Нередко пациенты спрашивают, повлияет ли анестезия на их головной мозг и, если да, каким образом. Здоровье головного мозга в периоперационный период представляет собой особую проблему для пожилых пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход за ними. Таким образом, здоровье головного мозга признано APSF приоритетом безопасности пациентов. По прогнозам, к 2060 г. число американцев в возрасте 65 лет и старше удвоится и достигнет 95 миллионов человек¹, а почти 40 % всех хирургических операций проводится у пациентов старше 65 лет.² С возрастом частота и сложность сопутствующих заболеваний увеличиваются, что затрудняет периоперационное лечение и повышает риск ухудшения исходов, включая периоперационные нейрокогнитивные расстройства (ПНР).¹ Оптимизация здоровья головного мозга с помощью вмешательств, осуществляемых в периоперационный период, имеет первостепенное значение. Анестезиологи, как неотъемлемые члены периоперационной команды, обладают уникальными возможностями для улучшения результатов лечения пациентов путем выявления пациентов, подверженных риску ПНР, и обеспечения принятия конкретных мер для снижения частоты их возникновения.

Несколько различных обществ и организаций предложили рекомендации, наметили общие принципы и опубликовали руководства по поддержанию здоровья мозга в периоперационный период.^3–8 Следуя этим рекомендациям, многие медицинские учреждения разработали программы по профилактике ПНР у хирургических пациентов. Все эти руководства и программы подчеркивают необходимость в мультидисциплинарном командном подходе, включающем проведение вмешательств во время предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов.

National Academy of Medicine признала рост популяции пожилых пациентов определяющей проблемой 21 века⁹. В связи с этим в 2017 г. John A. Hartford Foundation и Institute of Healthcare Improvement в партнерстве с American Hospital Association и Catholic Health Association of the United States запустили «Систему здравоохранения, адаптированную для пожилых людей» с целью улучшения здоровья, продуктивности и качества жизни пожилых людей.

«Система здравоохранения, адаптированная для пожилых людей» использует структуру 4 M: Matters (важные аспекты), Mobility (мобильность), Medication (лекарственные препараты) и Mentation (мышление) (рис. 1).¹⁰

Рис. 1. Структура четырех «M» в уходе, адаптированном для пожилых людей.¹⁰

ВЛИЯНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (ПНР)

Послеоперационный делирий, характеризующийся невнимательностью и спутанностью сознания, которые могут возникнуть в течение семи дней после операции, является наиболее распространенным неблагоприятным явлением после операции у пожилых людей с частотой встречаемости до 65 %.³ Расходы на здравоохранение из-за послеоперационного делирия возрастают и, по оценкам, составляют 32,9 миллиарда долларов США в год.¹¹ О факторах, способствующих развитию послеоперационного делирия, известно больше, чем о других периоперационных нейрокогнитивных расстройствах. Когда предрасполагающие факторы, такие как возраст > 65 лет, предшествующее снижение когнитивной функции, низкий исходный функциональный статус, нарушение зрения или чувствительности и хронические заболевания, сочетаются с провоцирующими факторами, такими как продолжительность и инвазивность хирургической операции, купирование болевого синдрома в послеоперационный период и использование определенных лекарственных средств, риск развития послеоперационного делирия возрастает. Кроме того, послеоперационный делирий связан с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, более высокой частотой осложнений и смертности, а также с тяжелыми переживаниями пациентов и членов их семей.^{4, 12} Пациенты с нормальной когнитивной функцией в предоперационный период, перенесшие послеоперационный делирий, более склонны к развитию когнитивных нарушений в будущем.^{13, 14} Также было показано, что делирий связан с более длительным снижением нейрокогнитивной функции.^{3, 15} Программа помощи пациентам пожилого возраста во время нахождения в стационаре Hospital Elder Life Program (HELP), представляющая собой научно обоснованный подход, направленный на устранение факторов риска делирия, показала, что почти половину случаев делирия можно предотвратить.¹⁶ В исследовании модифицированного протокола HELP у хирургических пациентов (ориентирующая коммуникация, ранняя мобилизация, пероральная и нутритивная поддержка) частота делирия снизилась на 56 %. Авторы этого исследования считают, что эффективность программы связана с ежедневным соблюдением протокола при содействии преданных своему делу медсестер. В настоящее время несколько центров опубликовали материалы, в которых описывается их опыт и результаты применения этих рекомендаций, свидетельствующие о том, что делирий можно предотвратить.¹⁷

ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ СПЕЦИАЛИСТЫ ПО АНЕСТЕЗИИ?

