Volume 6, No. 2 • June 2023   Issue PDF

Опиоид-индуцированная респираторная депрессия: нарушение дыхания после сна

Toby N. Weingarten, MD

Более десяти лет назад ассоциация APSF утвердила четкое указание: «Ни один пациент не должен пострадать от индицированного опиоидами угнетения дыхания в послеоперационном периоде».1 Исследования установили тесную связь между синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) и неблагоприятными исходами в послеоперационный период, связанными с применением опиоидов. В ответ на это медицинские общества выпустили рекомендации для периоперационного периода, призывающие к всеобщему скринингу на СОАС, продолжению лечения СОАС в послеоперационном периоде, а также призывающие анестезиологическую бригаду соответствующим образом модифицировать анестезию и послеоперационный мониторинг пациентов.2, 3 К сожалению, опубликованные показатели тяжелой опиоид-индуцированной респираторной депрессии (OIRD) в послеоперационной период остаются относительно постоянными.4

Более поздние исследования расширили наше понимание того, какие пациенты подвержены наибольшему риску развития тяжелой формы OIRD. Эти результаты говорят о том, что нам необходим более целостный подход к оценке пациентов, не ограничивающийся скринингом на наличие СОАС и начинающий учитывать характеристики пациента, хирургического вмешательства, анестезии и, что важно, восстановления после анестезии. Кроме того, эти последние исследования дают нам лучшее представление о том, когда и как проявляется OIRD в послеоперационный период, что позволяет нам разработать лучшие стратегии послеоперационного мониторинга.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТА

Связь между тяжелой OIRD и СОАС хорошо известна. Например, исследователи в Mayo Clinic изучали введение налоксона в послеоперационных палатах в качестве косвенного показателя тяжелой OIRD.5, 6 Эти исследования показали, что у пациентов с СОАС в анамнезе или положительным результатом обследования на СОАС риск развития тяжелой послеоперационной OIRD в два раза выше, чем у пациентов без СОАС.5, 6

Эти исследования налоксона, проводившиеся в Mayo Clinic5, 6 и исследование PRediction of Opioid-induced respiratory Depression In patients monitored by capnoGraphY (PRODIGY)7 выявили другие важные характеристики пациентов, помимо СОАС, которые также повышают риск OIRD. В исследовании PRODIGY для выявления эпизодов OIRD использовались прикроватная капнография и пульсоксиметрия в палатах общего ухода (рис. 1). Затем научные сотрудники в исследовании PRODIGY смогли подробно рассмотреть 46 потенциальных факторов риска для пациентов, чтобы разработать шкалу оценки рисков OIRD (шкала PRODIGY, таблица 1). В то время как увеличению риска, как и ожидалось, способствовали СОАС и другие нарушения дыхания во сне, также были обнаружены и другие факторы, такие как пожилой возраст, мужской пол, застойная сердечная недостаточность и опиоидная непереносимость; при этом наиболее важным оказался возраст старше 70 лет.7

Рис. 1. Фактические показания капнографии (1a) и пульсоксиметрии (1b), полученные в ходе исследования PRODIGY, иллюстрируют типичную картину дыхания при OIRD.20 У этого пациента наблюдались повторяющиеся эпизоды апноэ и частичного апноэ, чередующиеся с нормальным дыханием. Периоды гипоксемии развиваются во время эпизодов апноэ, а насыщение кислородом нормализуется при возобновлении нормального дыхания. Перепечатано и изменено с разрешения Anesthesia & Analgesiaи Wolters Kluwer Health, Inc.

Рис. 1. Фактические показания капнографии (1a) и пульсоксиметрии (1b), полученные в ходе исследования PRODIGY, иллюстрируют типичную картину дыхания при OIRD.20 У этого пациента наблюдались повторяющиеся эпизоды апноэ и частичного апноэ, чередующиеся с нормальным дыханием. Периоды гипоксемии развиваются во время эпизодов апноэ, а насыщение кислородом нормализуется при возобновлении нормального дыхания. Перепечатано и изменено с разрешения Anesthesia & Analgesiaи Wolters Kluwer Health, Inc.

