ВВЕДЕНИЕ

Хирурги оперируют пациентов со значительным бременем сопутствующих заболеваний. Тем не менее, в настоящее время интраоперационный период безопаснее, чем когда-либо. Однако нежелательные явления в послеоперационном периоде чрезвычайно распространены: на их долю ежегодно приходится около 7,7 % всех смертей в мире.¹ К наиболее частым причинам послеоперационной смертности в первые 30 дней после некардиохирургических операций относятся крупное кровотечение, повреждение миокарда после некардиохирургических операций (myocardial injury after noncardiac surgery, MINS) и сепсис (причины перечислены в порядке убывания).² Важно отметить, что на долю этих трех факторов, вместе взятых, приходится около половины всех случаев послеоперационной смертности.² Повреждение миокарда может недооцениваться, поскольку его особенно трудно выявить; по сути, это «тихий инфаркт», единственным критерием диагностики которого является повышение уровня высокочувствительного тропонина Т (hsTnT).³ В послеоперационном периоде о MINS можно говорить, когда пиковое пороговое значение hsTnT увеличивается не менее чем на 5 нг/л по сравнению с концентрацией до операции и составляет не менее 20 нг/л или превышает 65 нг/л независимо от исходной концентрации.⁴ MINS часто сопровождается как интраоперационной, так и послеоперационной гипотензией; однако в большинстве случаев MINS возникает в первые три дня после операции — это позволяет предположить, что послеоперационная гипотензия может быть основным предрасполагающим фактором.^4,5

С точки зрения клинической картины, когда мы пробуем представить серьезное нежелательное явление, приводящее к смертности в послеоперационном периоде, то чаще всего предполагаем, что это резкий катастрофический сердечно-легочный коллапс. На самом деле у большинства пациентов, перенесших остановку сердечно-легочной деятельности в условиях больницы, в течение нескольких часов до данного события наблюдаются отклонения в одном или нескольких жизненных показателях, и чем больше отклонений в жизненных показателях до остановки сердечно-легочной деятельности, тем выше риск смертности.⁶ В отделение поступает по меньшей мере половина таких пациентов^6,7, поэтому мониторинг их жизненных показателей обычно осуществляется периодически⁸, и эти предвестники часто остаются незамеченными до трагических событий. Таким образом, улучшение мониторинга жизненных показателей пациентов в палатах с помощью носимых устройств может кардинально изменить подход к обеспечению безопасности пациентов в периоперационный период и значительно снизить причинение им вреда.^9,10 Несмотря на отсутствие общепринятого определения, «носимое устройство» — это, как правило, неинвазивное автономное устройство, непрерывно отслеживающее данные пациента с помощью датчиков. Остаются нерешенными проблемы, связанные с накоплением фактических данных, включая вопросы окупаемости инвестиций и фактическое внедрение этих мер на регулярной основе.

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ МОНИТОРИНГА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ В ПАЛАТАХ

Постоянный мониторинг показателей пациента в палате может улучшить результаты лечения

Пациенты в больничных палатах остаются без должного наблюдения из-за совокупности потенциальных факторов, включая, в частности, нехватку персонала, понимание тенденций изменения жизненных показателей и ухудшения состояния в отделениях, не относящихся к интенсивной терапии, отсутствие адекватных возможностей обеспечить мониторинг и невозможность смягчить очевидную угрозу усталости от сигналов предупреждений. В отличие от пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, где средние медицинские работники ухаживают не более чем за двумя пациентами, а жизненные показатели измеряются постоянно или, по крайней мере, ежечасно, в других отделениях за пациентами часто ухаживают средние медицинские работники, которые отвечают за гораздо большее количество пациентов, а мониторинг жизненных показателей проводят периодически — каждые 4–12 часов.⁸ Несмотря на широкое распространение групп быстрого реагирования, все сводится к периодическому измерению жизненных показателей. Задержки в распознавании ухудшения состояния на 15 минут и более повышают риск неблагоприятных исходов.¹¹ Логично предположить, что клинический исход после быстрого реагирования может быть лучше, если показатели раннего предупреждения связаны с постоянным мониторингом состояния пациента в палате. Потенциальным преимуществом внедрения мониторинга в палате является раннее вмешательство и общее снижение количества вызовов группы быстрого реагирования.¹¹ При существующих стандартах мониторинга в палате упускается возможность раннего распознавания закономерностей и вмешательства в режиме реального времени. Кроме того, не учитываются зафиксированные закономерности, что помогло бы изменить способ ухода за пациентами в будущем. Многие представители медицинского сообщества признают необходимость постоянного мониторинга состояния пациентов в палате, и почти все анестезиологи, участвовавшие в одном из опросов, считают, что постоянный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульсоксиметрии показан, по крайней мере, пациентам из групп высокого риска.⁸

