后,患者腿部出现轻微抽搐。当手术中需要 使用 TXA 时,麻醉医师发现,TXA 药瓶被打开,而布比卡因药瓶在麻醉推车上保持密封且未使用。在确认患者鞘内注射了 250 mg TXA 后,麻醉医师通知了主管麻醉医师和外科医生,后者决定完成手术并在 PACU 中对患者进行评估。

患者在转移到 PACU 后仍插管并输注丙泊酚,不久后开始出现癫痫发作。患者被转移至神经科重症监护病房 (Neuro-ICU) 进行评估。在该病房,医生决定将患者送回手术室,进行脑脊液灌洗。手术后,神经科重症监护医生选择让患者接受异氟烷,直至癫痫发作停止或吸入药物不再耐受。随后停用异氟烷,转用丙泊酚和氯胺酮,癫痫发作在术后 (POD) 第 3 天得到抑制。

患者在神经科重症监护室中度过了较长时间,且发生了多起事件。他因中毒性和代谢性脑病而出现谵妄,并出现肌阵挛持续状态,需要延长插管时间。他在术后第 14 天拔管,并在术后第 17 天拔除鼻胃管。患者表现出认知缺陷,包括短期和长期记忆障碍。
患者于术后第 23 天转至康复医院。住院 2 周期间,患者的认知、记忆和运动功能逐渐改善。此外,患者还接受了肩部疼痛治疗,这是由癫痫发作所致肩袖撕裂引起。患者需要在出院后接受几周的专门护理。好消息是,患者恢复得很好,其神经科医生发现,患者的执行和运动功能在事件发生约 13 个月后恢复至基线水平。

患者及其妻子随后对参与手术的麻醉医师、麻醉小组、医院和骨科医生提起诉讼。麻醉医师在案件一开始就承认自己有责任,双方进行了调查,以充分评估原告的损害。一年后,双方进行案件调解,原告在保单限额内与麻醉医师和麻醉小组达成和解。

讨论

鞘内意外注射 TXA 发生率过高的情况仍在持续

在 2023 年一份对 2018 年 7 月至 2022 年 9 月期间发生的 22 例 TXA 相关鞘内毒性报告的叙述性综述中,发现 36% 的患者死亡,19% 的患者遭受永久性伤害。永久性伤害包括残余肌无力、慢性疼痛、T10 和 L1 脊柱骨折伴抽搐、轻度认知障碍和多种神经功能缺损,以及导致患者卧床的极度慢性疼痛。5尚未确定剂量-效应关系。患者反应各不相同,例如,一些患者在接受 160-200 mg 剂量后死亡,而其他患者却在接受 300-350 mg 剂量后幸存。此外,有人指出,围手术期团队对 TXA 毒性的特征缺乏认识,导致诊断延迟。鞘内注射错误药品时患者损伤的严重程度通常与因疏忽而注射的药物的毒性有关。8鞘内注射时,TXA 是一种强效神经毒素,可能导致神经损伤、癫痫发作、截瘫、室颤和死亡。9-12使用人为因素分析和分类系统对导致错误的人为因素和系统因素进行了评估和分类。将外观相似的 TXA 安瓿或小瓶误认为是局部麻醉剂是 22 起事件的主要原因。作者建议,让第二个人或使用条形码扫描仪等技术对药物进行双重核对也许能够防止该错误发生。

将 TXA 意外注入鞘内的同一错误反复发生,为解决这一问题,相关人员需要在围手术期各个区域实施可靠的预防策略。8,10-122010 年,麻醉患者安全基金会 (APSF) 关于药物安全的 Stoelting 会议就手术室药物使用实现“可预测迅速改善”的新策略提出建议。12但许多建议并未像安全专家所希望的那样得到广泛采纳。其中一项建议是,应尽可能停用由常规提供者准备的药物,且高警戒药物应由药房以适合成人和儿童患者的即用型(推注或输注)形式准备。

ISMP 开发了风险降低策略的有效性层次结构,将各种错误预防策略按有效性由低至高进行排序(图 1)。13教育、培训和政策等风险降低策略属于低杠杆策略,有效性最低。尽管这些策略的确能带来一定的益处,但它们依赖于人类,且并未被证明与以系统为中心的高杠杆策略一样有效。在预防错误方面,最有效的风险降低策略是强制功能、屏障和故障保护、自动化和计算机化。13强制功能和故障保护的示例包括日本采用的 NRFit™ 神经轴连接器,该设备旨在预防错误连接和错误给药途径。日本厚生劳动省的宣传推动了该举措的实现。14然而,美国在这方面的努力却遭到了抵制。15