Таблица 1. Шкала PRODIGY для оценки риска развития OIRD среди пациентов, госпитализированных в отделения общего ухода и получающих опиоиды

Сокращения: PRODIGY — исследование PRediction of Opioid-induced respiratory Depression in patients monitorated by capnoGraphY; РД — респираторный дистресс, угнетение дыхания; РЕФ — референсный диапазон.<br />*Нарушение дыхания во сне может быть определено либо на основании истории болезни пациента, либо на основании положительного результата скрининга на апноэ во сне.<br /> †Для расчета риска по шкале PRODIGY суммируйте баллы, присвоенные каждой положительной клинической характеристике. Пациентам присваивается категория низкого, промежуточного или высокого риска в зависимости от количества набранных баллов. По сравнению с пациентами, относящимися к группе низкого риска, риск возникновения эпизодов угнетения дыхания в палате общего ухода у пациентов из группы промежуточного риска увеличивается в 2 раза, а у пациентов из группы высокого риска — в 6 раз. (По материалам публикации Khanna et al.<sup>7</sup>)

Сокращения: PRODIGY — исследование PRediction of Opioid-induced respiratory Depression in patients monitorated by capnoGraphY; РД — респираторный дистресс, угнетение дыхания; РЕФ — референсный диапазон.

*Нарушение дыхания во сне может быть определено либо на основании истории болезни пациента, либо на основании положительного результата скрининга на апноэ во сне.

†Для расчета риска по шкале PRODIGY суммируйте баллы, присвоенные каждой положительной клинической характеристике. Пациентам присваивается категория низкого, промежуточного или высокого риска в зависимости от количества набранных баллов. По сравнению с пациентами, относящимися к группе низкого риска, риск возникновения эпизодов угнетения дыхания в палате общего ухода у пациентов из группы промежуточного риска увеличивается в 2 раза, а у пациентов из группы высокого риска — в 6 раз. (По материалам публикации Khanna et al.7)

Недостатком исследования PRODIGY было то, что многие из этих 46 факторов были конкретными диагнозами, некоторые из которых были слишком редкими (боковой амиотрофический склероз), чтобы их можно было достоверно изучить. Вместо этого в исследованиях налоксона Mayo Clinic5, 6 для оценки риска использовались заболевания систем органов, и было установлено, что сердечно-сосудистые заболевания, СОАС и истощение более чем в два раза повышают риск OIRD, а заболевания ЦНС в четыре раза повышают риск OIRD. Эти исследования показывают, что, кроме СОАС, в качестве факторов риска OIRD также следует рассматривать увеличение возраста, бремя болезней и истощение.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

При оценке риска OIRD мы должны ориентироваться не только на факторы, связанные с пациентом, но и учитывать особенности периоперационного периода. Более обширные и инвазивные процедуры повышают риск дыхательной недостаточности, в то время как регионарные анестетики могут снизить этот риск.8 Различные препараты для анестезии могут повышать или снижать риск развития OIRD во время госпитализации пациентов в отделение послеанестезиологического ухода (PACU). Mayo Clinic разработала уникальный протокол для ведения пациентов в PACU, испытывающих дыхательную недостаточность.9 В этом протоколе оценку риска СОАС проводят до и после операции. Медсестры PACU постоянно контролируют пациентов на предмет появления эпизодов угнетения дыхания (апноэ, брадипноэ, десатурация оксигемоглобина или несоответствие соотношения «боль-седация» (когда пациент, находящийся под сильной седацией, жалуется на сильную боль)). Любой пациент, у которого произошел один из этих эпизодов угнетения дыхания, подлежит последующему мониторингу в течение двух дополнительных 30-минутных периодов для выявления дополнительных эпизодов угнетения дыхания. Те пациенты, у которых наблюдаются дополнительные эпизоды угнетения дыхания, подлежат непрерывному мониторингу в послеоперационный период с помощью средств телеметрии, а также рассматриваются как кандидаты на проведение неинвазивной вентиляции с положительным давлением.9

Было обнаружено, что использование растворимого летучего анестетика изофлурана, предоперационное введение оксикодона с замедленным высвобождением, увеличение доз интраоперационных опиоидов и предоперационный габапентин усиливают угнетение дыхания в PACU.10, 11 Когда в одном из клинических отделений Mayo Clinic десфлуран заменили изофлураном и отказались от рутинного использования мидазолама, количество эпизодов угнетения дыхания в PACU сократилось на 30 %.12

Габапентин и прегабалин продолжают повышать риск развития OIRD после выписки из PACU. В одном из исследований было обнаружено, что у пациентов, использующих габапентин дома и продолжающих принимать его после операции, риск введения налоксона увеличивался в 6 раз.5 Исследователи, используя базу данных Premier Healthcare Database, обнаружили, что использование габапентина и прегабалина в период до операции (как часть мультимодального протокола Enhanced Recovery After Surgery [ERAS]) повышает риск послеоперационных легочных осложнений после колоректальных, гинекологических операций и операций по эндопротезированию суставов.13–15 FDA выпустило предупреждение в черной рамке о том, что совместное назначение габапентина или прегабалина с другими седативными препаратами повышает риск тяжелых респираторных осложнений.16 Учитывая, что недавние мета-анализы показали, что габапентин и прегабалин являются лишь слабыми анальгетиками при использовании во время операции,17 а также данные, свидетельствующие об их потенциальной способности вызывать серьезный OIRD,5, 10, 11, 13–15 дальнейшее использование этих препаратов в протоколах ERAS должно быть поставлено под сомнение.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