К сожалению, при проведении субъективных периодических измерений жизненных показателей могут появляться артефакты и неточности. Это связано как с неточными оценками, так и с неправильным положением устройства, которое сотрудник может не заметить.¹² Некоторые данные свидетельствуют о том, что будущий комбинированный исход (остановку сердца, перевод в отделение интенсивной терапии и смерть) в наибольшей степени прогнозируют два жизненных показателя — частота сердечных сокращений и частота дыхания.¹³ Персонал, ухаживающий за пациентами, часто фиксирует частоту дыхания вручную с неточностями, тогда как одновременное отслеживание изменений с помощью автоматизированных носимых устройств для мониторинга показывает значительную разницу в преддверии критического события. Не так давно были разработаны системы аналитической обработки данных на основе машинного обучения с учетом возраста, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Эти показатели, как выяснилось, могут прогнозировать перевод в отделение интенсивной терапии и смерть пациента.¹⁴ Таким образом, при периодическом мониторинге показателей в палате нарушения гемодинамики и дыхания часто упускаются из виду^15–18 и чаще проводятся реактивные, а не проактивные вмешательства по уходу за пациентами.

ГИПОДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГИПОТЕНЗИИ И ГИПОКСЕМИИ

Помимо изменений частоты дыхания и сердечных сокращений, послеоперационная гипотензия также может играть роль в развитии таких неблагоприятных явлений в послеоперационном периоде, как MINS и смертность.¹⁹ Гипотензия может быть распространенной, стойкой, глубокой и часто остается незамеченной.^15,19,20 Например, при периодическом мониторинге показателей в больничных палатах пропускаются около половины всех эпизодов, когда среднее артериальное давление опускается ниже 65 мм рт. ст.¹⁵ Аналогично послеоперационная гипоксемия является распространенной, длительной и глубокой по тяжести и продолжительности. Как показал мониторинг, проводимый врачами вслепую, у 21 % стационарных пациентов после некардиологических операций можно было наблюдать SpO₂ < 90 % на протяжении ≥ 10 минут в течение часа. Более 90 % эпизодов десатурации (< 90 % в течение часа) не были замечены при регулярных измерениях с интервалом в 4 часа.¹⁸ В отличие от послеоперационной гипотензии, последствия длительной необнаруженной гипоксемии остаются неясными. Важной неисследованной областью является одновременное изменение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления и насыщения крови кислородом, а также влияние таких изменений на развитие полиорганной недостаточности во время пребывания пациентов в больнице. Например, можно предположить, что воздействие нераспознанной тахикардии у госпитализированных пациентов будет еще более пагубным в условиях гипотензии из-за повышенной потребности миокарда в кислороде, однако эта взаимосвязь пока не изучена.

ОПИОИД‑ИНДУЦИРОВАННАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Вызванная опиоидами дыхательная недостаточность является важным нежелательным явлением в периоперационном периоде, особенно у пожилых пациентов мужского пола с сердечной недостаточностью и нарушением дыхания во время сна.²¹ Около половины всех пациентов в исследовании PRODIGY перенесла по крайней мере один эпизод опиоид‑индуцированной дыхательной недостаточности, выявленный с помощью непрерывной капнографии и оксиметрии и подтвержденный с использованием строгих критериев для отсеивания артефактов.²¹ Среди когорты послеоперационных пациентов примерно каждый пятый страдал от десатурации при показателе менее 90 % каждый час, причем у большинства из них данное состояние не было распознано в рамках периодического мониторинга жизненных показателей.¹⁶ Примерно 40 % пациентов, перенесших острое респираторное заболевание в отделении, умирают.²² Согласно данным по закрытым претензиям, связанным с опиоид-индуцированной дыхательной недостаточностью, примерно половина из таких случаев происходит в течение двух часов после последней проверки средним медицинским работником, и почти все случаи можно было бы предотвратить путем повышения эффективности мониторинга и соответствующего обучения.²³

