与外观相似、发音相似的药物相关的用药差错 – 问题有多严重?预防措施有哪些?

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP;Russell K. McAllister, MD, FASA

背景

在所有医学领域中,用药错误都是最令人担忧的复杂问题之一。麻醉医师是少数同时负责开处方、准备和给药的医护人员。因此,由于这份独特的责任,麻醉医师给人的恐惧感甚至更强。用药差错可能因多种原因而发生。用药差错最常见的来源之一与外观相似和读音相似 (LASA) 的药物以及通常相似的药瓶外观有关。LASA 药物通常是指包装外观相似的药物以及名称拼写或读音相似的药物。这是一个很难量化的问题,由于生产商不断变化的商品名、新上市的药物、不同生产商之间的包装变化以及各个医院不断变化的处方集,探究的目标始终是变化的。使问题进一步复杂化的是,药房在管理频繁的药品短缺时,必须经常通过变更药物订购商来进行调整。突然改变团队之前已习惯的药瓶外观可能会引起混乱,并增加出现用药差错的风险。

近期发表的一篇文章回顾了澳大利亚和新西兰麻醉医师在 webAIRS 麻醉事件报告系统中的前 4000 份事件报告,作者发现,462 起事件涉及用药差错,其中给药错误和置换是最常见的差错类别。1导致置换类别的一大因素是外观相似的药物。1当涉及的药物为高度警惕的药物(如阿片类药物、胰岛素、抗凝血剂、神经肌肉阻滞剂等)或危险药物(如化疗药物)时,或给药途径可能具有危险性(例如鞘内给药)时,LASA 相关错误就会加剧(例如化疗药物)。每个药瓶至少有三个名称(化学名称、通用名 [可能因国家而异]、品牌名或商品名 [通常不止一个])的这一事实进一步加剧了这一问题。此外,药瓶在外观上可能存在许多相似之处,例如药瓶盖的颜色以及标签的相似之处。(见图 1a、1b 和 1c。)

图 1a:肾上腺素和麻黄碱外观相似的安瓿瓶。

图 1 a:肾上腺素和麻黄碱外观相似的安瓿瓶。

图 1b:昂丹司琼和去氧肾上腺素外观相似的安瓿瓶。

图 1b:昂丹司琼和去氧肾上腺素外观相似的安瓿瓶。

图 1c:甲氧氯普胺和昂丹司琼外观相似的安瓿瓶。

图 1c:甲氧氯普胺和昂丹司琼外观相似的安瓿瓶。

发生率

很难清楚地了解 LASA 差错的发生率,但据估计,LASA 差错在用药差错中的占比为 25%。2外观相似、读音相似的药物对可能是导致用药差错最常见的因素之一。3,4监管机构、医院和从业者试图消除这些 LASA 差错的努力迄今为止尚未成功过,最新文献和新闻中也有许多相关示例。

LASA 差错案例

最近发生了几起备受关注目的用药差错案例。近期关注度最高的案例是,一名护士打算为患者使用苯二氮卓类药物(咪达唑仑 [Versed])来缓解手术焦虑。然而,她在智能药柜 (AMDC) 中输入了字母 V-E,AMDC 提供维库溴铵作为配药选项,该名护士选择了该选项。她绕过了几项安全措施,取出维库溴铵并为患者使用了该药物,最终导致患者死亡。这名护士最终被判过失杀人罪。许多人认为,这其中的主要问题之一是,该名护士对所涉及的药物不熟悉,以及在整个过程中忽视了多项安全屏障,包括来自 AMDC 的警告以及药瓶盖和标签。5

最近也有人无意中向鞘内注射了错误的药物。最值得注意的是,有人在尝试进行蛛网膜下腔阻滞时将氨甲环酸和地高辛错误地注入蛛网膜下腔(图 2)。这些示例之所以会发生,是因为此类药物具有外观相似的安瓿或药瓶。在前述病例中,氨甲环酸鞘内给药错误导致癫痫发作和室性心律失常。6-8