图 1 经 ISMP 许可使用。©2022 安全用药实践研究所 (ISMP)。<br /><br />
图 1.ISMP 风险降低策略的有效性层次结构。高杠杆策略最为有效,因为这类策略可以通过“在设计时排除”危害来消除出现错误和相关危害的风险;但这类策略通常需要复杂的实施计划。中等杠杆策略更易实施,可以降低出错的可能性或将危害降至最低;但这类策略可能需要定期更新和强化。低杠杆策略旨在提高人员表现,易于快速实施;虽然采用率较高,但这类策略在预防错误方面有效性却最低。

图 1 经 ISMP 许可使用。©2022 安全用药实践研究所 (ISMP)。

图 1.ISMP 风险降低策略的有效性层次结构。高杠杆策略最为有效,因为这类策略可以通过“在设计时排除”危害来消除出现错误和相关危害的风险;但这类策略通常需要复杂的实施计划。中等杠杆策略更易实施,可以降低出错的可能性或将危害降至最低;但这类策略可能需要定期更新和强化。低杠杆策略旨在提高人员表现,易于快速实施;虽然采用率较高,但这类策略在预防错误方面有效性却最低。

ISMP 最有效的风险降低策略的层次结构(即,使用屏障和强制功能)适合用于解决 TXA 相关鞘内用药错误。这将涉及限制或取消 TXA 小瓶/安瓿的使用,仅允许使用生产商准备的即用型 TXA 输液袋(每 100 mL 含 1,000 mg TXA)或药房准备的静脉注射袋。这种策略很可能避免局部麻醉剂和 TXA 小瓶或安瓿的外观相似问题。

从患者护理区域中移除会对患者造成伤害的药瓶并不是新提出的概念。在 20 世纪 90 年代,浓缩氯化钾药瓶通常储存在患者照护区域且随时可用。用药错误导致患者死亡的事件发生后,一场全国性的运动开始了,提倡仅在患者监护病房使用稀释形式的氯化钾。16

医疗法律角度

注射器从标准照护角度出发,药物混淆引起的医疗事故索赔(如前述案例研究)是无可辩解的。原告律师不仅会针对应承担责任的临床医生,通常还会向医疗机构提出过失索赔。如有证据或证词表明,导致用药错误是由于医疗机构优先考虑劳动效率或其他节约成本的措施而非患者安全造成的,情况尤其如此。仅关注这些目标是目光短浅的做法,可能会导致不良后果,对患者造成损害并对机构产生不利影响。当用药错误导致灾难性伤害(如脑损伤或死亡)时,患者及其家人通常会寻求数百万美元的赔偿,特别是在患者需要接受持续医疗照护或无法重返工作岗位的情况下。

对给药错误负有责任的临床医生除面临民事诉讼外,还可能需要接受执照认证委员会的调查并面临刑事指控。虽然各委员会根据其所在州的法律法规运作,但部分诉讼程序法可授权执照认证机构在获悉用药错误后对临床医生实施正式纪律处分。在机构层面,用药错误可能会导致监管机构和认证机构开展审查,这可能会对机构的财务和声誉产生重要影响。17

因此,相关责任方需以非惩罚性的方式报告未遂事故和用药错误,并审查科室和医院层面的系统问题,这一点怎么强调都不为过。此外,建立一个可在事件发生时提供适当、保密的同行支持的体系,将减少对第二名受害者的长期负面影响。18由于同行评审保护通常根据州法律确立,因此医院促进对这些问题进行有意义分析的能力在很大程度上取决于其地理位置。在同行评审保护不足的州,政策制定者应推动相关法律的颁布,使机构能够进行适当、保密的同行评审,让临床医生自由审查和讨论临床照护,而不必担心这些信息在诉讼过程中被用来针对他们。这些举措可降低不良事件再次发生的概率、鼓励报告,并改善患者转归。18

生产商角度

要确定可能的解决方案,认识到特定产品背后多家不同供应商所带来的复杂性至关重要,这包括不同生产商所生产的产品在外观上具有差异性。IQVIA(前身为 Quintiles and IMS Health Inc.)的数据显示,目前有 13 家公司为美国市场生产 TXA。TXA 的包装形式包括小瓶 (81.5%)、预混袋 (16.9%) 和安瓿 (1.6%)。有 8 家公司生产布比卡因,包装形式主要是小瓶 (98.7%),少部分为安瓿 (1.3%)。19