Существует большая и постоянно растущая когорта данных, подтверждающих целесообразность использования устройств для мониторинга в палатах. Однако большинство исследований, посвященных данному вопросу, являются обсервационными, ретроспективными либо основанными на методе «до и после»; они не обладают достаточной мощностью, чтобы действительно привести к значительным изменениям. Подобные наборы данных помогают понять, как фактически используются устройства, и, возможно, учесть усталость от сигналов предупреждений и другие барьеры, препятствующие их внедрению. Было продемонстрировано значительное снижение числа вызовов групп быстрого реагирования, случаев оказания экстренной помощи, перевода в отделение интенсивной терапии, а также частоты случаев остановки сердца после внедрения мониторинга в палатах, включая использование полностью носимых устройств.^24–26 Идеальным вариантом могут быть проспективные интервенционные рандомизированные исследования по типу мониторинговых с соответствующими клиническими результатами, однако их еще предстоит провести, и они являются технически сложными, особенно если рассматривать рандомизацию и вмешательство на уровне отдельных пациентов в палате среднего размера с большим количеством пациентов и ограниченным штатом сотрудников.

РЕАЛИЗАЦИЯ

Мы внедрили на базе Медицинского центра Университета Уэйк‑Форест (Wake Forest University Medical Center) постоянный мониторинг показателей пациента в палате с помощью беспроводного носимого устройства, которое фиксирует частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение крови кислородом, артериальное давление, фибрилляцию предсердий, подвижность пациента и температуру тела каждые 15 секунд. Сравнение данных, полученных после внедрения в рамках одного исследования, с данными исторической когорты до внедрения показало статистически значимое снижение частоты вызовов группы быстрого реагирования (со 189 до 158 на 1000 выписок, P = 0,036).²⁷ Этот результат согласуется с данными исторической когорты, показатели которой сравнивались с проводимым в настоящее время мониторингом показателей в палатах крупной больничной системы Великобритании: в этом случае было обнаружено значительное снижение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии и вызовов групп быстрого реагирования при использовании той же технологии беспроводного непрерывного мониторинга, которая используется в нашем исследовании.²⁶ Недавно мы сравнили показатели 12 345 пациентов за 2018 и 2019 годы, у которых проводился периодический выборочный мониторинг, с данными когорты из 7955 послеоперационных пациентов, которые в тот же период времени были обеспечены постоянным мониторингом показателей при помощи портативных устройств и восстанавливались после операций на разных этажах нашей больницы.²⁸ Пациенты с постоянным мониторингом в палате в три с половиной раза реже переводились в отделение интенсивной терапии или умирали во время первичной госпитализации по сравнению с теми, кто не был обеспечен таким мониторингом, и реже испытывали сердечную недостаточность, инфаркт миокарда или повреждение почек.²⁸ Примечательно, что кластерное рандомизированное прагматическое исследование альтернативных вмешательств в условиях палаты, проведенное нашим учреждением в 2020 и 2021 годах, также продемонстрировало значительное снижение риска комплексного изменения артериального давления, насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений в пользу постоянного мониторинга (NCT04574908, clinicaltrials.gov). Мы также исследовали повреждения миокарда после некардиологических операций и не обнаружили существенных различий в обеих группах.

