在过去四十年里，尽管高危人群有所增加，如存在体型和体重超标、创伤和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，但气道管理仍取得了巨大的发展和进步。¹气道管理指南的引入、完善和广泛采用，再加上技术进步，如新型声门上气道、间接喉镜（视频喉镜）的引入和广泛使用、有创气道急救方法的进步、先进的围插管期供氧方法（如无创正压通气）和高流量鼻供氧，彻底改变了我们在择期手术和紧急情况下进入气道的方式。²气道管理程序是所有人口统计数据中的患者都需要的一项程序，由具有不同经验和培训背景的医疗人员执行。尽管相关趋势似乎具有前景，但重大不良事件仍在发生，我们决不能放松警惕。

最近的一项国际共识指南介绍了一类既往发生的气道管理不良事件。³通用气道管理项目 (Project for Universal Management of Airways, PUMA) 成员制定了预防未被识别或未被检出的食道插管的管理指南。这些新指南得到了来自世界各地的七个气道管理协会的认可。³一些读者可能会对此感到讶异。21 世纪是否需要这样的指南？所有医务人员都有可能在喉镜检查和插管过程中亲身经历气管导管 (ETT) 意外进入食道的情况。如果发生这种情况并立即识别该情况，ETT 误置几乎不会造成任何伤害。真正的问题在于，发生 ETT 误置时，存在识别延迟甚至完全忽略的情况。这可能导致严重且不可逆的低氧性脑损害，甚至死亡。^4-6

尚不清楚未经识别的食道插管的确切发生率。据报告，外伤者、低流量状态者和新生儿等高危人群的插管发生率在所有插管中的占比高达 4% 至 26%。^5,7,8据估计，更多病例发生在手术室外。此外，在由非麻醉人员进行手术时，麻醉医师也无法免受未经识别的食道插管的影响。ASA 已终结的索赔分析 (CCA) 中未经识别的食道插管的发生率取决于报告的时代。20 世纪 80 年代，食道插管导致了 6% 的已终结麻醉医疗事故索赔。⁹20 世纪 90 年代，ASA 要求通过检测呼出的二氧化碳来持续评估通气的充分性，除非因患者、手术或设备的性质而无法开展评估。⁴这使得食道插管的发生率显著下降，导致部分人认为未经识别的食道插管已“基本消失”；在 2019 年 CCA最新修订的版本中，未报告相关病例。¹⁰在 2011 年第四次全国审计项目 (NAP4) 数据库中，有 9 例未经识别的食道插管病例；这是导致死亡或致残的第二常见不良事件。¹¹因此，英国困难气道协会和皇家麻醉医师学院发起了一场成功的运动，要求在所有气道手术中采用二氧化碳测定法。¹²遗憾的是，后续出现了无法归因于未检测呼出 CO₂ 的其他病例。¹³这些新指南的发布、一篇随附的述评和多封致编辑的信表明，未经识别的食道插管对于所有从事气道管理的医务人员而言仍是一项重大问题，且报告不足。^14-17

正如这些新指南所建议的那样，我们必须遵循严格的规程，以降低食道插管的总发生率。使用视频喉镜作为首选设备看似严谨，且有文献支持。¹⁶然而，由于感知成本和资源有限，因此即使是在富裕国家也无法广泛推行，并且仍是期望实现的一项目标。对于接受机械通气的患者，应始终在每次插管后确保气管导管正确放置，并持续监测呼出的 CO₂。并非所有食道插管都发生在插管期间；气管导管也可能会从呼吸道脱落。这在患儿中或是患者头部或身体整体移动的情况下（例如在复苏操作中）尤为常见。如果无法为使用机械呼吸机的患者通气，则应对食道插管持高度怀疑态度。这会在给予神经肌肉药物后变得明显。有许多关于 ETT 误置患者的轶事报道，只要膈肌功能得到保护，患者就能呼吸；一旦停止，肌肉放松后，就会出现严重的恶化和血氧饱和度下降。

食道插管甚至有可能发生在经验丰富的医务人员手中。该问题并非仅局限于缺乏经验或技术水平较低的医务人员。食道插管并不总能成功预防。目标应是将食道插管视为优先事项，并制定有助于及时检测气管导管位置的措施。这些新指南提醒我们，在推广旨在减少过度患者伤害的措施时，不要自满和被动。

综上所述，这些新发布的关于预防未经识别的食道插管的指南为一类既往存在、发生率较低但影响较大的不良事件提供了现代观点。尽管已取得多项技术进步和成功，但仍有进一步提升的空间。任何患者都不应因未经识别的食道插管而受到伤害，我们都应遵守可减少这类不必要事件的基本原则。

Felipe Urdaneta, MD, FASA 是佛罗里达大学（佛罗里达州盖恩斯维尔）麻醉学临床教授。

Felipe Urdanata, MD, FASA 是 Vyaire 公司咨询委员会的成员，也是 Medtronic 公司的顾问。他还担任 Vyaire 公司和 Medtronic 公司的发言人。

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