ВВЕДЕНИЕ

В то время как безопасность пациентов является общепринятой областью исследований, безопасности врачей уделяется мало внимания. По данным Сети по безопасности на рабочем месте, каждая пятая несмертельная производственная травма происходит в сфере здравоохранения и социальной помощи, а уровень заболеваний опорно-двигательного аппарата у медицинских работников в семь раз превышает национальный показатель.¹ Наиболее часто регистрируемыми причинами травм были транспортировка пациентов и «поскальзывания, спотыкания и падения».¹

Исследования профессиональных рисков при работе в местах проведения анестезии вне операционных (NORA), таких как кабинеты интервенционной радиологии, лаборатории электрофизиологии и катетеризации, кабинеты эндоскопии и кабинеты магнитно-резонансной томографии, не проводились. Костно-мышечная боль чаще встречается у медицинских работников, работающих в интервенционных лабораториях, и наиболее часто встречается у сотрудников, не являющихся врачами.² В данной статье освещаются основные профессиональные риски, с которыми сталкиваются специалисты по анестезии в условиях NORA, а также приводятся рекомендации по созданию более безопасной рабочей среды.

ОБОРУДОВАНИЕ ПОМЕЩЕНИЯ

Многие помещения NORA переоборудованы и имеют недостаточную площадь для комфортного размещения наркозных аппаратов, автоматических дозаторов лекарственных препаратов и другого оборудования. Стесненное и нестандартное расположение анестезиологического оборудования может сделать движения врача при доступе к пациенту, дыхательным путям и инъекционным портам неудобными и неэргономичными. Приглушенное окружающее освещение, необходимое для рентгеноскопической визуализации, и отсутствие освещения в проходах увеличивают риск споткнуться или получить сотрясение мозга в результате удара головой о рентгенологические экраны или кронштейны.

Процедуры могут потребовать от врача-терапевта и анестезиолога часто менять местоположение, в зависимости от метода визуализации и анатомического участка, подлежащего лечению. Наркозный аппарат и систему дозирования лекарственных препаратов, возможно, придется часто перемещать из одного конца помещения в другой, что представляет собой две особые опасности для специалистов-анестезиологов.

Во-первых, наркозный аппарат может весить от 100 до 165 кг. И хотя аппараты снабжены колесиками, лицам, перемещающим их, необходимо обращать внимание на правильную механику движений, а также на наличие шнуров или других препятствий на полу, мешающих колесикам. Неоправданное физическое напряжение может увеличиваться, когда различные физические условия увеличивают частоту движения наркозного аппарата.

Вторая опасность, возникающая при перемещении наркозного аппарата, связана с соответствующими кабелями, шлангами и линиями. Наркозные аппараты должны иметь как минимум три шланга (для кислорода, воздуха и отработанного газа) и шнур питания. Дополнительные соединения могут включать в себя вакуумный шланг для аспирации, закиси азота, компьютерные шнуры и кабели для передачи данных (рисунок 1). В клинике MD Anderson за последние десять лет по меньшей мере два специалиста-анестезиолога сообщили о падении после спотыкания о такие кабели (рисунок 2). Существуют различные решения для снижения риска падений, в том числе доступные в продаже «муфты» для кабелей и специально разработанные коврики (рисунок 3). Однако у них есть свои проблемы, такие как вероятность повышенного бактериального загрязнения и скольжение самого коврика по полу процедурного кабинета. Одна из стратегий заключается в том, чтобы накрыть кабели ковриками из материалов, повышающими динамическую прочность, но это решение предполагает, что добросовестные члены бригады будут укладывать их перед каждым пациентом. Другая стратегия по снижению риска — это переплетение газовых шлангов (рисунок 4). Наилучшим решением было бы спроектировать процедурные помещения с газовыми и электрическими розетками, выходящими из передвижных подвесных кронштейнов, таким образом, чтобы газовые магистрали можно было разместить за наркозным аппаратом (рисунок 5).

ДИЗАЙН ПОМЕЩЕНИЯ

Специалисты по анестезии должны участвовать в разработке, планировании и создании новых процедурных кабинетов. Хорошо спроектированное помещение снижает риск споткнуться о пол или висящие препятствия, такие как газовые шланги или электрические провода. Это снижает физическую нагрузку на врачей, когда они пытаются дотянуться до необходимого оборудования для ухода за пациентами.