Во многих отношениях ход восстановления пациента в PACU может дать наиболее важную информацию о риске OIRD в палатах общего ухода. У пациентов с респираторной депрессией в PACU чаще возникают послеоперационные легочные осложнения, а у трети пациентов с положительным результатом обследования на СОАС и угнетением дыхания в PACU развиваются послеоперационные легочные осложнения.9 Кроме того, исследования налоксона в Mayo показали, что у пациентов с респираторной депрессией в PACU9 риск введения налоксона увеличивается в пять раз.5, 6 Другое исследование, в котором изучалось послеоперационное восстановление пациентов, которым налоксон вводился в PACU и которые затем были выписаны в палаты общего ухода, показало, что у этих пациентов риск послеоперационных неблагоприятных явлений был увеличен в три раза по сравнению с пациентами, не получавшими налоксон в PACU.18

Одно из возможных объяснений связи между респираторной депрессией в PACU и неблагоприятными респираторными явлениями после выписки (даже при соблюдении критериев выписки из PACU) заключается в том, что респираторная депрессия, возникающая во время восстановления после анестезии, может сохраняться и в палате общего ухода. Это было продемонстрировано в исследовании, в котором биоимпеданс использовался для непрерывного мониторинга минутной вентиляции у 119 пациентов, поступивших в отделение PACU, а затем в течение первых 12 часов после операции в палатах общего ухода.19 У тех пациентов, у которых в PACU наблюдалась депрессия минутной вентиляции, она сохранялась в течение примерно 10 часов в палате общего ухода. Напротив, у тех пациентов, у которых в PACU была нормальная минутная вентиляция, в большинстве случаев сохранялся нормальный минутный объем и в палатах общего ухода.

ПРОЯВЛЕНИЯ OIRD

OIRD в послеоперационный период часто развивается неожиданно для большинства специалистов по анестезии как по времени начала, так и по проявляющимся признакам и симптомам. Понимание этих концепций поможет разработать лучшие планы послеоперационного мониторинга.

Существует мнение, что критические явления при OIRD возникают поздно ночью, когда опиоидные анальгетики, другие седативные препараты и лежащий в основе СОАС объединяются во время сна и образуют убийственную смесь. Вторичный анализ данных исследования PRODIGY показал, что временная связь между OIRD, операцией и временем суток более сложная.20 В этом исследовании почти у всех пациентов с послеоперационной OIRD множественные эпизоды OIRD начинались в конце дня и начале вечера (с 16:00 до 22:00) вскоре после поступления в палаты общего ухода. Частота эпизодов OIRD возрастала в ранние утренние часы (с 02:00 до 06:00).20 Однако в исследованиях налоксона в Mayo Clinic5, 6 налоксон обычно вводился во второй половине дня и вечером.4 Эти исследования показывают, что именно первые несколько часов после поступления в отделение являются наиболее опасными. Поэтому мониторинг OIRD должен начинаться с момента поступления в отделение, не дожидаясь времени сна.