Несколько профессиональных обществ опубликовали современные клинические рекомендации по поддержанию здоровья головного мозга в периоперационный период. Такие общества, как American Geriatrics Society (AGS),⁷ American College of Surgeons (ACS),¹⁸ American Society of Anesthesiologists’ Brain Health Initiative (ASA),⁴ а также Sixth Perioperative Quality Initiative consensus conference (POQI-6) и Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group⁵ подготовили рекомендации, которыми должны руководствоваться специалисты здравоохранения при выявлении пациентов, относящихся к группе риска снижения когнитивной функции, и при профилактике когнитивных нарушений в послеоперационный период. Предшествующее нарушение когнитивной функции является значительным фактором риска развития послеоперационного делирия и других осложнений.^{19, 6} Все эти руководства рекомендуют проводить скрининг когнитивной функции и оценку факторов риска ПНР у всех пациентов в возрасте старше 65 лет.^4–8 Несколько инструментов для проведения скрининга когнитивной функции, такие как Mini-Cog, Mini-Mental State Examination (MMSE) и Montreal Cognitive Assessment (MoCA), быстры и просты в использовании, не требуют формальной подготовки и могут применяться в клинической практике в предоперационный период.^{1, 6} В случае выявления аномальных результатов при проведении скринингового теста пациенты могут пройти дальнейшее обследование и лечение потенциального когнитивного дефицита, быть проинформированы о риске ПНР до хирургического вмешательства и получить направление к ресурсам и вмешательствам, полезным для пациентов с высоким риском.^{1, 6} Мероприятия, связанные с лечением делирия, включают мобилизацию, ориентацию, гигиену сна, возвращение личных вещей (очков, слуховых аппаратов и зубных протезов) после операции, а также просветительскую работу для медицинских работников о делирии.^4–8

Также имеются данные, подтверждающие необходимость избегать приема определенных лекарственных препаратов у пациентов с риском развития ПНР (рис. 2). Критерии Бира, разработанные American Geriatrics Society, рекомендуют избегать потенциально неподходящих лекарственных препаратов, таких как бензодиазепины, антихолинергетики, антипсихотики, меперидин и габапентин, у пациентов, относящихся к группе высокого риска.²⁰ Рекомендуется мультимодальный режим с ограниченным приемом опиоидов.²¹ Веские доказательства, подтверждающие связь между этими лекарственными препаратами и послеоперационным делирием, делают эти рекомендации важной потенциальной целью для улучшения здоровья головного мозга в периоперационный период.¹⁵

Рис. 2. Периоперационные лекарственные препараты, применение которых следует по возможности избегать у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Несмотря на согласованность приведенных выше рекомендаций, в других областях сохраняется неопределенность. Данные относительно использования дозировки анестетиков с помощью обработанной электроэнцефалограммы (ЭЭГ) для снижения послеоперационного делирия и ПНР противоречивы; однако некоторые авторы утверждают, что может быть подгруппа пациентов с когнитивными нарушениями, которым может помочь предотвращение передозировки анестетика под контролем ЭЭГ, приводящее к подавлению мозговой активности.¹ Аналогичным образом, имеются противоречивые данные относительно влияния интраоперационного контроля артериального давления и выбора метода анестезии на ПНР. В «Передовых практических рекомендациях по поддержанию здоровья головного мозга в периоперационный период» говорится, что, несмотря на необходимость дальнейших исследований в этих областях, специалисты по анестезии «должны контролировать скорректированную с учетом возраста минимальную альвеолярную концентрацию (МАС) в конце спокойного выдоха, стремиться к оптимизации церебральной перфузии и контролировать анестезию на основе ЭЭГ у пациентов пожилого возраста».⁶

