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缺点：麻醉药物不应该是颜色标签的

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优点：颜色编码的药物标签可提高患者安全性

2015 年，美国麻醉医师协会发布了一份声明，支持使用以颜色编码的药物标签。 ¹ 根据美国试验与材料协会的规定（图 1），这些标签有九种不同的颜色，每种颜色代表一种特定的药物类别。但是，美国食品药物检验局² 和安全药物实践研究所（ISMP）³ 对以颜色编码的标签的安全性表示担忧。他们认为，颜色编码实际上可能作为替代阅读标签的手段而导致用药错误。其他问题包括有限数量的可辨识颜色，相似的颜色外观，对比度差的背景，色盲临床医生，以及缺乏支持颜色编码实践的数据。³ 尽管这些担忧是可以理解的，但颜色编码的好处却被忽略了。我们相信颜色编码的药物标签可以提高患者安全性。

研究表明，颜色在物体识别中起着至关重要的作用。在经典实验中，相比灰度图像，受试者能够更快地识别带颜色的物体。反过来，他们对不协调颜色的物体（例如，蓝莓色）反应最迟钝。⁴ 在另一项研究中，受试者在功能性脑 MRI 期间被展示灰度图像，他们的视觉皮层中具有明显的活动，以至于独立专家可以正确地确定对象的颜色，即使图像是灰度的（这种现象称为“颜色记忆”）。⁵ 但是，您不需要复杂的研究来理解颜色在解释周围环境中的重要性 – 您每天都与颜色为伴。道路标志和交通信号使用颜色来传达意义。⁶ 厨师使用颜色编码的切菜板，以尽量减少过敏风险。⁷ 建筑工人戴着不同颜色的安全帽来表示他们的角色，⁸ 电工使用以颜色编码的电路。⁹ 国防部，¹⁰ 联邦航空局，¹¹ 国家航空和航天局，¹² 和几乎所有其他行业都使用颜色编码来最大限度地减少人为错误。为什么？因为颜色编码是人因工程学的重要组成部分。

人因工程学专注于理解人类的优势、弱点、物理限制、心理学和错误，以创建最大限度减少人为错误的系统和设备。人因工程学的目标是通过减少对记忆、警惕和计算的依赖而设计出一个有人类参与的系统。通过施加表 1 中的^13,14 原则来实现这一目标。

表 1.指导人为因素工程减少误差的原则

原则	定义	示例
标准化	减少系统的可变性	用于航空的飞行前检查清单
强制功能	防止执行不期望的操作	不踩刹车就不能换档
冗余线索	通过多条路线传达相同的信息	交通信号灯的颜色和位置都具有相同的含义
功能可见性	通过固有特征传达预期用途	带推杆的门意味着“将门推开”
自然映射	在对象及其控制器之间创建明显的关系	向右转动方向盘会使车轮向右转
减少错误	促进早期检测和错误纠正	当开处方时药物具有潜在的药物之间相互作用时，系统将向开药人发出警告

使用颜色编码的药物标签有两个目的。首先，它们通过文字之外的颜色传达药物类别，在物体识别中充当冗余线索。其次，它们帮助减少错误。注射器调换约占所有用药错误的 20％。¹⁵ 颜色编码的标签旨在将注射器调换限制在同一类药物中。因此，如果确实发生了注射器调换，则初始管理策略可能是正确的。例如，在实施脊柱麻醉之前，您让同事使用芬太尼。在给药后不久，患者开始昏昏欲睡，呼吸暂停。您怀疑麻醉药过量了吗？如果是这样，您并不是特例。这种现象被称为“锚定偏差”，我们的初步诊断锚定了最近的事件 – 在这种情况下，即给予被认为是阿片类的药物。您采取的第一步措施可能是给患者通气并给予纳洛酮，同时进一步调查原因。在发现发生了注射器调换后 – 给予患者氢吗啡酮而不是芬太尼 – 您继续目前的管理。即使给予了错误的药物，您的纠正措施也是恰当的。颜色编码标签抑制了导致发生麻醉相关不良事件的错误，使“锚定偏差”对您有利，而不是有害。现在，想象一下肌松剂实际上是罪魁祸首。在这种情况下，最初的纠正措施可能导致适当管理的延迟。

