ВВЕДЕНИЕ

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП-1) представляют собой препараты нового класса, которые все более широко используется для лечения сахарного диабета 2 типа и, с недавнего времени, для лечения ожирения. Данные лекарственные препараты стали более востребованными после того, как стали использоваться для снижения массы тела. Одним из механизмов действия агонистов ГПП-1 является их способность замедлять скорость опорожнения желудка. ¹ Описаны два случая пациентов, принимавших агонисты рецепторов ГПП-1, у которых, несмотря на соблюдение всех требований практического руководства Американского общества анестезиологов (ASA) по предоперационному голоданию, был обнаружен большой объем желудочного содержимого. ² Поскольку агонисты рецепторов ГПП-1 все более широко используются в лечении, анестезиологи должны знать об особенностях действия данных препаратов, а также о потенциальных рисках, которые они представляют для пациентов при проведении анестезии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ № 1:

Пациентка в возрасте 60 лет, которая страдает клаустрофобией, была направлена на магнитно-резонансную томографию с применением седации. Пациентка с гипертонией и избыточной массой тела в анамнезе (индекс массы тела [ИМТ] 28 кг/^м2). Месяцем ранее пациентка началапринимать семаглутид, (Оземпик, «Ново Нордиск», Плейнсборо, штат Нью-Джерси)который способствует снижению массы тела (последний раз принимала препарат за 7 дней до начала исследования). Несмотря на то, что пациентка не ела твердую пищу более 18 часов до начала исследования, она чувствовала себя сытой. В месте оказания медицинской помощи было проведено ультразвуковое исследование желудка, в результате которого в содержимом желудка были выявлены твердые вещества. Было принято решение отменить исследование в связи с опасениями по поводу высокого риска аспирации при проведении анестезии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ № 2:

Рисунок 1. Изображение содержимого желудка пациента, получавшего лечение агонистом рецепторов ГПП-1 и соблюдавшего все рекомендации ASA по предоперационному голоданию.

Пациентке в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени (ИМТ 37,7 кг/м ²), сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и обструктивным апноэ во сне в анамнезе была назначена робот-ассистированная гистерэктомия по поводу гиперплазии эндометрия. Следует отметить, что ранее пациентка страдала гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, однако симптомы данного заболевания разрешились после начала лечения тирзепатидом (Маунджаро, «Эли Лилли», Индианаполис, Индиана), раствор для подкожного введения 12,5 мг/0,5 мл в шприц-ручке (последняя доза вводилась за 2 дня до операции). Другие принимаемые препараты: метформин, гидрохлоротиазид, прегабалин, оксикодон (5 мг) по мере необходимости (периодическое применение препарата, последняя доза – за день до операции) и сертралин. Пациентка ограничила себя в приеме пищи с вечера перед операцией.

Индукция общей анестезии и интубация прошли без осложнений. После интубации был установлен орогастральный зонд, чтобы аспирировать содержимое желудка (рисунок 1).

Операция была несложной с хирургической точки зрения. После окончания операции пациентку переложили на каталку, и она находилась под наблюдением до полного выхода из наркоза. Незадолго до того, как пациентка была готова к экстубации, у нее возникла обильная рвота съеденной непереваренной пищей, которая, по словам пациентки, была съедена за несколько дней до операции (рисунок 2). К счастью, эндотрахеальная трубка осталась в зафиксированном положении, и дыхательные пути оставались защищенными. После купирования рвоты пациентка была экстубирована без осложнений. Она находилась под пристальным наблюдением в послеоперационной палате и в связи с отсутствием признаков желудочно-легочной аспирации была выписана домой в тот же день.