图 2:氨甲环酸、罗哌卡因和布比卡因药瓶外观相似。虽然标签颜色和药瓶尺寸不同,但瓶盖均为蓝色,如果直立存放,可能会导致根据瓶盖颜色选择药瓶。(经 ISMP 许可后使用)。<sup>8</sup>

图 2:氨甲环酸、罗哌卡因和布比卡因药瓶外观相似。虽然标签颜色和药瓶尺寸不同,但瓶盖均为蓝色,如果直立存放,可能会导致根据瓶盖颜色选择药瓶。(经 ISMP 许可后使用)。8

图 3:地高辛和利多卡因药瓶外观相似。(经《麻醉和镇痛》杂志许可后使用)。<sup>9</sup>

图 3:地高辛和利多卡因药瓶外观相似。(经《麻醉和镇痛》杂志许可后使用)。9

鞘内注射地高辛与截瘫和脑病有关(图 3)。9,10最近的一篇文献综述发现,至少有 8 起鞘内意外注射地高辛的事件。10此外,该综述还发现,共有 33 起意外通过椎管内途径给予心血管药物的事件,这通常会造成毁灭性的后果。10在该综述中,对外观相似的安瓿进行不正确的目视检查是导致给药错误的最常见因素。

另外两个示例来自两种单独的情况,即在团体照护机构和员工群体中意外使用胰岛素而不是流感疫苗。这些事件导致多人出现症状并住院。11,12这两起事件都归因于两个药瓶相似的外观。

预防技术

联合委员会 (TJC) 和美国食品药品监督管理局 (FDA) 等监管机构将这些 LASA 差错视为过去几年的工作重点,并通过开展教育和使用工具努力消除这些差错,以降低相关风险。联合委员会建议所有医院编制自己的 LASA 药物清单。不建议原封不动地从互联网上下载一份清单,每个研究中心应对清单进行个性化调整,仅纳入各个研究中心使用的药物,并利用与 LASA 药物相关的内部差错报告。13此外,还建议至少每年对清单进行一次审查和更新。

此外,FDA 为可能因外观或读音相似而混淆的药物名称引入了 TML药物书写系统(Tall Man Lettering,药物名称采用大小写混合或用大写字母标出相似药物名中的不同字母)。14TML 系统是一种在可能出现混淆的药物标签部分使用大写字母的技术。例如,右美托咪定 (dexmedetomidine) 和地塞米松 (dexamethasone) 的英文名称拼写相似,可能会导致混淆。使用 TML 时,二者将显示为 dexmedeTOMidine 和 dexameTHASONE,将相关人员的关注点放在名称中的不同部分。选择接受这种标签调整的药物通常是因为药物名称在拼写上具有相似性,特别是在这些相似性此前已导致用药差错的情况下。FDA 还开发了一种计算机分析工具,可根据不同来源的数据集(包括已有药物品牌名和通用名),测量药物拟采用品牌名的语音和拼写相似性。FDA 旨在利用该技术帮助开发不太可能导致差错的药物专有名称。15美国麻醉医师协会于 2004 年通过了一份关于麻醉学药物标签的声明,最近一次更新于 2020 年。16该文件阐述了 LASA 药物的危害,并使用 TML 系统格式提供了一份已确定为 LASA 高风险的麻醉学常用药物清单(图 4)。

图 4:围手术期使用 TML 药物书写系统(Tall Man lettering,药物名称采用大小写混合或用大写字母标示出相似药物名字中的不同字母)。(https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology)(经美国麻醉医师协会 [1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973] 许可重印)。

图 4:围手术期使用 TML 药物书写系统(Tall Man lettering,药物名称采用大小写混合或用大写字母标示出相似药物名字中的不同字母)。(https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology)(经美国麻醉医师协会 [1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973] 许可重印)。

