Ошибки в применении лекарственных препаратов, связанные с похожими по виду и звучанию названиями препаратов: масштаб проблемы и достигнутые успехи

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP; Russell K. McAllister, MD, FASA

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Назначение неправильного лекарства — одна из самых страшных ошибок в любой области медицины. Анестезиологи являются одними из немногих специалистов, которые сами назначают, готовят и вводят лекарственные препараты. Поэтому такой страх среди анестезиологов еще больше усиливается из-за этой уникальной ответственности. Ошибка в применении лекарственного препарата может произойти по разным причинам. Один из наиболее распространенных источников ошибок в применении лекарственного препарата связан с похожими по внешнему виду и звучанию названия (LASA) препаратами, а также с часто похожими по внешнему виду флаконами. Лекарственные препараты, похожие по внешнему виду и звучанию названия, обычно рассматриваются как лекарственные препараты, схожие по внешнему виду упаковки, а также лекарственные препараты, названия которых схожи по написанию или фонетическому произношению. Эту проблему трудно оценить количественно, поскольку она является движущейся целью из-за постоянно меняющихся торговых наименований производителей, появления новых лекарственных средств на рынке, изменений в упаковке у разных производителей и постоянно меняющихся фармакологических справочников в отдельных больницах. Проблема осложняется еще и тем, что аптеки вынуждены часто менять поставщиков в связи с частым дефицитом препаратов. Внезапное изменение внешнего вида флакона с лекарственным препаратом, к которому команда уже привыкла, может нарушить работу и привести к повышению риска ошибок в применении лекарственного препарата.

В недавно опубликованной статье, в которой были рассмотрены первые 4 000 отчетов об инцидентах в системе отчетности об инцидентах с анестезией webAIRS от анестезиологов Австралии и Новой Зеландии, авторы обнаружили, что 462 инцидента были связаны с ошибками в применении лекарственных препаратов с использованием неправильной дозировки и заменой в качестве категорий ошибок высшего ранга.1 Основным фактором, способствующим замене, были препараты, похожие по внешнему виду.1 Ошибки, связанные с похожими по внешнему виду и звучанию названиями препаратов, усугубляются, когда используемые препараты либо вызывают повышенный уровень тревоги (например, опиоиды, инсулин, антикоагулянты, миорелаксанты и т. д.), либо опасны (например, химиотерапевтические агенты), либо их пути введения потенциально опасны (например, интратекальное введение). Проблема усугубляется еще и тем, что каждый флакон имеет как минимум три названия (химическое название, непатентованное название [может варьироваться в зависимости от страны], а зачастую и более одного фирменного или торгового названия). Кроме того, флаконы с лекарственными препаратами могут быть схожи по внешнему виду, например цвет крышки флакона с лекарственным препаратом, а также сходство этикеток. (См. рис. 1a, 1b и 1c.)

Рис. 1a. Похожие по виду флаконы с эпинефрином и эфедрином.

Рис. 1a. Похожие по виду флаконы с эпинефрином и эфедрином.

Рис. 1b. Похожие по внешнему виду флаконы с ондансетроном и фенилэфрином.

Рис. 1b. Похожие по внешнему виду флаконы с ондансетроном и фенилэфрином.

Рис. 1c. Похожие по внешнему виду флаконы с метоклопрамидом и ондансетроном.

Рис. 1c. Похожие по внешнему виду флаконы с метоклопрамидом и ондансетроном.

ЧАСТОТА

Трудно сказать, сколько происходит ошибок LASA (связанных с назначением похожих по внешнему виду или звучанию названия препаратов), но было подсчитано, что на долю ошибок LASA приходится до 25 % всех ошибок в применении лекарственных препаратов.2 Пары лекарственных препаратов, которые выглядят одинаково и названия которых звучат одинаково, могут быть одним из наиболее распространенных факторов, способствующих ошибкам в применении лекарственных препаратов.3, 4 Попытки регулирующих органов, больниц и практикующих врачей устранить эти ошибки LASA до сих пор не увенчались успехом, и в литературе и новостях можно найти множество недавних примеров.