Рисунок 2. Большой объем рвотных масс у пациента, получавшего лечение агонистом рецепторов ГПП-1, содержащих плотные частицы, соответствующие пище, принятой за несколько дней до операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Агонисты рецепторов ГПП-1 – класс препаратов, который все более широко используется для лечения пациентов. Данные препараты были охарактеризованы как «прорыв» в области препаратов для снижения массы тела. Рецептор ГПП-1 экспрессируется различными органами, включая желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), поджелудочную железу, сердце, печень и головной мозг. Стимуляция данного рецептора способствует снижению массы тела, улучшению гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом и улучшению исходов сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек. Основной механизм действия связан как с активацией вагусных эфферентных нервных волокон, иннервирующих желудок, так и с прямым связыванием ГПП-1 с его рецепторами в клетках слизистой оболочки желудка, что приводит к снижению скорости опорожнения желудка. ¹ У пациентов с сахарным диабетом снижение массы тела в сочетании со стимуляцией секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы приводит к оптимизации уровня гемоглобина A1c. ³ Уменьшение частоты острых нарушений сердечной деятельности, вероятно, связано как с сокращением общих факторов риска (например, снижение гликированного гемоглобина, контроль уровня артериального давления, снижение индекса массы тела, снижение уровня холестерина за счет липопротеинов низкой плотности, увеличение скорости клубочковой фильтрации, снижение альбумин-креатининового соотношения), а также путем прямой стимуляции рецепторов ГПП-1 в миокарде, что способствует улучшению функции эндотелия и микроциркуляции. ^4,5 Нежелательные явления со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота или диарея, довольно распространены, но при длительном применении препаратов данные симптомы могут уменьшаться. ⁶ Также встречаются острый панкреатит, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, такие как холецистит. В редких случаях отмечаются анафилактические и ангионевротические реакции. ⁷

Несмотря на преимущества применения данного класса препаратов среди пациентов с ожирением и сахарным диабетом, при проведении анестезии существуют потенциальные риски. Известным механизмом действия агонистов рецепторов ГПП-1 является их способность замедлять скорость опорожнения желудка. ⁸ Препараты могут увеличивать объем содержимого желудка, несмотря на соблюдение всех требований практических рекомендаций Американского общества анестезиологов (ASA) по предоперационному голоданию. В представленных нами случаях оба пациента принимали агонист рецепторов ГПП-1 (таблица 1) для лечения сахарного диабета и снижения массы тела. Несмотря на то, что легочная аспирация является редким осложнением у пациентов при проведении анестезии, она имеет серьезные последствия. Кроме того, согласно отчету по закрытым претензиям Американского общества анестезиологов (ASA), оно входит в тройку основных нежелательных явлений со стороны дыхательных путей. ⁹ Наиболее распространенная этиология аспирации связана пассивным или активным затеканием содержимого желудка в глотку . ^10,11 По этой причине распознавание пациентов с повышенным риском увеличения объема содержимого желудка является ключевым моментов в обеспечении безопасности при проведении анестезии (таблица 2).

Таблица 1. Наиболее распространенные агонисты ГПП-1^16,17

Таблица 2. Факторы риска аспирации

• Asai T. Editorial II: Who is at increased risk of pulmonaary aspiration? Br J Anaesth. Октябрь 2004 г. 93 (4): 497–500. doi:10.1093/bja/aeh234
• Robinson M, Davidson, A. Aspiration under anaesthesia: risk assessment and decision-making. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2014;14:171-175.
• Beam W. Aspiration Risk Factors. Mayo Clinic Surgical and Procedural Emergency Checklist: Mayo Clinic; 2023.
• Bohman JK, Jacob AK, Nelsen KA, et al. Incidence of gastric-to-pulmonary aspiration in patients undergoing elective upper gastrointestinal endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. Июль 2018 г.16 (7): 1163-1164. doi:10.1016/j.cgh.2017.11.024

Несмотря на то, что в приведенных нами случаях аспирации удалось избежать, риск аспирации у пациентов, находящихся под воздействием седативных препаратов или анестезии, с незащищенными дыхательными путями является серьезной проблемой. В первом случае особое внимание было уделено истории болезни и симптомам пациентки, также было проведено УЗИ желудка, что привело к отмене исследования и, тем самым, помогло не подвергнуть пациентку высокому риску. Во втором случае у пациентки было обнаружено большое количество желудочного содержимого после установки орогастрального зонда, а также возникла рвота съеденной непереваренной пищей, которая была съедена пациенткой за 2–3 дня перед операцией.