Необходимы комплексные программы по выявлению пациентов, относящихся к группе риска, и устранению многочисленных факторов, влияющих на здоровье головного мозга в периоперационный период. Авторы из University of California, San Francisco, описали свой опыт внедрения программы «Способы профилактики и лечения периоперационного делирия» для поддержания здоровья головного мозга в периоперационный период.^{15, 22} Сначала они определили заинтересованные стороны и получили их отзывы. Затем они предоставили учебные материалы в ходе встреч и по электронной почте. В их программе пациенты проходили скрининг с помощью инструмента Age, WORLD backwards, Orientation, iLlness severity, Surgery-specific risk (AWOL-S): возраст > 80 лет, неспособность произнести по буквам слово World (мир) наоборот, дезориентация на месте, статус ASA и специфический риск, связанный с проведением хирургической операции, основанный на данных программы National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Пациенты, риск делирия у которых составлял более 5 %, были отмечены в электронной медицинской карте (ЭМК) определенным символом. Для облегчения внедрения вопросы, связанные с проведением скрининга на обнаружение делирия, были включены в существующие вопросы, задаваемые медсестрами в предоперационный период. Стандартный набор заказов для PACU, который включает несколько потенциально неподходящих лекарственных препаратов (ПНЛ) по критериям Бирса, был изменен с целью исключения данных препаратов. Риск делирия также был добавлен к стандартному инструменту передачи в PACU. Авторы подчеркнули, что изменения, интегрированные в существующие рабочие процессы и автоматизированные процессы с помощью ЭМК, лучше всего способствовали изменению поведения.²²

Внедрение рутинного скрининга когнитивной функции в предоперационной клинике в University of Southern California показало, что предоперационный когнитивный скрининг с помощью теста Mini-Cog возможен без предварительного опыта в проведении когнитивного скрининга. Пациенты с высоким риском были отмечены предупреждениями в системе ЭМК и перед проведением операции направлялись к гериатрическому врачу и гериатрическому фармацевту. Они обнаружили, что у 21 % пациентов при скрининге был выявлен положительный результат на когнитивные нарушения и что значительная часть пациентов была бы пропущена без проведения формального когнитивного обследования. Полученные результаты повысили «заинтересованность» в их предоперационной клинике и в их учреждении.²³

Поскольку исследования продолжают отвечать на многие оставшиеся вопросы, как мы можем интегрировать существующие рекомендации и опубликованный опыт в нашу клиническую практику? Несмотря на недавние рекомендации по поддержанию здоровья головного мозга в периоперационный период и призыв к их использованию со стороны ASA Brain Health Initiative,⁴ недавнее исследование показало, что предоперационный скрининг проводится менее чем в 10 % случаев.²⁴ Несколько авторов подчеркнули важность привлечения многих заинтересованных сторон, включая медсестер, хирургов, пациентов, семьи, руководство организаций и отделений, а также фармацевтов.^{15, 23} Существующие протоколы Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), которые используют междисциплинарный командный подход для улучшения различных аспектов периоперационного ухода с помощью научно обоснованных интервенций, могут быть использованы для внедрения рекомендаций по поддержанию здоровья головного мозга в периоперационный период.²⁵ С момента своего создания в 2005 г. протоколы ERAS были распространены по всему миру и в настоящее время широко признаны в области периоперационной медицины. Исследователи предложили протокол Brain-ERAS, который не является отдельным протоколом, а включен в существующие протоколы ERAS.²⁵

Учитывая широкую доступность информационных технологий, все больше пациентов стремятся получить информацию и и активно участвовать в поддержании своего здоровья. Анестезиологи должны воспользоваться этим движением и помочь пациентам, их опекунам и командам по уходу оптимизировать результаты лечения пациентов, включая профилактику ПНР среди тех, кто относится к группе риска.

Natalie C. Moreland, MD, является адъюнкт-профессором клинической анестезиологии в David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA.

Lena Scotto, MD, является штатным анестезиологом и реаниматологом службы анестезиологии и периоперационной помощи в системе Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, а также клиническим доцентом кафедры анестезиологии, периоперационной медицины и медицины боли (филиал) в Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA.

Arnoley S. Abcejo, MD, является доцентом кафедры анестезиологии и анестезиологом-консультантом в Mayo Clinic Rochester, MN.

Emily Methangkool, MD, MPH, является адъюнкт-профессором анестезиологии в David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA.

