서론

지난 30년 동안 마취 실무에서 기도 관리만큼 크게 발전한 분야는 거의 없습니다. 새로운 기기, 약품, 기술이 폭발적으로 쏟아지는 가운데, 1990년에 근무하던 마취 전문가는 2025년 현재 실행되고 있는 기도 관리를 이해하기가 매우 어려울 것입니다. 예전 임상의를 놀라게 할 혁신에는 성문위기도기(Supraglottic Airway, SGA)가 구조 장치 또는 삽관 도구로 사용된다는 점과¹ 비디오 후두경(Video Laryngoscopy, VL)이 현재 일상적인 기도 관리에도 흔하게 사용된다는 점입니다.² 그들은 이제 기도 관리 지침에서 생리적으로 어려운 기도와 삽관 시도 횟수를 제한하는 것의 중요성을 인정한다는 사실에 놀라고,³ 비탈분극근육이완제가 빠르고 완전하게 역전될 수 있다는 점에 경악할 것이며,⁴ 체외막산소공급(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)이 극도로 위험한 기도에 점차 더 많이 사용되고 있다는 점에 감탄할 것입니다.⁵

처음의 놀라움이 가라앉으면 예전 마취 전문가는 이전에 어렵게 여겨졌던 많은 기도에 성공률이 높은 방식을 사용할 수 있다는 것을 깨닫게 되고, 어려운 기도가 대부분 해결된 것인지 오늘날의 실무자에게 안전성 문제가 여전히 남아 있는지 궁금해할 것입니다. 그런 다음, ‘어려운 기도’라는 키워드의 연간 논문 수가 1990년 79편에서 2024년 연간 450편 이상으로 증가했다는 사실, 피해 사건으로서의 어려운 기관삽관에 대한 종결 청구 건수는 시간이 지나도 감소하지 않았으며 최근 청구는 더 심각한 환자 및 수술실 이외의 장소와 관련이 있다는 사실에 흥미를 느낄 수 있습니다.⁶

본 보고서에서는 기존 안전 고려 사항을 확인하고, 안전성을 향상 및 유지하기 위한 현재 방식을 검토하며, 현대 기도 관리에서 지속되고 있는 문제를 해결할 향후 전략을 제시할 것입니다.

전염병학

어려운 기도 관리(difficult airway management, DAM) 중 일어나는 이상 반응은 드물게 발생하기 때문에 그 특징을 설명하기가 어렵습니다. 그렇지만, 기도 관리로 인한 의료과실 종결 청구에 관한 2019년 보고서에 따르면 이러한 이상 반응의 임상적 특징이 변화하고 있습니다.⁶ 1993~1999년 청구 사례와 비교할 때 2000~2012년 사례는 수술실 이외 장소에서 응급 처치를 받은 더 심각한 환자와 관련된 경우가 많습니다. 2017년에 발표된 기도 관리 관련 부상에 대한 노르웨이 의료과실 청구 보고서에서는 청구 사례의 37%가 응급 수술 중 발생했으며 사망에 이른 사례의 절반 이상이 삽관 실패 또는 잘못 배치한 기관내관 때문이었다고 명시했습니다.⁷ 2015년 영국 국가 감사 프로그램 4(United Kingdom National Audit Program 4)에서는 2008년부터 2009년까지의 기도 관리 합병증 보고서를 수집하고, 사망에 이른 33건의 사건 중 16건이 집중치료실(ICU)에서 발생했으며 3건이 응급실에서 발생했다는 비슷한 결과를 확인했습니다.⁸ 이러한 관찰 결과를 종합할 때, 오늘날 심각한 부상으로 이어지는 기도 사건은 선택적 수술실 상황에서 더 적게 발생하며 응급 상황 및 ICU 또는 수술실 이외 장소에서 더 자주 발생하는 양상으로 변화했다는 것을 알 수 있습니다.

오늘날의 안전성에 대한 시사점

DAM의 심각한 합병증으로 이어질 가능성이 높은 임상적 상황의 유형 변화는 안전성 개선에 대한 두 가지 시사점을 제공합니다. 심각한 결과와 관련된 기도 상황은 응급이며 수술실 외부에서 발생할 가능성이 높으므로, 안전한 기도 관리는 DAM 시나리오를 처리하는 데 필요한 장비를 수술실 외부의 기도 관리자가 쉽게 이용할 수 있는지를 확인하는 데 초점을 맞추어야 합니다. 또한 많은 DAM 상황의 응급적 특성상 시간의 압박이 있으며 인지적 오류의 위험과 스트레스가 증가합니다.

ICU에서의 긴급 또는 응급 기도 관리 요청에 따른 것이든 수술실에서의 연속된 기도 시도 실패 중이든, 인지적 훈련은 점차 DAM의 중요한 요소가 되고 있습니다. ‘판단 오류’가 기도 관리에서 발생하는 이상 반응에 큰 역할을 한다는 증거가 늘고 있습니다. 이러한 오류에는 기도 관리를 위한 대안 부족, 조기 도움 요청 실패, 산소 공급 매개체로서의 SGA 사용 실패, 사용할 수 있는 모든 비침습적 방법에 실패했음이 분명할 때 환자를 깨우거나 외과적 기도로 진행하지 못하는 것(또는 주저함) 등이 포함됩니다.