Неизвестно, являлся ли агонист рецепторов ГПП-1 непосредственной причиной большого количества оставшегося желудочного содержимого, поскольку пациентка на протяжении долгого времени страдала сахарным диабетом и принимала опиоиды, а то и другое вызывает гастропарез. ^12,13 В качестве подтверждения нашей обеспокоенности по поводу пациентов, принимающих агонисты рецепторов ГПП-1, приводится случай пациента, принимающего семаглутид, у которого при проведении анестезии возникла аспирация остатков пищи, несмотря на то, что пациент голодал в течение 18 часов. ¹⁴ Кроме того, мы обнаружили несколько ретроспективных обзоров пациентов, которые принимали агонисты рецепторов ГПП-1 и которым проводилась эндоскопия. У пациентов, получавших данные препараты, был отмечен высокий риск задержки эвакуации содержимого желудка ^15,16

Недавно рабочая группа Американского общества анестезиологов (ASA) выпустила руководство по предоперационному ведению пациентов (взрослых и детей), принимающих агонисты рецепторов ГПП-1 (Рисунок 3). ¹⁷ При проведении плановых процедур группа экспертов рекомендует воздержаться от ежедневно принимаемых агонистов рецепторов ГПП-1 в день операции и от еженедельно принимаемых препаратов за неделю до операции. В день процедуры рекомендуется спросить пациента о наличии симптомов заболеваний ЖКТ, таких как тошнота, рвота, боль в животе и вздутие живота, а также рассмотреть возможность отложить проведение плановых процедур у пациентов с такими симптомами. Если у пациентов отсутствуют симптомы со стороны ЖКТ, и медикаментозная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями, то рекомендуется проводить процедуру. Пациентам без симптомов заболеваний ЖКТ, которые не принимали препарат в соответствии с рекомендациями, следует из опасения полного желудка провести ультразвуковое исследование, которое направленно на определение его объема что, в свою очередь, поможет в принятии решения. Было также отмечено отсутствие данных, указывающих на оптимальную продолжительность голодания. ¹⁷ Другие профессиональные организации, такие как Society of Academic Associations of Anesthesiology and Perioperative Medicine, также выдвинули согласованные рекомендации не принимать агонисты рецепторов ГПП-1 в день операции, за исключением случаев, когда отсутствуют повышенные опасения по поводу послеоперационной дисфункции кишечника. ¹⁸ Учитывая длительный период полувыведения большинства препаратов данного класса, прекращение приема препаратов в течение как минимум 5 периодов полувыведения до хирургического вмешательства для нормализации функции желудка нецелесообразно. Кроме того, учитывая потенциальную пользу для сердечно-сосудистой системы и незначительный риск развития гипогликемии, существует определенная заинтересованность в продолжении применения данного класса препаратов без прерывания перед операцией. ¹⁹

Рисунок 3. Консенсусные рекомендации Американского общества анестезиологов по применению агонистов рецепторов ГПП-1 перед операцией*

На данный момент оптимальный подход к лечению данных пациентов еще нуждается в уточнении. Необходимы дополнительные исследования, которые помогут нам в принятии решения. Важное значение имеет систематический подход к оценке риска в данной популяции пациентов с подробным описанием применения лекарственных препаратов, симптомов и анализом сопутствующих заболеваний. Возможно, целесообразно пересмотреть уже устоявшиеся рекомендации по соблюдению режима питания у таких пациентов. Например, пациентам, которым необходимо проведение анестезии, можно назначить ультразвуковое исследование желудка для определения объема содержимого желудка перед анестезией.^20–22

В случаях, когда не удается определить объем содержимого желудка, возможно проведение анестезии с декомпрессией желудка перед выводом пациента из наркоза. Необходимо также учитывать, что при наличии у пациента плотных фрагментов в содержимом желудка, существует риск рвоты и аспирации. Это является серьезной проблемой даже в тех случаях, когда используется декомпрессия желудка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представлено два наблюдения пациентов, принимавших агонисты рецепторов ГПП-1, у которых наблюдалась задержка опорожнения желудка, несмотря на соблюдение всех требований по предоперационному голоданию. Установить непосредственную причину задержки опорожнения желудка у данных пациентов сложно, ввиду наличия многочисленных факторов риска. Тем не менее, поскольку агонисты рецепторов ГПП-1 все более широко используются в лечении, анестезиологи должны знать об особенностях действия данных препаратов, а также о потенциальных рисках, которые они представляют для пациентов при проведении анестезии. Необходимы дальнейшие исследования безопасности данных препаратов после проведения анестезии.

William Brian Beam, MD, ассистент кафедры анестезиологии в Mayo Clinic Rochester, MN.

