优缺点辩论:颜色药物标签 – 缺点:麻醉药物不应该是颜色标签的

Matthew Grissinger RPh, FISMP, FASCP; Ronald S. Litman, DO, ML
Summary: 

总之,我们反对依赖颜色标签的注射器,因为我们认为这些颜色会对注射器的内容提供错误的保证,从而降低了麻醉专业人员仔细阅读标签的机会。早在 2008 年,在APSF Newsletter 中, 6 Workhoven 博士便强调,麻醉专业人员并不总是阅读标签,因为他们认为他们仅有时间来识别待使用药物或注射器的颜色、形状或大小。十年过去了,我们必须提出比依靠颜色识别更高的要求,以保证患者的安全。

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优点:颜色编码的药物标签可提高患者安全性


缺点:麻醉药物不应该是颜色标签的

颜色标签是对颜色的系统、标准应用,以帮助分类和识别。颜色标签系统允许人们记住颜色并将其与其功能相匹配。麻醉药品颜色标签已被从业者视为一种常识性方法,并且已由美国麻醉医师协会1 和美国测试与材料协会(ASTM)制定的标准推广。2 虽然颜色标签从未被证明可以减少手术室(OR)用药错误的发生率,但它可以减轻它们的危害,因为如果在同一类药物中有意外的注射器调换(例如阿片类药物),掉换的不利影响可能不如与另一类药物(例如,神经肌肉阻滞剂)的掉换更具有临床意义。

如果颜色标签具有直观意义,为什么安全药物实践研究所(ISMP)、食品药品管理局(FDA)、美国医学协会(AMA)和美国卫生系统药剂师协会(ASHP)都反对它?首先,颜色标签很难维持,特别是当注射器越来越多地被医院药房和非医院外包商预先灌装和标记然后在医院的许多部门使用时。例如,在费城儿童医院,由自动机器人制作的预装麻醉注射器配有印着黑色字母的白色标签(图 1),外包商制造的麻醉注射器可能包含不同颜色的标签,因为颜色标签并没有标准化(图 2)。如果每次都依靠颜色标签来挑选正确的药物,那么意外的错误用药是不可避免的。麻醉事故报告系统最近的一份病例报告对此进行了说明,该报告描述了当一家医院药房在外包商发生严重短缺时接手生产预装氢吗啡酮注射器时发生的情况。新的注射器不含通常的蓝色阿片类药物标签,并与右美托咪定混淆,导致后者至少三次被麻醉专业人员意外给药。3 此外,可用于商业用途的可辨别颜色种类也有限制。除非药品彼此相邻,否则颜色的微妙区别是难以辨别的。4,5 使用的颜色越多,混淆颜色及其含义的风险就越大。色盲的临床工作人员可能会错误地识别颜色标签的产品,导致错误用药。依靠颜色分类系统作为识别药物风险的主要方式,绕过药物标签的三次标签阅读的过程(表 1)。

图 1.带有白色标签和黑色字母的药物注射器由医药药房供应。麻醉专业人员必须贴上其他颜色的标签。

图 1.带有白色标签和黑色字母的药物注射器由医药药房供应。麻醉专业人员必须贴上其他颜色的标签。

图 2.外包生产商供应的药物注射器的标签颜色可能不同,因生产商而异。

图 2.外包生产商供应的药物注射器的标签颜色可能不同,因生产商而异。

表 1.药物标签的三次推荐标签阅读的过程

  1. 取出药物时
  1. 准备注射器和为其贴标签时
  1. 在将小瓶/安瓿扔掉之前

OR 手术室环境在药物准备方面是独特的。当麻醉专业人员在手术室OR 准备药物时,他们从药物车中取出药瓶或安瓿,将药物吸入注射器,并在注射器上贴上颜色的粘性标签。针对大多数的患者,仅为每种药物类别制备单一药剂。因此,每种药物都有自己的颜色,麻醉专业人员通常知道每个注射器中的药物,因为他们亲自参与了准备工作。然而,在床边护理(即手术室OR)准备药物在本质上讲是一种有风险的尝试,原因有很多,包括但不限于:无意的药瓶掉换,意外地未能标记最终药物注射器,以及在未消毒的环境中制备药物时可能出现的药物污染。