Следует уделять первоочередное внимание правильному размещению оборудования для анестезии с соответствующим расположением газовых шлангов, аспирационных систем, электрических розеток и интернет-портов. Необходимо выделить достаточно места для анестезиологического оборудования в правильной конфигурации справа от головы пациента (по крайней мере, для индукции и выхода из наркоза), а также для того, чтобы врач имел беспрепятственный доступ к пациенту.³ В заявлении ASA о местах проведения NORA говорится: «В каждом помещении должно быть достаточно места для размещения необходимого оборудования и персонала, а также для обеспечения быстрого доступа к пациенту, наркозному аппарату (при наличии) и оборудованию для мониторинга».³ Отделение анестезиологии Weill Cornell Medicine установило, что минимальная площадь для проведения анестезии, запланированная во всех новых проектах процедурных или операционных помещений, должна составлять 12 на 7 футов. Эта зона площадью 84 квадратных фута должна быть отведена как минимум для наркозного аппарата, тележки с лекарственными препаратами и оборудования, стойки для введения в/в препаратов и стула, чтобы обеспечить возможность анестезиологу безопасно передвигаться по рабочему пространству.⁴ Многие помещения для проведения исследований с визуализацией предназначены исключительно для размещения большого оборудования для визуализации и перемещения пациентов в палату и из нее, при этом мало внимания уделяется рабочему процессу технологов, медсестер, специалистов высоких технологий и врачей, которые лечат пациентов. Необходимо обеспечить место для койки пациента и доступность для легкого перемещения как мобильных, так и неподвижных пациентов.

По опыту авторов, по возможности, пациенты должны входить со стороны комнаты, противоположной наркозному аппарату, газовым шлангам и кабелям. Помещения должны иметь две двери, чтобы обеспечить легкий доступ к оборудованию и персоналу для обычного рабочего процесса и в случае возникновения экстренной ситуации. В помещениях с одной дверью анестезиолог и голова пациента должны располагаться ближе всего к двери, чтобы персонал, прибывший для оказания экстренной помощи, мог немедленно ее оказать. Газовые шланги должны быть проложены рядом с наркозным аппаратом и за ним со специальной линией для отведения отработанного анестетического газа (WAGD). Национальная ассоциация противопожарной защиты (NFPA) заявляет, что любое место, где предполагается использовать закись азота или галогенированный анестетик, должно иметь входное отверстие WAGD.⁵ Хотя рекомендации NFPA не являются юридически обязательными, это согласованный стандарт, на который ссылается объединенная комиссия.⁶

В дополнение к процедурному кабинету специалисты-анестезиологи должны выступать за выделение подходящих мест для пред- и послепроцедурного восстановления рядом с процедурным залом, а также за обеспечение возможности быстрой транспортировки пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. Слишком часто этим важным аспектам работы с пациентами, которые могут существенно повлиять на безопасность и эффективность, уделяется недостаточно внимания.

ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ

Транспортировка пациентов может быть особенно неудобной в местах проведения NORA из-за тесноты рабочего пространства и отсутствия оборудования для облегчения транспортировки пациентов, поскольку эти помещения могли быть предназначены для самостоятельного перемещения неанестезированных пациентов. Существует несколько систем перемещения пациентов, такие как AirTap (Prevalon AirTap, Sage Stryker, Cary, IL) или HoverMatt (HoverTech International, Allentown, PA), предназначенных для перемещения пациентов, которые не могут передвигаться самостоятельно. И хотя они были разработаны для повышения безопасности пациентов, они также повышают безопасность врачей, ограничивая нагрузку на скелетно-мышечную систему.⁷

НЕВИДИМЫЕ ОПАСНОСТИ

Химические вещества, такие как растворители, адгезивы, краски, токсичная пыль или, чаще всего, отработанный анестезирующий газ, представляют собой потенциальную опасность для врачей. Однако выявить такое воздействие не всегда просто, поскольку некоторые опасности могут быть невидимыми (газы) или не имеют запаха. Для выявления и количественной оценки утечки газа можно использовать такие методы, как инфракрасная спектрофотометрия. Длительное воздействие отработанного анестезирующего газа может повлиять на систему антиоксидантной защиты и, вероятно, на функцию жизненно важных органов.⁸ Следует регулярно применять профилактические меры, такие как ежедневные проверки оборудования, эффективные системы продувки и вентиляции, правильное заполнение испарителя и своевременная очистка в случае проливания.

Кроме того, как в операционных, так и в местах проведения NORA возросло использование рентгеноскопии. Обучение анестезиологов радиационной безопасности может быть ограниченным. Основной принцип радиационной безопасности заключается в том, что доза облучения изменяется пропорционально площади незащищенной зоны человека и обратно пропорционально квадрату расстояния.⁹ Небольшие размеры многих процедурных кабинетов NORA не дают возможности анестезиологу располагаться на достаточном расстоянии от рентгеновской трубки. Небольшой размер помещения также затрудняет установку подвижного экрана между анестезиологом и источником излучения.

Защита с помощью кожухов, прикрепленных к процедурному столу, свинцовых экранов или защитных фартуков, которые носят отдельные врачи, необходима для уменьшения зоны воздействия на каждого человека в помещении. Защита глаз снижает частоту развития катаракты.¹⁰ При отсутствии свинцовых очков стеклянные или пластиковые линзы обеспечивают некоторое снижение воздействия. Кольцевой свинцовый фартук с защитой щитовидной железы необходим специалистам-анестезиологам, поскольку им часто приходится поворачиваться спиной к рентгеновской трубке.¹⁰ Эти фартуки и щитки для щитовидной железы должны быть предоставлены учреждением для использования врачами, работающими в конкретном процедурном кабинете.