Lindsay R. Hunter Guevara, MD, ассистент кафедры анестезиологии в Mayo Clinic Rochester, MN.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Prillaman M. “Breakthrough” obesity drugs are effective but raise questions. Scientific American. 2023 https://www.scientificamerican.com/article/breakthrough-obesity-drugs-are-effective-but-raise-questions/ Accessed March 9, 2023.
2. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting: carbohydrate-containing clear liquids with or without protein, chewing gum, and pediatric fasting duration—a modular update of the 2017 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting. Anesthesiology. 2023;138:132–151. PMID: 36629465.
3. Holst JJ, Orskov C. The incretin approach for diabetes treatment: modulation of islet hormone release by GLP-1 agonism. Diabetes. 2004;53:S197–204. PMID: 15561911.
4. Gerstein HC, Sattar N, Rosenstock J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with efpeglenatide in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021;385:896–907. PMID: 34215025.
5. Heuvelman VD, Van Raalte DH, Smits MM. Cardiovascular effects of glucagon-like peptide 1 receptor agonists: from mechanistic studies in humans to clinical outcomes. Cardiovasc Res. 2020;116:916–930. PMID: 31825468.
6. Trujillo J. Safety and tolerability of once-weekly GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. J Clin Pharm Ther. 2020;45:43–60. PMID: 32910487.
7. Ornelas C, Caiado J, Lopes A, et al. Anaphylaxis to long-acting release exenatide. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28:332–334. PMID: 30350785.
8. Urva S, Coskun T, Loghin C, et al. The novel dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist tirzepatide transiently delays gastric emptying similarly to selective long-acting GLP-1 receptor agonists. Diabetes Obes Metab. 2020;22:1886–1891. PMID: 32519795.
9. Bailie R, Posner KL. New trends in adverse respiratory events from ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter. 2011;75:28–29. https://pubs.asahq.org/monitor/article-abstract/75/2/28/2553/New-Trends-in-Adverse-Respiratory-Events-From-ASA?redirectedFrom=fulltext Accessed March 9, 2023.
10. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191–205. PMID: 20993766.
11. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology. 1993;78:56–62. PMID: 8424572.
12. Jung HK, Choung RS, Locke GR, 3rd, et al. The incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology. 2009;136:1225–1233. PMID: 19249393.
13. Camilleri M. Gastroparesis: etiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. 2022. https://www.uptodate.com/contents/gastroparesis-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis Accessed July 5, 2023.
14. Klein SR, Hobai IA. Semaglutide, delayed gastric emptying, and intraoperative pulmonary aspiration: a case report (Semaglutide, vidange gastrigue retardee et aspiration pulmonaire peroperatoire: une presentation de case). Can J Anaesth. 2023; Mar 28. PMID: 36977934. Online ahead of print.
15. Kobori T, Onishi Y, Yoshida Y, et al. Association of glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment with gastric residue in an esophagogastroduodenoscopy. J Diabetes Investig. 2023:14:767–773. PMID: 36919944.
16. Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, et al. Relationship between perioperative semaglutide use and residual gastric content: a retrospective analysis of patients undergoing elective upper endoscopy. J Clin Anesth. 2023;87:111091. PMID: 36870274.
17. Girish PJ, Abdelmalak BB, Weigal WA, et al. American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. asahq.org. Updated June 29, 2023. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative Accessed July 5, 2023.
18. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et al. Preoperative management of endocrine, hormonal, and urologic medications: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) consensus statement. Mayo Clin Proc. 2021;96:1655–1669. PMID: 33714600.
19. Hulst AH, Polderman JAW, Siegelaar SE, et al. Preoperative considerations of new long-acting glucagon-like peptide-1 receptor agonists in diabetes mellitus. Br J Anaesth. 2021;126:567–571. PMID: 33341227.
20. Kruisselbrink R, Gharapetian A, Chaparro LE, et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesth Analg. 2019;128:89–95. PMID: 29624530.
21. Cubillos J, Tse C, Chan VW, Perlas A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Can J Anaesth. 2012;59:416–423. PMID: 22215523.
22. Schwisow S, Falyar C, Silva S, Muckler VC. A protocol implementation to determine aspiration risk in patients with multiple risk factors for gastroparesis. J Perioper Pract. 2022;32:172–177. PMID: 34251910.