Natalie C. Moreland, MD, и Lena Scotto, MD, заявили об отсутствии конфликта интересов. Arnoley S Abcejo, MD, получает авторские гонорары от UpToDate, Inc. Emily Methangkool, MD, MPH, получает авторские гонорары от UpToDate и гонорары от Edwards LifeSciences (Бюро докладчиков и Руководящий комитет по испытаниям).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Vacas S, Canales C, Deiner SG, Cole DJ. Perioperative health in the older adult: a patient safety imperative. Anesth Analg. 2022;135:316–328. PMID: 35584550
2. Centers for Disease Control and Prevention, “Number of Discharges from Short-Stay Hospitals, by First-Listed Diagnosis and Age: United States 2010,” https://www.cdc.gov/nchs/data/nhds/3firstlisted/2010first3_numberage.pdf. Accessed October 30, 2022.
3. Mahanna-Gabrielli E, Schenning KJ, Eriksson LI, et al. State of the clinical science of perioperative brain health: report from the American Society of Anesthesiologists Brain Health Initiative Summit 2018. Br J Anaesth. 2019;123:464–478. PMID: 31439308
4. Peden CJ, Miller TR, Deiner SG, et al. Improving perioperative brain health: an expert consensus review of key actions for the perioperative care team. Br J Anaesth. 2021;126:423–432. PMID: 33413977
5. Hughes CG, Boncyk CS, Culley DJ, et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on postoperative delirium prevention. Anesth Analg. 2020;130:1572–1590. PMID: 32022748
6. Berger M, Schenning KJ, Brown CH, et al. Best practices for postoperative brain health: recommendations from the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group. Anesth Analg. 2018;127:1406–1413. PMID: 30303868
7. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2015;220:136–148.e1. PMID: 25535170
8. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:192–214. PMID: 28187050
9. Dzau VJ, Inouye SK, Rowe JW, et al. Enabling healthful aging for all—The National Academy of Medicine grand challenge in healthy longevity. N Engl J Med. 2019;381:1699–1701. PMID: 31633895
10. The John A. Hartford® Foundation, “4 Ms of Age-Friendly Care.” https://www.johnahartford.org/grants-strategy/current-strategies/age-friendly/age-friendly-care. Accessed November 7, 2022.
11. Gou RY, Hshieh TT, Marcantonio ER, et al. One-year medicare costs associated with delirium in older patients undergoing major elective surgery. JAMA Surg. 2021;156:430–442. PMID: 33625501
12. Partridge JSL, Crichton S, Biswell E, et al. Measuring the distress related to delirium in older surgical patients and their relatives. Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34:1070–1077. PMID: 30945343
13. Sprung J, Roberts RO, Weingarten TN, et al. Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequent cognitive impairment. Br J Anaesth. 2017;119:316–323. PMID: 28854531
14. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al. Association of delirium with long-term cognitive decline: a meta-analysis. JAMA Neurol. 2020;77:1373–1381. PMID: 32658246
15. Curtis MS, Forman NA, Donovan AL, Whitlock EL. Postoperative delirium: why, what, and how to confront it at your institution. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:668–673. PMID: 32796170
16. Hshieh TT, Yang T, Gartaganis SL, et al. Hospital elder life program: systematic review and meta-analysis of effectiveness. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26:1015–1033. PMID: 30076080
17. Chen CC, Li HC, Liang JT, et al. Effect of a modified hospital elder life program on delirium and length of hospital stay in patients undergoing abdominal surgery: a cluster randomized clinical trial. JAMA Surg. 2017;152:827–834. PMID: 28538964
18. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222:930–947. PMID: 27049783
19. Culley DJ, Flaherty D, Fahey MC, et al. Poor performance on a preoperative cognitive screening test predicts postoperative complications in older orthopedic surgical patients. Anesthesiology. 2017;127:765–774. PMID: 28891828
20. The American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67:674–694. PMID: 30693946
21. Wilson SH, Wilson PR, Bridges KH, et al. Nonopioid analgesics for the perioperative geriatric patient: a narrative review. Anesth Analg. 2022;135:290–306. PMID: 35202007
22. Donovan AL, Braehler MR, Robinowitz DL, et al. An implementation-effectiveness study of a perioperative delirium prevention initiative for older adults. Anesth Analg. 2020;131:1911–1922. PMID: 33105281
23. Decker J, Kaloostian CL, Gurvich T, et al. Beyond cognitive screening: establishing an interprofessional perioperative brain health initiative. J Am Geriatr Soc. 2020;68:2359–2364. PMID: 32748487
24. Deiner S, Fleisher LA, Leung JM, et al. Adherence to recommended practices for perioperative anesthesia care for older adults among US anesthesiologists: results from the ASA Committee on Geriatric Anesthesia-Perioperative Brain Health Initiative ASA member survey. Perioper Med (Lond). 2020;9:6. PMID: 32123562
25. Safavynia SA, Goldstein PA, Evered LA. Mitigation of perioperative neurocognitive disorders: a holistic approach. Front Aging Neurosci. 2022;14:949148. PMID: 35966792