СЛУЧАИ ОШИБОК LASA

В недавнем прошлом было несколько очень громких случаев ошибок с назначением лекарственных препаратов. Один из случаев, который привлек наибольшее внимание, произошел недавно, когда медсестра намеревалась дать пациенту бензодиазепин (мидазолам [Versed]) для снятия тревоги во время процедуры. Однако она ввела буквы V-E на табло автоматизированного шкафа выдачи лекарств (AMDC), и AMDC был предложен векуроний в качестве препарата для выдачи, который и был выбран медсестрой. Она нарушила несколько мер безопасности, чтобы получить и ввести пациенту векуроний, что в итоге привело к смерти пациента. Медсестру в конце концов судили и признали виновной в убийстве по неосторожности. Многие считали, что одной из основных проблем было незнание используемых лекарственных препаратов и тот факт, что в процессе игнорировались многочисленные барьеры безопасности, включая предупреждения от AMDC, а также предупреждения на крышке и этикетке флакона с лекарственным препаратом.5

В последнее время также имели место случаи непреднамеренного введения неправильных лекарственных препаратов интратекально. В частности, при попытке спинальной блокады в субарахноидальное пространство были ошибочно введены транексамовая кислота и дигоксин (рис. 2). Эти примеры объясняются схожим внешним видом ампул или флаконов с этими лекарственными препаратами. Ошибочное введение транексамовой кислоты интратекально в описанных случаях привело к судорогам и желудочковым аритмиям.6–8

Рис. 2. Похожие на флаконы с транексамовой кислотой, ропивакаином и бупивакаином. Хотя цвета этикеток и размеры флаконов отличаются, их колпачки синие, и при хранении в вертикальном положении это может привести к выбору флакона по цвету колпачка. (Использовано с разрешения ISMP).<sup>8</sup>

Рис. 2. Похожие на флаконы с транексамовой кислотой, ропивакаином и бупивакаином. Хотя цвета этикеток и размеры флаконов отличаются, их колпачки синие, и при хранении в вертикальном положении это может привести к выбору флакона по цвету колпачка. (Использовано с разрешения ISMP).8

Рис. 3. Похожие по внешнему виду флаконы с дигоксином и лидокаином. (Использовано с разрешения Anesthesia & Analgesia ).<sup>9</sup>

Рис. 3. Похожие по внешнему виду флаконы с дигоксином и лидокаином. (Использовано с разрешения Anesthesia & Analgesia ).9

Интратекальное введение дигоксина было связано с параплегией и энцефалопатией (рис. 3).9, 10 Недавний обзор литературы выявил не менее 8 случаев случайного интратекального введения дигоксина.10 Кроме того, обзор выявил в общей сложности 33 примера случайного введения сердечно-сосудистых препаратов нейроаксиальным путем, что часто приводит к катастрофическим последствиям.10 В этом обзоре наиболее распространенным фактором ошибок в назначении лекарственных препаратов был ненадлежащий визуальный осмотр похожих по внешнему виду ампул.

Еще два примера произошли в двух отдельных случаях, когда инсулин был случайно введен вместо вакцины против гриппа в медицинском учреждении группового ухода и для группы сотрудников. Эти инциденты привели к госпитализации нескольких человек с многочисленными симптомами.11, 12 Оба случая были связаны со схожестью во внешнем виде двух флаконов.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Регулирующие органы, такие как The Joint Commission (TJC) и Food and Drug Administration (FDA), в последние несколько лет определили эти ошибки LASA в качестве приоритетных и предприняли ряд усилий по их устранению с помощью обучения и инструментов для снижения риска. The Joint Commission рекомендует всем больницам иметь собственный список лекарственных препаратов LASA. Вместо того, чтобы просто загрузить один из них из Интернета без изменений, они рекомендуют, чтобы каждое учреждение персонализировало список, включив в него только те лекарственные препараты, которые назначаются в данном учреждении, и использовать внутренние отчеты об ошибках, связанные с препаратами LASA.13 Они также рекомендуют пересматривать и обновлять списки не реже одного раза в год.

Кроме того, FDA внедрило систему «написания с помощью заглавных букв» (TML) для названий лекарственных препаратов, которые могут быть перепутаны из-за сходства во внешнем виде или по звучанию.14 Система TML — это метод, при котором используются заглавные буквы в той части маркировки лекарства, где может возникнуть путаница. Например, написание дексмедетомидина и дексаметазона похоже и может привести к путанице. Используя систему TML, они будут выглядеть как дексмедеТОМидин и дексамеТАЗОН, привлекая внимание к несхожим частям названия. Лекарственные препараты, получившие такую модификацию маркировки, обычно выбираются из-за сходства в написании названия лекарства, особенно если это сходство ранее уже привело к зарегистрированной ошибке в назначении препарата. FDA также разработало инструмент компьютерного анализа, который измеряет фонетическое и орфографическое сходство планируемого фирменного названия лекарственного средства с использованием наборов данных из различных источников, включая ранее существовавшие фирменные и непатентованные названия лекарств. Цель FDA — помочь в разработке фирменных названий лекарственных препаратов, которые с меньшей вероятностью могут привести к ошибкам.15 American Society of Anesthesiologists приняло заявление о маркировке лекарственных препаратов для использования в анестезиологии в 2004 г., которое в последний раз было пересмотрено в 2020 г.16 В этом документе рассматриваются опасности, связанные с LASA-препаратами (схожими по внешнему виду и звучанию названия), и приводится список часто используемых в анестезиологии препаратов, которые были определены как препараты с высоким риском LASA, а названия препаратов отформатированы с использованием системы TML (рис. 4).