那些反对颜色编码标签的人认为它们可以替代标签阅读。事实上，他们很可能会争辩说，如果未使用彩色标签，上述的注射器调换示例可完全避免！通过去除颜色编码，提医护人员将被迫通过阅读标签来识别药物。换句话说，他们希望以牺牲冗余线索和减少错误为代价来实施强制功能。这个逻辑有两个缺陷。第一，它假定颜色编码的标签导致了用药错误的增加。如果这是真的，我们预计在不使用颜色编码的医疗单位中用药错误率会大大降低。然而，这些地方仍然存在错误。¹⁶ 更有说服力的是超过 55,000 例麻醉剂的临床试验结果报告了零例具有相同颜色标签的药物之间的注射器调换。¹⁷ 事实上，与注射器调换错误最相关的是注射器的尺寸，而不是颜色。¹⁷ 其次，他们“强迫”医护人员通过去除颜色编码来阅读标签的目的是善意的，但却是错误的。单独使用文字的标签仍然会出错。长度相似、第一个和最后一个字母相同或具有许多通用字符的药物名称存在识别错误的风险。¹⁸ ISMP 公布了一系列看似相似的药物，并建议使用“高人文字”来帮助区分这些名称。¹⁸ 然而，期望麻醉专业人员通过手工标记他们自己的药物来使用标准化的“高人文字”是不切实际的。

如果放弃彩色标签，那么错误就会减少，这是一厢情愿的想法。是的，我们坚信每个提供商每次都应该阅读标签。但是，如果忽视从人因工程学和心理学研究中汲取教训，那是十分愚蠢的。具有任何培训级别或经验的医护人员如何在不仔细阅读标签的情况下给药？当然，这些错误一定是由缺乏警惕性、智慧或经验导致……对吗？好吧，如果你开车回家，到家时你意识到你已不记得经过了一个熟悉的十字路口或交通岗，这便是人类认知的奇特本质。决策通过两个不同的过程发生：工作记忆允许我们并行地执行多个例行任务而不必专注于此，而直接注意力则负责需要专注和精准度的单个复杂任务。¹³ 当同时面对多个挑战时，如血流动力学不稳定、失血、代谢紊乱、需要实验室检查等，根本无法直接关注手头的每项任务。无论我们是否愿意承认，一些任务将通过工作记忆来执行。冗余线索，例如颜色编码的标签，有助于工作记忆。如果移除了颜色编码的标签，则将采用其他不太可靠的替代冗余线索来识别药物，例如注射器尺寸、方向和位置。

James Reason 博士是研究著名的“瑞士奶酪模型”错误的心理学家。¹⁹ 该模型描述了多个小错误必须如何进行匹配才能使错误发生在患者身上。在麻醉中，我们努力构筑尽可能多的防御层，以防止错误发生在患者身上。我们坚持使用两个功能性刀片和手柄进行喉镜检查，以防一个手柄或灯泡发生故障。我们使用多层防御来防止低氧气体混合物：颜色编码的气体供应管线、针式指标系统、氧气传感器、将氧气置于气体最下游、颜色编码的流量计旋钮和“凹槽”氧气旋钮。简而言之，冗余提高了安全性。

与 ISMP 一样，我们担忧的是，可识别的颜色数量有限、颜色可能看起来相似、对比度差的背景可能会影响外观，以及色盲医护人员可能会有劣势。针对他们声称缺乏支持使用颜色编码标签的数据这一说法，我们指出：一项研究显示颜色编码标签可以改善对静脉输液袋的正确识别、改善错误识别，并缩短任务的平均执行时间。²⁰ 颜色编码的标签可能不完美，但是不要因噎废食。仅仅因为系统不完美并不意味着它没有价值。颜色编码的标签为防御用药错误额外“添加了一层奶酪”，这可能是安全病例和不良事件之间的差异。

这种优缺点的辩论从根本上说是在争论同一枚硬币的正反面。药物标签只是更大问题的一小部分。除注射器调换外，错误还来自准备、贴标、样品瓶/安瓿选择、给药途径和沟通方面。¹⁵ 作为麻醉专业人员，我们有责任通过改进系统来最大程度地减少人为错误。医院中没有某个科室专门负责处方、配药、准备、贴标和给药以及监测不良事件。护理点标签制造商、条形码扫描和预填充注射器是重要的安全措施，减轻了麻醉专业人员的某些用药负担，并允许进行第二来源验证，从而减少出错的可能性。遗憾的是，由于成本限制，这些设备并未广泛使用。即使有了它们的帮助，只要有人为干预，错误还将继续发生。我们支持使用颜色编码的药物标签，并敦促所有提供商在给药前始终阅读药物标签。

 

Janik 博士是北岸大学医疗系统（NorthShore University HealthSystem）麻醉学、重症监护及疼痛医学系麻醉科医师，以及芝加哥大学（University of Chicago）麻醉学/重症监护系临床教授。

Vender 博士是北岸大学医疗系统（NorthShore University HealthSystem）麻醉学、重症监护及疼痛医学系麻醉科医师和前主任，以及芝加哥大学（University of Chicago）麻醉学/重症监护系临床教授。

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Janik 博士没有需要披露的利益冲突。Vender 博士是 Fresenius-Kabi 的顾问。

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参考文献

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