自 2008 年以来,安全用药实践研究所 (ISMP) 一直保存着一份名称经常混淆的药物清单,这些药物的名称具有外观相似和声音相似的特征。17然而,由于药物包装缺乏标准化,很难再编制一份包装外观相似的药物清单。

ISMP 和其他团体认识到 LASA 用药差错可能发生在药物使用过程的各个阶段,因此针对每个阶段(采购、处方开具/订购、验证、配药、给药和储存)制定了应对措施。18给药阶段可能是最易出现差错的阶段,因为此阶段的差错最难察觉。19,20以下是安全用药实践研究所针对引起问题的 LASA 药物提供的简略策略的不完全列表。18

购买

  • 避免储存/购买生产商的商标符号/徽标大于药品名称的药物。
  • 在将名称添加到处方集/清单中之前,确保这些名称已由使用这些名称的从业者评估。
  • 让药房确定对新药物或短缺替代药物的 LASA 担忧

订购/处方开具

  • 避免使用缩略词(如 MgSO4、TXA)、词干(如“caines”)或缩写名称(如“dex”)。传达完整的通用名和/或品牌名。
  • 对于引起问题且外观相似的名称,应在药物描述字段、产品选择菜单和搜索选项中同时显示品牌名和通用名
  • 在医嘱中包含与引起问题的名称相关的适应症(例如,适用于瘙痒的 hydrOXYzine、适用于高血压的 hydrALAZINE)。

给药

  • 给药前,在从药物储备或 AMDC 中获取药物时阅读容器和/或药房标签。切勿仅依靠部分翻转的标签、标签/瓶盖颜色、辅助警告或公司图形来识别产品。

储存

  • 在麻醉推车/托盘中,以标签朝上而非盖朝上的方式放置药瓶,并避免放置在靠近 LASA 名称(或外观相似的包装和标签,特别是瓶盖颜色)的位置。

术语

  • 对于引起问题且外观相似的药物名称,在电子处方药物选择屏幕、医嘱、AMDC 屏幕、智能输注泵屏幕、用药记录和任何其他药物通信工具中使用“TML 系统”。
  • 如果允许使用短名称搜索产品,或可在不输入完整药物名称的情况下填充字段,则要求从业者在药物名称搜索过程中至少输入 5 个字母,以减少屏幕上出现的药物总数,包括具有 LASA 名称的药物。
    (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups)

结论

LASA 用药差错是对患者安全性的可预防威胁。监督 LASA 药物困境不仅仅是一线医护人员的责任。尽管有多项推荐策略,但药物使用过程的每个阶段都有多种策略,而其中许多策略很难实施,尤其是在繁忙、快节奏的术前、术中和术后环境中。目前,除采取建议的策略外,对具有 LASA 含义的现有药物名称几乎别无他法。医护人员、安全团体和专业组织应继续与生产商、监管机构和命名实体合作,探索将新上市或处于上市前阶段的药物的 LASA 风险降至最低的机会。15

如需了解更多信息,请访问 APSF 网站上的“Look-Alike Drug Vial:Latest Stories & Gallery”:https://www.apsf.org/look-alike-drugs/#gallery

 

Tricia A. Meyer(药学博士、理学硕士、美国医院药师学会会员)是德克萨斯 A&M 医药大学(德克萨斯州坦普尔)麻醉学系的客座教授。

Russell K. McAllister(医学博士、FASA)是 Baylor Scott & White Health Central Division 的麻醉学主任,也是德克萨斯 A&M 医药大学(德克萨斯州坦普尔)的临床麻醉学教授。


Russell K. McAllister 没有利益冲突。Tricia A. Meyer 是 Acacia Pharma 的发言人/顾问,也是 Heron 的顾问。