Другое распространенное мнение заключается в том, что OIRD обычно проявляется в виде брадипноэ и (или) гипоксемии. Однако исследования, в которых изучались записи медсестер, предшествовавшие тяжелым эпизодам OIRD, показали, что часто в документах указывается нормальная частота дыхания и сатурация кислорода.21, 22 Существует несколько возможных объяснений этих результатов. Одно из них заключается в том, что тяжелая форма OIRD развивается внезапно и поэтому признаки дыхательной недостаточности не проявляются во время предшествующих проверок показателей жизненно-важных функций. Исследования не подтверждают такую вероятность. Послеоперационная OIRD сохраняется в течение нескольких часов после выписки из PACU,19 а исследование PRODIGY показало, что у пациентов обычно наблюдаются множественные повторяющиеся эпизоды OIRD.20 Более вероятная причина того, почему записи медсестер часто ложно обнадеживают, заключается в том, что OIRD не проявляется брадипноэ или десатурацией кислорода. Капнография и пульсоксиметрия, использованные в исследовании PRODIGY, рисуют иную картину OIRD, отличную от общеприянтой.7, 20 В PRODIGY почти 100 % эпизодов OIRD частично заключались в апноэ или частичном апноэ, а отдельное брадипноэ или десатурация кислорода встречались крайне редко (рис. 1).7, 20 Хотя это не показано, у пациентов, которые были на дополнительном кислороде и имели OIRD, часто не было периодов десатурации кислорода во время приступов апноэ. Вполне вероятно, что при OIRD с повторяющимися приступами апноэ, когда медсестра придет для оценки, пациент проснется до того момента, когда возобновится нормальное дыхание, что маскирует признаки угнетения дыхания. Важно отметить, что во многих случаях тяжелой OIRD в записях медсестер, хотя и не фиксируются признаки дыхательной недостаточности, но отмечается, что пациент находится в состоянии сонливости или находится под действием седативных средств.21, 22 Эти наблюдения показывают, что медсестры должны быть обучены спокойно наблюдать за дыханием спящих пациентов для оценки дыхательного статуса до измерения других жизненно важных показателей, которые могут разбудить пациента, например измерения артериального давления. Тот факт, что многие пациенты, у которых развились критические явления OIRD, были сонливы или находились под седативным действием, также дает возможность разъяснить медперсоналу, что такие пациенты под седативным действием должны рассматриваться как пациенты повышенного риска и находиться под более тщательным наблюдением.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ OIRD В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Результаты этих последних исследований могут позволить анестезиологу расширить оценку риска OIRD за пределы предоперационного скрининга на СОАС (рис. 2).8 В дополнение к обязательному предоперационному скринингу пациентов на СОАС2, 3 риск OIRD должен учитывать пожилой возраст и общее бремя болезни. Оценка по шкале PRODIGY для определения риска OIRD проста, удобна и может быть включена в электронные медицинские карты.7

Рис. 2. Предлагаемый клинический протокол для пациентов с послеоперационной опиоид-индуцированной респираторной депрессией.<br />Клинические решения по послеоперационному уровню лечения сложны и уникальны для каждого пациента. До операции пациенты должны пройти оценку риска развития дыхательной недостаточности. Хирургическое и анестезиологическое ведение должно быть адаптировано в соответствии с этим риском. Во время восстановления после анестезии необходимо следить за состоянием дыхания пациентов на предмет выявления различных признаков дыхательной недостаточности. Послеоперационные решения по поводу ведения пациента касательно уровня мониторинга и ухода должны приниматься с учетом предоперационного статуса, интраоперационного статуса и хода восстановления после анестезии. Домашнюю терапию нарушения дыхания во сне следует продолжать и в послеоперационный период. PACU — отделение послеанестезиологического ухода; OIRD — опиоид-индуцированная респираторная депрессия; SDB — нарушение дыхания во сне; PAP — положительное давление в дыхательных путях.

Рис. 2. Предлагаемый клинический протокол для пациентов с послеоперационной опиоид-индуцированной респираторной депрессией.

Клинические решения по послеоперационному уровню лечения сложны и уникальны для каждого пациента. До операции пациенты должны пройти оценку риска развития дыхательной недостаточности. Хирургическое и анестезиологическое ведение должно быть адаптировано в соответствии с этим риском. Во время восстановления после анестезии необходимо следить за состоянием дыхания пациентов на предмет выявления различных признаков дыхательной недостаточности. Послеоперационные решения по поводу ведения пациента касательно уровня мониторинга и ухода должны приниматься с учетом предоперационного статуса, интраоперационного статуса и хода восстановления после анестезии. Домашнюю терапию нарушения дыхания во сне следует продолжать и в послеоперационный период. PACU — отделение послеанестезиологического ухода; OIRD — опиоид-индуцированная респираторная депрессия; SDB — нарушение дыхания во сне; PAP — положительное давление в дыхательных путях.

Пациенты с СОАС должны продолжать поддерживать постоянное положительное давление в дыхательных путях или другие устройства во время послеоперационного периода.2, 3Для пациентов с повышенным риском анестезия может быть модифицирована с использованием региональных блокад, препаратов более короткого действия и неседативных анальгетиков (например, ацетаминофена). Наконец, во время восстановления после анестезии пациенты должны находиться под наблюдением на предмет выявления эпизодов угнетения дыхания.5, 6, 9 Основываясь на этой информации, а также на объеме хирургического вмешательства, анестезиолог может составить план послеоперационного лечения в зависимости от степени риска в отношении послеоперационной предрасположенности и уровня мониторинга, при этом пациентам с повышенным риском OIRD должен быть назначен усиленный режим послеоперационного ухода.