Рис. 4. Система написания некоторых препаратов с использованием заглавных букв, применяемая в периоперационных условиях. (https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology ) (перепечатано с разрешения American Society of Anesthesiologists, 1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973).

Рис. 4. Система написания некоторых препаратов с использованием заглавных букв, применяемая в периоперационных условиях. (https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology ) (перепечатано с разрешения American Society of Anesthesiologists, 1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973).

С 2008 г. Institute for Safe Medication Practices (ISMP) ведет список часто путаемых названий лекарственных препаратов, связанных с похожими по внешнему виду и звучанию названия характеристиками.17 Однако из-за отсутствия стандартизации в упаковке лекарственных средств, дополнительный список лекарственных препаратов, похожих по внешнему виду упаковки, составить сложно.

Понимая, что ошибки при применении лекарственных препаратов из категории LASA могут произойти на каждом этапе процесса использования лекарств, ISMP и другие группы разработали меры противодействия для каждого этапа (закупка, назначение/заказ, проверка, выдача, применение, складирование/хранение).18 Этап применения/введения может быть наиболее уязвимым, поскольку на нем меньше всего шансов обнаружить ошибку.19, 20 Ниже приводится неполный список с сокращенными стратегиями для проблемных препаратов LASA от Institute of Safe Medication Practices.18

ЗАКУПКА

  • Следует избегать складирования/закупки лекарственных препаратов, на которых символ/логотип торговой марки производителя больше по размеру, чем название препарата.
  • Необходимо обеспечить оценку наименований практикующими врачами, которые их используют, перед включением в фармакологический справочник / инвентарный перечень.
  • Следует попросить аптеку определить проблемы с точки зрения LASA для новых препаратов или препаратов, заменяющих дефицитные лекарственных препараты.

ЗАКАЗ/НАЗНАЧЕНИЕ

  • Следует избегать аббревиатур (например, MgSO4, TXA), основ (например, «каины») или сокращенных названий (например, «декс»). Следует указывать полное непатентованное название и (или) название торговой марки.
  • В поле описания лекарственного препарата, в меню выбора препарата и при поиске следует отображать торговую марку и непатентованное название для проблемных похожих названий.
  • Следует создать наборы заказов с включением показаний для проблемных наименований (например, гидрОКСИзин для лечения зуда, гидрАЛАЗИН для лечения гипертонии).

ПРИМЕНЕНИЕ

  • Перед применением лекарственного средства при получении из запасов отделения или AMDC необходимо ознакомиться с упаковкой и (или) аптечной этикеткой. Никогда не следует полагаться только на частично перевернутую этикетку, цвет этикетки/крышки, дополнительное предупреждение или графику компании при идентификации препарата.

СКЛАДИРОВАНИЕ/ХРАНЕНИЕ

  • На анестезиологических тележках/лотках флаконы следует располагать этикетками вверх, а не крышками вверх, и избегать близкого соседства с названиями LASA (или похожими упаковками и маркировкой, особенно цветом крышек).

НОМЕНКЛАТУРА

  • Для проблемных похожих названий лекарственных препаратов на электронных экранах выбора лекарственных средств, наборах заказов, экранах AMDC, экранах интеллектуальных инфузионных насосов, записях о приеме лекарств и любых других средствах коммуникации следует использовать написание заглавными буквами.
  • Если допускается использовать короткие названия для поиска продуктов или заполнения полей без ввода полного названия лекарства, потребуйте, чтобы практикующие врачи вводили не менее 5 букв во время поиска названия лекарства, чтобы уменьшить количество лекарственных препаратов, в том числе с названиями LASA, которые появляются вместе в одном списке.
    (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ошибки при применении лекарственных препаратов LASA описываются как предотвратимая угроза для безопасности пациентов. Надзор за выбором между препаратами LASA — это обязанность не только медицинского работника, работающего непосредственно с пациентами. Было рекомендовано множество стратегий, но для каждого из этапов процесса использования лекарственных препаратов существует множество стратегий, и многие из них трудно реализовать, особенно в напряженной, быстро меняющейся предоперационной, интраоперационной и послеоперационной обстановке. В настоящее время мало что можно сделать в отношении существующих названий лекарственных препаратов, имеющих отношение к LASA, кроме предложенных стратегий. Специалисты здравоохранения, группы по безопасности и профессиональные организации должны продолжать работать с производителями, регулирующими органами и организациями, занимающимися наименованиями, чтобы изучить возможности минимизации рисков LASA для лекарственных препаратов, которые только появились на рынке или находятся на дорегистрационной стадии.15

Более подробную информацию можно найти на сайте APSF «Похожие флаконы с лекарственными препаратами: Последние истории и галерея» на https://www.apsf.org/look-alike-drugs/#gallery

 

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP, является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии в Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.