参考文献

  1. Kim JY, Moore MR, Culwick MD, et al. Analysis of medication errors during anaesthesia in the first 4000 incidents reported to webAIRS. Anaesthesia and Intensive Care. 2022;50:204-219. PMID: 34871511
  2. Ciociano N, Bagnasco L. Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions. Int J Clin Pharm. 2014;36:233–242. PMID: 24293334
  3. Wong ZSY. Statistical classification of drug incidents due to look-alike sound-alike mix-ups. Health Informatics J. 2016; 22:276–292 . PMID: 25391848
  4. McCoy LK. Look-alike, sound-alike drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check. Joint Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:47–53. PMID: 15691210
  5. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. APSF Newsletter. 2022;37:1–3. https://www.apsf.org/article/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/. Accessed March 31, 2023.
  6. Kaabachi O, Eddhif M, Rais K, Zaabar MA. Inadvertent intrathecal injection of tranexamic acid. Saudi J Anaesth. 2011;5:90–92. doi: 10.4103/1658-354X.76504. PMID: 21655027.
  7. Mahmoud K, Ammar A. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid. Case Rep Anesthesiol. 2012;2012:646028. doi: 10.1155/2012/646028. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22606407.
  8. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Dangerous errors with tranexamic acid. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. 2019;24:1–2. https://www.ismp.org/alerts/dangerous-wrong-route-errors-tranexamic-acid. Accessed March 17, 2023.
  9. Bagherpour A, Amri Maleh P, Saghebi R. Accidental intrathecal administration of digoxin. Anesthesia & Analgesia. 2006;103:502–503. PMID: 16861456
  10. Patel S. Cardiovascular drug administration errors during neuraxial anesthesia or analgesia—a narrative review. J Cardiothor Vasc Anesth. 2023;37:291–298. PMID: 36443173
  11. Watts A, Spells A. 10 hospitalized after insulin administered instead of flu shot. CNN. Updated Nov.8, 2019. https://www.cnn.com/2019/11/07/us/oklahoma-flu-shot-mix-up/index.html. Accessed March 12, 2023.
  12. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Fifty hospital employees given insulin instead of influenza vaccine. ISMP. May 5, 2016. https://www.ismp.org/resources/fifty-hospital-employees-given-insulin-instead-influenza-vaccine. Accessed March 20, 2023.
  13. Hunt B. Managing high-alert/hazardous and look-alike/sound-alike (LASA) medications in your Bureau of Primary Care Health Center. Dec. 3, 2019. https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/accred-and-cert/ahc/High_Alert_Hazardous_Look_Alike_Sound_Alike_Medications.pdf. Accessed March 17, 2023.
  14. Food & Drug Administration (FDA). FDA list of established drug names recommended to use tall man lettering (TML).FDA. April 28, 2020. https://www.fda.gov/drugs/medication-errors-related-cder-regulated-drug-products/fda-name-differentiation-project. Accessed March 17, 2023.
  15. Bryan R, Aronson JK, Williams A, Jordan S. The problem of look-alike, sound-alike name errors: drivers and solutions. Br J Clin Pharmacol. 2021;87:386–394. PMID: 32198938
  16. American Society of Anesthesiologists Committee on Equipment and Facilities. Statement of labeling of pharmaceuticals for use in anesthesiology. Update on Dec. 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology. Accessed March 17, 2023.
  17. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of confused drug names. ISMP. Updated Feb. 2015. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/confuseddrugnames%2802.2015%29.pdf. Accessed March 12, 2023.
  18. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Adopt strategies to manage look-alike and/or sound-alike medication name mix-ups. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. June 2022;27:1–4. (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups). Accessed March 20, 2023.
  19. Austin J, Bane A, Gooder V, et al. Development of the Leapfrog Group’s bar code medication administration standard to address hospital inpatient medication safety. Journal of Patient Safety. 2022;18:526–530. PMID: 35797583
  20. Institute of Medicine, Committee on identifying and preventing medication errors. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. editors. Washington, DC: National Academies Press (US); 2007. Available at: https://nap.nationalacademies.org/catalog/11623/preventing-medication-errors. Accessed March 21, 2023.