 

Toby Weingarten, MD, является профессором анестезиологии в отделении анестезиологии и периоперационной медицины, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA.

Автор получает гонорары за консультации и выступления от компаний Medtronic и Merck.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Weinger MB, Lee LA. “No patient shall be harmed by opioid-induced respiratory depression.” APSF Newsletter. 2011;26:21–40. https://www.apsf.org/article/no-patient-shall-be-harmed-by-opioid-induced-respiratory-depression/. Accessed March 17, 2023
  2. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014;120:268–286. PMID: 24346178
  3. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Nagappa M, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on intraoperative management of adult patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2018;127:967–987. PMID: 29944522
  4. Weingarten TN, Sprung J. An update on postoperative respiratory depression. Int Anesthesiol Clin. 2022;60:8–19. PMID: 35261341
  5. Deljou A, Hedrick SJ, Portner ER, et al. Pattern of perioperative gabapentinoid use and risk for postoperative naloxone administration. Br J Anaesth. 2018;120:798–806. PMID: 29576120
  6. Weingarten TN, Herasevich V, McGlinch MC, et al. Predictors of delayed postoperative respiratory depression assessed from naloxone administration. Anesth Analg. 2015;121:422–429. PMID: 25993390
  7. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. Prediction of opioid-induced respiratory depression on inpatient wards using continuous capnography and oximetry: an international prospective, observational trial. Anesth Analg. 2020;131:1012–1024. PMID: 32925318
  8. Weingarten TN, Sprung J. Review of postoperative respiratory depression: from recovery room to general care unit. Anesthesiology. 2022;137:735–741. PMID: 36413782
  9. Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment. Anesthesiology. 2009;110:869–877. PMID: 19293694
  10. Cavalcante AN, Sprung J, Schroeder DR, Weingarten TN. Multimodal analgesic therapy with gabapentin and its association with postoperative respiratory depression. Anesth Analg. 2017;125:141–146. PMID: 27984223
  11. Weingarten TN, Jacob AK, Njathi CW, et al. Multimodal analgesic protocol and postanesthesia respiratory depression during phase I recovery after total joint arthroplasty. Research support, non-U.S. Gov’t. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:330–336. PMID: 25967650
  12. Weingarten TN, Bergan TS, Narr BJ, et al. Effects of changes in intraoperative management on recovery from anesthesia: a review of practice improvement initiative. BMC Anesthesiol. 2015;15:54. PMID: 25902828
  13. Ohnuma T, Krishnamoorthy V, Ellis AR, et al. Association ‘between gabapentinoids on the day of colorectal surgery and adverse postoperative respiratory outcomes. Ann Surg. 2019;270:e65–e67. PMID: 30985370
  14. Ohnuma T, Raghunathan K, Moore S, et al. Dose-dependent association of gabapentinoids with pulmonary complications after total hip and knee arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 2020;102:221–229. PMID: 31804238
  15. Tan HS, Frere Z, Krishnamoorthy V, et al. Association of gabapentinoid utilization with postoperative pulmonary complications in gynecologic surgery: a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin. 2021;37:821–828. PMID: 33685298
  16. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin (Neurontin, Gralise, Horizant) and pregabalin (Lyrica, Lyrica CR): When used with CNS depressants or in patients with lung problems. FDA Drug Safety Communication. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-serious-breathing-problems-seizure-and-nerve-pain-medicines-gabapentin-neurontin. Accessed December 19, 2019.
  17. Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, et al. Perioperative use of gabapentinoids for the management of postoperative acute pain: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2020;133:265–279. PMID: 32667154
  18. Weingarten TN, Chong EY, Schroeder DR, Sprung J. Predictors and outcomes following naloxone administration during Phase I anesthesia recovery. J Anesth. 2016;30:116–122. PMID: 26449674
  19. Schumann R, Harvey B, Zahedi F, Bonney I. Minute ventilation assessment in the PACU is useful to predict postoperative respiratory depression following discharge to the floor: A prospective cohort study. J Clin Anesth. 2019;52:93–98. PMID: 30227321
  20. Driver CN, Laporta ML, Bergese SD, et al. Frequency and temporal distribution of postoperative respiratory depressive events. Anesth Analg. 2021;132:1206–1214. PMID: 33857962
  21. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al. Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2015;122:659–665. PMID: 25536092
  22. Valencia Morales DJ, Laporta ML, Meehan AM, et al. Incidence and outcomes of life-threatening events during hospitalization: a retrospective study of patients treated with naloxone. Pain Med. 2022;23:878–886. PMID: 34668555