Russell K. McAllister, M.D, FASA, является председателем Центрального отделения анестезиологии Baylor Scott & White Health и клиническим профессором анестезиологии в Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.


Russell K. McAllister заявил об отсутствии конфликта интересов. Tricia A. Meyer является спикером/консультантом в Acacia Pharma; консультантом в Heron.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Kim JY, Moore MR, Culwick MD, et al. Analysis of medication errors during anaesthesia in the first 4000 incidents reported to webAIRS. Anaesthesia and Intensive Care. 2022;50:204-219. PMID: 34871511
  2. Ciociano N, Bagnasco L. Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions. Int J Clin Pharm. 2014;36:233–242. PMID: 24293334
  3. Wong ZSY. Statistical classification of drug incidents due to look-alike sound-alike mix-ups. Health Informatics J. 2016; 22:276–292 . PMID: 25391848
  4. McCoy LK. Look-alike, sound-alike drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check. Joint Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:47–53. PMID: 15691210
  5. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. APSF Newsletter. 2022;37:1–3. https://www.apsf.org/article/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/. Accessed March 31, 2023.
  6. Kaabachi O, Eddhif M, Rais K, Zaabar MA. Inadvertent intrathecal injection of tranexamic acid. Saudi J Anaesth. 2011;5:90–92. doi: 10.4103/1658-354X.76504. PMID: 21655027.
  7. Mahmoud K, Ammar A. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid. Case Rep Anesthesiol. 2012;2012:646028. doi: 10.1155/2012/646028. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22606407.
  8. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Dangerous errors with tranexamic acid. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. 2019;24:1–2. https://www.ismp.org/alerts/dangerous-wrong-route-errors-tranexamic-acid. Accessed March 17, 2023.
  9. Bagherpour A, Amri Maleh P, Saghebi R. Accidental intrathecal administration of digoxin. Anesthesia & Analgesia. 2006;103:502–503. PMID: 16861456
  10. Patel S. Cardiovascular drug administration errors during neuraxial anesthesia or analgesia—a narrative review. J Cardiothor Vasc Anesth. 2023;37:291–298. PMID: 36443173
  11. Watts A, Spells A. 10 hospitalized after insulin administered instead of flu shot. CNN. Updated Nov.8, 2019. https://www.cnn.com/2019/11/07/us/oklahoma-flu-shot-mix-up/index.html. Accessed March 12, 2023.
  12. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Fifty hospital employees given insulin instead of influenza vaccine. ISMP. May 5, 2016. https://www.ismp.org/resources/fifty-hospital-employees-given-insulin-instead-influenza-vaccine. Accessed March 20, 2023.
  13. Hunt B. Managing high-alert/hazardous and look-alike/sound-alike (LASA) medications in your Bureau of Primary Care Health Center. Dec. 3, 2019. https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/accred-and-cert/ahc/High_Alert_Hazardous_Look_Alike_Sound_Alike_Medications.pdf. Accessed March 17, 2023.
  14. Food & Drug Administration (FDA). FDA list of established drug names recommended to use tall man lettering (TML).FDA. April 28, 2020. https://www.fda.gov/drugs/medication-errors-related-cder-regulated-drug-products/fda-name-differentiation-project. Accessed March 17, 2023.
  15. Bryan R, Aronson JK, Williams A, Jordan S. The problem of look-alike, sound-alike name errors: drivers and solutions. Br J Clin Pharmacol. 2021;87:386–394. PMID: 32198938
  16. American Society of Anesthesiologists Committee on Equipment and Facilities. Statement of labeling of pharmaceuticals for use in anesthesiology. Update on Dec. 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology. Accessed March 17, 2023.
  17. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of confused drug names. ISMP. Updated Feb. 2015. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/confuseddrugnames%2802.2015%29.pdf. Accessed March 12, 2023.
  18. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Adopt strategies to manage look-alike and/or sound-alike medication name mix-ups. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. June 2022;27:1–4. (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups). Accessed March 20, 2023.
  19. Austin J, Bane A, Gooder V, et al. Development of the Leapfrog Group’s bar code medication administration standard to address hospital inpatient medication safety. Journal of Patient Safety. 2022;18:526–530. PMID: 35797583
  20. Institute of Medicine, Committee on identifying and preventing medication errors. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. editors. Washington, DC: National Academies Press (US); 2007. Available at: https://nap.nationalacademies.org/catalog/11623/preventing-medication-errors. Accessed March 21, 2023.