ПОДВИЖНОСТЬ И ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

В то время как традиционные показатели жизнедеятельности контролируются в больничных палатах по крайней мере периодически, движение пациента является относительно новой парадигмой, которая тесно связана с улучшением процесса послеоперационного восстановления. Фактически подвижность — это та сторона послеоперационного мониторинга, которую в больнице часто недооценивают, в то время как в домашних условиях она хорошо отслеживается с помощью разных устройств. В Медицинском центре Университета Уэйк‑Форест наше решение для мониторинга также включает 3‑осевые акселерометры, закрепленные на теле пациента, чтобы определить его положение: вертикальное положение на 90°, вертикальное положение на 45°, положение лежа на спине, положение лежа на боку, ходьбу и падение. Мы изучили результаты лечения пациентов на основе набора данных около 9000 пациентов, восстанавливающихся после операций в больничных палатах. Данные регистрировались через каждые 15 секунд, и пациенты считались подвижными, если их положение определялось как вертикальное положение на 90° и ходьба. В нашем итоговом анализе с поправкой на искажающие факторы была выявлена значительная связь между каждым последующим повышением подвижности на 4 минуты и совокупным исходом (отношение рисков [ОР]: 0,75; 95 % ДИ: 0,67–0,84; P < 0,001), включающим повреждение миокарда, кишечную непроходимость, инсульт, венозную тромбоэмболию, легочные осложнения и внутрибольничную смертность по всем причинам.
Кроме того, продолжительность пребывания в больнице сократилась на 0,12 дня (95 % ДИ: 0,09–0,15; P < 0,001), что было связано с увеличением подвижности.²⁹ Хотя нельзя исключить наличие в этих данных незамеченных искажающих факторов, полученный результат должен стимулировать будущие интервенционные испытания, сочетающие постоянный мониторинг традиционных жизненных показателей с вмешательствами, основанными на подвижности.

НОСИМЫЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ МОНИТОРИНГА ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПАЛАТЕ

Медицинское сообщество и амбулаторные пациенты обеспечены носимыми медицинскими устройствами с момента появления беспроводных компактных пульсоксиметров, малоинвазивных устройств для мониторинга аритмии, устройств непрерывного мониторинга глюкозы, а также беспроводных устройств для введения инсулина и молокоотсосов. Таким образом, разработка носимых устройств для мониторинга показателей в стационарных условиях оказалась относительно простой задачей, хотя с большинством устройств получение точных валидированных данных и проведение интервенционных испытаний являются проблемными (табл. 1).⁸ Для тех, кто выходит за рамки этого этапа, внедрение подхода в больничных палатах остается сложной задачей.

Таблица 1. Характеристики идеальной системы мониторинга показателей пациента в больничной палате.⁸

ПРОБЛЕМЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Внедрение постоянного мониторинга показателей пациента в палате остается серьезной проблемой

Хотя носимые устройства для мониторинга показателей кажутся легко внедряемым инструментом с очевидными преимуществами, их применение сопряжено с проблемами, в частности связанными с затратами и окупаемостью, рисками безопасности, обработкой данных и техническими вопросами. Это, в том числе, проблемы, связанные с артефактами и подключением.^8,10 Требуются значительные затраты на первоначальном этапе, однако экономия средств за счет даже минимального снижения числа неблагоприятных клинических исходов, вероятно, быстро их перекроет.^21,30 Однако это также дает возможность провести более качественный анализ экономической эффективности, который смоделирует постановку задачи и ежегодное обслуживание устройств непрерывного мониторинга в сравнении со стоимостью нежелательной госпитализации в отделение интенсивной терапии, потери койко‑места в отделении интенсивной терапии, увеличения продолжительности пребывания в больнице и полиорганной недостаточности в результате не распознанных вовремя изменений гемодинамики и дыхания.