虽然这种多样性有助于确保药物的稳定供应,但也带来了可能导致产品外观相似的可变性。生产商可以在决定药品的包装和标签时考虑对药品储存方式,特别是在产品储存在一起本身就具有较高风险的情况下,例如 TXA 和布比卡因的组合。

生产商可帮助提高药物安全性的另一种方式是,提供即用型 (RTA) 产品。在 2010 年 APSF 关于药物安全的 Stoelting 会议上,生产商制备的 RTA 产品并不像现如今这么普遍。随着 RTA TXA 袋(每 100 mL 含 1,000 mg TXA)于近期进入市场,实施 APSF 和 ISMP 关于使用预制备剂型的建议已成为一种现实可行的方法,可防止未来出现 TXA-布比卡因用药错误。20包括联合委员会 (Joint Commission) 在内的主要科学和监管组织建议使用 RTA 产品。21-22预混袋和预灌封注射器无需在床旁组装,消除了可能出错的药物制备步骤。21-22此外,对于 FDA 批准的生产商制备的 RTA 产品,其生产商标签上包含所有必要信息,还提供有条形码,可帮助在给药前验证药物和剂量是否正确,促进给药安全。23-24FDA 对寻求引入整合药品和给药系统的组合产品的生产商有严格的审批程序。虽然少数生产商具备相关生产能力,但 RTA 产品的不断增长意味着给药领域已取得关键进步,可提供强化的安全措施。

预防用药错误

使用即用型产品可减少用药错误

如前文所述,在围手术期环境中提供强制功能和屏障保护(即,仅以预混袋而非小瓶形式提供 TXA)是减少涉及药品和给药途径的 TXA-布比卡因用药错误发生率的最有效措施。ISMP 在《2024-2025 年 ISMP 医院针对性用药安全最佳实践》(2024–2025 ISMP Targeted Medication Safety Best Practices) 中纳入了防范 TXA 给药途径错误的保障措施。25其中一些建议如下。

系统保障

  • 在外科和产科领域准备和给药之前,可使用条形码辅助的药物安全检查(如有)。
  • 制定使用预混合静脉注射 (IV) TXA 袋或药房制备的输液袋的方案,以防止混淆。
  • 培养安全文化
  • 在为病例使用这两种药物时,保持高度警惕。
  • 与主要的利益相关方会面,审查其在订购和给予 TXA 时的工作流程,以确保安全操作。
  • 评估工作量,以确保工作压力不会导致不安全的工作环境和操作。
  • 报告未遂事故和不安全的用药行为。
  • 定期审查和讨论您所在机构报告的药物事件和不良事件。

结论

除非做出有效改变,否则涉及药品和给药途径的 TXA-布比卡因用药错误还将继续对患者造成伤害。监管机构有能力与利益相关方合作,推动这一变化落地。我们提供了多个利益相关方的观点,并承诺帮助推动这一变化。

本文作者认为,TXA 是一种必要且有益的药物,可用于许多手术,应继续在围手术期领域使用。然而,应将 TXA 小瓶或安瓿从围手术期领域移除,仅在围手术期领域使用由生产商、503 B 配药设施或机构药房提供的剂型为 RTA 100 mL 袋的 TXA。预混袋的成本可能因地区、合同、折扣、团购组织和供应商而异。与涉及重大发病率和死亡率的用药错误成本相比,这一成本微不足道。现在就是行动的时刻。

 

Paul A. Lefebvre, JD 是 Preferred Physicians Medical 的首席索赔专家和风险顾问。

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP 是德州 A&M 大学医学院(德克萨斯州坦普尔)麻醉学系的客座教授。

Angie Lindsey 是 Fresenius Kabi LLC USA 的营销副总裁;其观点和意见仅代表其个人,不一定代表公司的观点和意见。

Rita K. Jew, PharmD, MBA, BCPPS, FASHP 是安全用药实践研究所 (Institute for Safe Medication Practices, ISMP) 的所长。

Elizabeth Rebello, RPh, MD, FASA, FACHE, CPPS, CMQ 是德克萨斯大学安德森癌症中心的麻醉学和围手术期医学教授。


Tricia Meyer 是 agle Pharmaceutical 的发言人,曾为 Heron 提供咨询服务。

其余作者没有其他利益冲突。


参考文献

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