我们认为,要在未来保证手术室的药物安全,需要采取的措施包括在药物到达手术室OR 之前预先灌装和标记的药物。这可以由医院内部的药房、外包药物分销商和/或药物制造商来完成。这些预先灌装的注射器虽然可能按类别进行颜色标签,但可能会增加注射器掉换的风险,因为它们不是由麻醉专业人员直接制备的,特别当他们的注射器大小类似和标签格式类似时。例如,可能有三种药物 – 吗啡、芬太尼和氢吗啡酮 – 每种药效都有显著不同,全部都位于相同的药品区域,且置于以蓝色标记的注射器中。这些药物中的任何一种出现混合都会对患者造成严重伤害,例如,由意外的呼吸抑制导致的缺氧。

由于药物短缺影响麻醉工作,一种浓度的药物(例如,吗啡1 mg / mL)也可能与另一种浓度的同一药物(例如吗啡10 mg / mL)混合,但两者都有可能采用相同的颜色标签。当然,医院药房或外包商可能会偶然掉换药物或标签,但这种情况不太常见,因为他们的药物制备空间是隔离的,与手术室OR 环境相反,在手术室OR 环境中,所有药物同时存在于同一物理空间中。

最后,这些商业制备的预标记注射器可能在医院的非手术室OR 环境中由护士或其他工作人员使用,他们可能并不熟悉标准麻醉剂的颜色,这可能导致意外的注射器掉换。在手术室OR 环境中,对患者进行仔细监控,在用药错误的情况下立即对患者进行处理。在手术室O之外,在非监控区域内,用药错误通常很难快速地识别和处理;如果注射器意外地被放回到错误的存储区域,或者如果将注射器与同一类别其他药物的注射器一同放在桌子上,则可能无法识别错误。

为在提高安全性的同时抵消颜色标签的缺陷,最实用的解决方案是采用技术策略,例如,通过扫描注射器标签的条形码(或任何类似的未来技术)来发现无意的注射器掉换,从而向临床医生保证他们给予的是正确的药物。从本质上讲,颜色标签依赖于人类技能,这无疑是不可靠的。

总之,我们反对依赖颜色标签的注射器,因为我们认为这些颜色会对注射器的内容提供错误的保证,从而降低了麻醉专业人员仔细阅读标签的机会。早在 2008 年,在APSF Newsletter 中, 6 Workhoven 博士便强调,麻醉专业人员并不总是阅读标签,因为他们认为他们仅有时间来识别待使用药物或注射器的颜色、形状或大小。十年过去了,我们必须提出比依靠颜色识别更高的要求,以保证患者的安全。

 

Matthew Grissinger RPh,FISMP,FASCP 是安全药物实践研究所错误报告项目的主任。

Litman 博士,DO,ML 是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院安全药物实践研究所的医学主任和麻醉学和儿科学教授,也是费城儿童医院的主治麻醉医师。


作者未存在需要披露的财务利益冲突。


参考文献

  1. Statement on creating labels of pharmaceuticals for use in anesthesiology. 2015; http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology.pdf. Accessed October 26, 2018.
  2. ASTM, Standard specification for user applied drug labels in anesthesiology. 2017; https://www.astm.org/Standards/D4774.htm. Accessed October 26, 2018.
  3. A case report from the Anesthesia Quality Institute, 2018; https://www.aqihq.org/files/AIRS_6.18.pdf. Accessed October 26, 2018.
  4. Christ RE. Review and analysis of color-coding research for visual displays. Human Factors. 1975;17:542–570. web.engr.oregonstate.edu/~pancake/cs552/guidelines/color.coding.html. Accessed November 19, 2018.
  5. American National Standards Institute, Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Human factors engineering guidelines and preferred practices for the design of medical devices (ANSI/AAMI HE-48). Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1993; pg. 41.
  6. Workhoven M. There is no substitute for reading the label. APSF Newsletter. 2008;23:19. https://www.apsf.org/article/there-is-no-substitute-for-reading-the-label/. Accessed December 10, 2018.