Ежегодные пределы радиационного воздействия устанавливаются национальным и (или) международным советом по радиационной защите (NRCP, IRCP). Все врачи, подвергающиеся облучению на рабочем месте, должны носить дозиметры. Любая беременная женщина или человек с дозой более 10 % от рекомендуемой годовой дозы должен ежемесячно проходить дозиметрическую оценку.¹¹ Учреждениям необходимо раздавать дозиметры и контролировать результаты, а также ежегодно оценивать целостность всех свинцовых защитных экранов.¹¹ Регулярная оценка с использованием дозиметра может быть затруднена из-за большого размера отделений анестезии и множества входящих в них помещений.⁹

К счастью, многочисленные исследования подтвердили, что радиационное воздействие на анестезиологов обычно значительно ниже установленных пределов.⁹ Однако когда рентгеновская трубка находится рядом с анестезиологом, облучение врача может быть в три раза больше, чем у оператора, поскольку анестезиологу приходится выходить за пределы сворачиваемого экрана для введения лекарств или ухода за пациентом.¹² Кроме того, использование нового оборудования или методов в новых процедурах NORA может привести к непреднамеренно высокому облучению, например, при использовании непрерывной визуализации с высоким разрешением в нейроинтервенционных и кардиоэндоваскулярных отделениях.¹²

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По мере увеличения количества процедур, требующих анестезии и проводимых вне операционной, специалисты-анестезиологи подвергаются большему риску, чем в обычных операционных. Несмотря на то, что во многих случаях применяются дополнительные меры безопасности, чтобы избежать травм, необходимы организованные междисциплинарные усилия по повышению безопасности врачей. Они включают участие в проектировании помещения, размещение оборудования и связанных с ним шлангов / кабелей в наименее заметном виде и соблюдение контрольной карты безопасности, в которой учитывается соответствующее оборудование и удаление или уменьшение физических рисков. Каждый руководитель отделения анестезиологии может работать в рамках системы своего учреждения, чтобы снизить такие риски.

 

Candace Chang, MD, MPH — ассистент кафедры анестезиологии в University of Utah, Salt Lake City, Utah, USA.

Jens Tan, MD — профессор анестезиологии в University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA.

Patricia Fogarty Mack, MD – профессор клинической анестезиологии в Weill Cornell Medicine/New York Presbyterian Hospital, New York City, New York, USA.

Diana Anca, MD – ассистент кафедры клинической анестезиологии в Weill Cornell Medicine/New York Presbyterian Hospital, New York City, New York, USA.

---

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

---

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gomaa AE, Tapp LC, Luckhaupt SE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in healthcare facilities – United States, 2012–2014; Centers for Disease Control and Prevention; Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015;64:405–410. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6415a2.htm Accessed August 3, 2023.
2. Orme NM, Rihal CS, Gulati R, et al. Occupational health hazards of working in the interventional laboratory; a multisite case control study of physicians and allied staff. J Am Coll Cardiol. 2015;65:820–826. PMID: 25720626
3. Weill Cornell Medicine Department of Anesthesiology Internal Strategic Operating Room and Procedure Suite Development Requirements: 2010–2021.
4. Statement on Nonoperating Room Anesthetizing Locations. American Society of Anesthesiologists. 2018. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-nonoperating-room-anesthetizing-locations Accessed August 3, 2023.
5. National Fire Protection Agency 99 Health Care Facilities Code 2021. 2020;99-49 (page 52). https://www.nfpa.org/codes-and-standards/all-codes-and-standards/list-of-codes-and-standards/detail?code=99 Accessed August 4, 2023.
6. https://www.jointcommission.org/standards/standard-faqs/home-care/life-safety-ls/000001288/ Accessed August 5, 2023.
7. Wiggermann N, Zhou J, McGann N. Effect of repositioning aids and patient weight on biomechanical stresses when repositioning patients in bed. Hum Factors. 2021 Jun;63:565–577. PMID: 31999485
8. Hua HX, Deng HB, Huang XL, et al. Effects of occupational exposure to waste anesthetic gases on oxidative stress and DNA damage. Oxid Med Cell Longev. 2021. PMID: 33542785
9. Wang RR, Kumar AH, Tanaka P, Macario A. Occupational radiation exposure of anesthesia providers: a summary of key learning points and resident-led radiation safety projects. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;21:165–171. PMID: 28190371
10. Dagal A. Radiation safety for anesthesiologists. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:445–450. PMID: 21577097
11. López PO, Dauer LT, Loose R , et al. Occupational radiological protection in interventional procedures. Ann ICRP. 2018;47:1–118. PMID: 29532669
12. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al. Radiation exposure of the anesthesiologist in the neurointerventional suite. Anesthesiology. 2011;114:512–20. PMID: 21285864