Основным функциональным препятствием после внедрения данных устройств остается усталость от сигналов предупреждений из-за резко возросшего объема доступных данных. По этой причине внедрение мониторинга показателей в палате требует одновременного использования стратегий прогнозирования рисков для определения пациентов, которым с наибольшей вероятностью может быть причинен вред или, наоборот, принесена польза.^21,31 Кроме того, оптимизация этих систем может включать создание и внедрение машинного обучения, технологии обнаружения закономерностей и искусственного интеллекта, а также разработку минимально инвазивных передовых методов мониторинга физиологического состояния сердца.
Для обеспечения постоянного мониторинга в больничных отделениях мы должны работать совместно со средними медицинскими работниками и учеными, которые занимаются исследованием и разработкой носимых датчиков, прежде чем они появляются на рынке. Наконец, необходима эффективная система эфферентного вмешательства, запротоколированная надлежащим образом. Этот вариант был бы удобным решением для медицинских работников в клинических отделениях больницы, не относящихся к интенсивной терапии. Медицинские работники могли бы принимать соответствующие меры на раннем этапе, особенно у тех пациентов, у которых жизненные показатели постоянно изменяются в худшую сторону.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Требуются дополнительные исследования для дальнейшего обоснования широкого применения носимых устройств

Таким образом, постоянный мониторинг показателей в палате с помощью носимых устройств открывает широкие возможности для повышения безопасности и улучшения результатов лечения пациентов. Остаются нерешенными проблемы осуществления, но их можно преодолеть путем проведения более качественных исследований для обоснования изменения текущей практики мониторинга.

Меган Х. Хикс, дипломированный врач, ассистент кафедры анестезиологии в Школе медицины Университета Уэйк‑Форест (Wake Forest University School of Medicine), г. Уинстон‑Сейлем, штат Северная Каролина.

Ашиш К. Ханна, дипломированный врач, ассистент кафедры анестезиологии и заместитель председателя по исследованиям в Школе медицины Университета Уэйк‑Форест (Wake Forest University School of Medicine), г. Уинстон‑Сейлем, штат Северная Каролина.

Меган Х. Хикс, дипломированный врач, заявила об отсутствии конфликта интересов.

Ашиш К. Ханна, дипломированный врач, консультирует компании Medtronic, Edwards Life Sciences, Philips Research North America, Fifth Eye Inc., GE Healthcare, Potrero Medical, Retia Medical и Caretaker Medical. Его работа по мониторингу показателей пациентов в палате была профинансирована грантом NIH/NCTAS KL2 TR001421 Института клинических и междисциплинарных научных исследований (Clinical and Translational Science Institute, CTSI).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Nepogodiev D, Martin J, Biccard B, et al. Global burden of postoperative death. Lancet. 2019;323(10170):401. PMID: 30722955.
2. Spence J, LeManach Y, Chan MTV, et al. Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery. CMAJ. 2019;191:E830–837. PMID: 31358597.
3. Writing Committee for the VSI, Devereaux PJ, Biccard BM, et al. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017;317:1642–1651. PMID: 28444280.
4. Ruetzler K, Khanna AK, Sessler DI. Myocardial injury after noncardiac surgery: preoperative, intraoperative and postoperative aspects, implications, and directions. Anesth Analg. 2020;13):173–186. PMID: 31880630.
5. Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018;44:811–822. PMID: 29868971.
6. Andersen LW, Berg KM, Chase M, et al. Acute respiratory compromise on inpatient wards in the United States: Incidence, outcomes, and factors associated with in-hospital mortality. Resuscitation. 2016;105:123-9. PMID: 27255952.
7. Perman SM, Stanton E, Soar J, et al. Location of in-hospital cardiac arrest in the United States—variability in event rate and outcomes. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003638. PMID: 27688235.
8. Michard F, Thiele RH, Saugel B, et al. Wireless wearables for postoperative surveillance on surgical wards: a survey of 1158 anaesthesiologists in Western Europe and the USA. BJA Open. 2022;23:1:100002. PMID: 37588692.
9. Hemapriya D, Viswanath P, Mithra VM, et al. Wearable medical devices—design challenges and issues. IEEE International Conference on Innovations in Green Energy and Healthcare Technologies (ICIGEHT’17). March 2017. doi: 10.1109/IGEHT.2017.8094096.
10. Khanna AK, Hoppe P, Saugel B. Automated continuous noninvasive ward monitoring: future directions and challenges. Crit Care. 2019;23(1):194. doi.10.1186/s13054-019-2485-7.
11. Michard F, Kalkman CJ. Rethinking patient surveillance on hospital wards. Anesthesiology. 2021;135:531–540. PMID: 34237129.
12. Badawy J, Nguyen OK, Clark C, et al. Is everyone really breathing 20 times a minute? Assessing epidemiology and variation in recorded respiratory rate in hospitalised adults. BMJ Qual Saf. 2017;26:832–836. PMID: 28652259.
13. Churpeck MM, Adhikari R, Edelson DP. The value of vital sign trends for detecting clinical deterioration on the wards. Resuscitation. 2016;102:1–5. PMID: 26898412.
14. Akel MA, Carey KA, Winslow CJ, et al. Less is more: Detecting clinical deterioration in the hospital with machine learning using only age, heart rate, and respiratory rate. Resuscitation. 2021;168:6–10. PMID: 34437996.
15. Turan A, Chang C, Cohen B, et al. Incidence, severity, and detection of blood pressure perturbations after abdominal surgery: a prospective blinded observational study. Anesthesiology. 2019;130:550–559. PMID: 30875354.
16. Saab R, Wu BP, Rivas E, et al. Failure to detect ward hypoxaemia and hypotension: contributions of insufficient assessment frequency and patient arousal during nursing assessments. Br J Anaesth. 2021;127(5):760-768. PMID: 34301400.
17. Sun Z, Sessler DI, Dalton JE, et al. Postoperative hypoxemia is common and persistent: a prospective blinded observational study. Anesth Analg. 2015;121:709–715.PMID: 26287299.
18. Khanna AK, O’Connell NS, Ahuja S, et al. Incidence, severity and detection of blood pressure and heart rate perturbations in postoperative ward patients after noncardiac surgery. J Clin Anesth. 2023;89:111159. PMID: 37295123.
19. Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018;44:811–822. PMID: 29868971.
20. Liem VGB, Hoeks SE, Mol KHJM, et al. Postoperative hypotension after noncardiac surgery and the association with myocardial injury. Anesthesiology. 2020;133:510–522. PMID: 32487822.
21. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. PRediction of Opioid-induced respiratory Depression on Inpatient wards using continuous capnoGraphY and Oximetry: an international prospective, observational trial (PRODIGY). Anesth Analg. 2020;131:1012–1024. PMID: 32925318.
22. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, et al. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:1538–1563. PMID: 23479672.
23. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al. Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2015;122:659–665. PMID: 25536092.
24. Taenzer AH, Pyke JB, McGrath SP, Blike GT. Impact of pulse oximetry surveillance on rescue events and intensive care unit transfers: a before-and-after concurrence study. Anesthesiology. 2010;112:282–287. PMID: 20098128.
25. Brown H, Terrence J, Vasquez P, et al. Continuous monitoring in an inpatient medical-surgical unit: a controlled clinical trial. Am J Med. 2014;127:226–232. PMID: 24342543.
26. Eddahchouri Y, Peelen RV, Koeneman M, et al. Effect of continuous wireless vital sign monitoring on unplanned ICU admissions and rapid response team calls: a before-and-after study. Br J Anaesth. 2022;128:857–863. PMID: 35282866.
27. Weller RS, Foard KL, Harwood TN. Evaluation of a wireless, portable, wearable multi-parameter vital signs monitor in hospitalized neurological and neurosurgical patients. J Clin Monit Comput. 2018;32:945–951. PMID: 29214598.
28. Rowland B, Motamedi V, Michard F, et al. Impact of continuous and wireless monitoring of vital signs on clinical outcomes: a propensity matched study in 34,636 surgical ward patients. Br J Anaesth. 2023. (accepted for publication)
29. Turan A, Khanna AK, Brooker J, et al. Association between mobilization and composite postoperative complications following major elective surgery. JAMA Surg. 2023;158:825–830. PMID: 37256591.
30. Khanna AK, Ahuja S, Weller RS, et al. Postoperative ward monitoring—why and what now? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019;33:229–245. PMID: 31582102.
31. Greenwald S, Chamoun GF, Chamoun NG, et al. Risk stratification index 3.0, a broad set of models for predicting adverse events during and after hospital admission. Anesthesiology. 2022;137:673–686. PMID: 36129680.