DAM 동안의 ‘판단’ 또는 결정 오류의 원인을 해결하려면 다면적 방식이 필요할 가능성이 높습니다. 2019년 미국마취과학회(American Society of Anesthesiologist, ASA) 종결 청구 연구에서는 판단 오류가 긴급 기도 관리보다 선택적 기도 관리에서 더 흔하게 발생한 것으로 나타났습니다. 이러한 관찰 결과는 기도 관리 전, 기도 관리자가 선별 평가 중 DAM의 예측 요인을 인지하지 못했거나 선별 검사가 항상 기도 난이도를 예측하지 못했을 수 있다는 점을 시사합니다.⁶ 두 가능성 모두 개선의 여지를 보여줍니다. 기도 관리 중 몇 가지 ‘인지적 함정’이 확인되었는데, 여기에는 필요할 때 즉시 외과적 기도로 전환하지 않는 것, 이전 시도가 실패했을 때 반복적으로 삽관을 시도하는 것, 패배 인정을 주저하는 것, 기존 기도 관리 기술의 실패를 명확하게 선언하지 않는 것 등이 포함됩니다. 이러한 ‘인간적 요인’ 문제는 메타인지적 성찰⁹ 또는 시뮬레이션 훈련¹⁰을 통해 해결할 수 있을 것입니다. 사건 발생 후 디브리핑을 실시하고 집중 사례 회의에 참여하는 것 역시 성과 개선에 ‘눈에 띄는 변화’를 가져올 수 있습니다.¹¹

인지적 오류는 기도 관리 과정에 유의미한 영향을 미칠 수 있습니다. 현재 반복된 기도 기기 삽입이 이후 성공 가능성을 낮추고¹² 최종 결과를 악화시킨다는 상당한 자료가 있습니다.¹³ 2022 ASA 지침에서는 삽관 또는 성문위기도기 시도를 가능하면 3회 이하로 제한할 것을 권장합니다.³ 그러므로 삽관을 반복적으로 시도하거나 실패를 인정하려 하지 않는 것은 성공적인 삽관을 지연시킬 뿐만 아니라 이상 반응을 야기할 수 있습니다.

기존 데이터에 따르면 기도 관리자는 심폐 불안정 상황에서도 어려운 결정을 내려야 합니다. 2024년 INTUBE 연구에서는 ICU에서 삽관이 필요한 환자 2,964명을 검토한 결과, 응급 삽관 중 45%가 심혈관 불안정, 심각한 저산소혈증 또는 심장 마비를 경험한 사실을 발견했습니다.¹⁴ 2025년 선택적 DAM 1,295건의 기술적 연구에서 확인된 바와 같이, 선택적 예측 DAM 중에도 심폐 불안정 발생률이 높을 수 있습니다.¹⁵ 이중 삽관 실패로 취소된 사례는 없었지만 저산소혈증 발생은 50%, 심혈관 불안정 빈도는 20%였으며, 환자의 30%가 3회 이상의 삽관이 필요했습니다.¹⁵

이를 종합할 때 기도 관리 및 임상의 행동에 관한 대규모 연구는 기도 관리자가 DAM이 인지적, 기술적으로 모두 어려운 것임을 예상해야 한다는 것을 시사합니다. 2025년에는 안전한 기도 관리의 중요한 요인으로 여러 대안을 포함한 기도 전략을 수립하고, 반복 행위, 도움 요청 실패, 위기 상황에서 시간 개념 상실, 외과적 기도 확보로의 진행 주저와 같은 인지적 함정을 피하는 훈련을 하는 것이 점점 더 손에 꼽히고 있습니다.

향후 고려 사항

VL, SGA, 기타 고급 기도 도구, 빠르게 역전될 수 있는 신경근차단제의 도입과 DAM의 인지적 함정 인지로 현대의 기도 관리는 1990년대보다 훨씬 더 안전해졌습니다. 그러나 오늘날 사용할 수 있는 확대된 기도 방식과 전략으로 인해 다른 안전 문제가 제기될 수 있습니다.

이러한 문제 중 하나는 다양한 삽관 기기의 상대적 역할입니다. VL은 2001년까지 광범위한 임상 실무에 도입되지 않았지만, 비용 및 학습 곡선 과제를 극복하고 많은 DAM 응용 사례에서 직접 후두경을 대체하게 되었습니다. 2023년 중환자를 대상으로 한 다기관 무작위 삽관 시험에서는 비디오 후두경이 직접 후두경보다 첫 시도 성공률이 더 높은 것으로 나타났으며¹⁶, VL이 삽관 표준이 되어야 한다는 의견이 높아지게 되었습니다. 그러나 우선적 VL 사용은 자기 강화적 순환 고리(self-reinforcing loop)를 만들 수 있습니다. 즉, ‘첫 시도는 VL’이라는 선호도로 인해 직접 후두경의 사용 기술이 점차 저하되고 이것이 비교 시험 결과를 VL 쪽으로 기울게 하며 ‘첫 시도는 VL 선호’를 더욱 강화하게 됩니다. 직접 후두경 기술을 보존하기 위한 조치를 취하지 않는다면 향후 그 사용이 빠르게 감소할 가능성이 높습니다.

마찬가지로, VL과 SGA는 다양하고 광범위한 기도에 효과적이기 때문에 각성하 굴곡성 기관지경 삽관(AFB)의 역할이 점차 불명확해지고 있습니다. AFB는 상당한 기술과 실습이 필요하므로, 대체 기술을 선호하게 되면 직접 후두경과 동일한 ‘기술 저하’ 연속 단계가 발생할 수 있습니다. 결과적으로 AFB가 어려운 기도 관리에 계속 역할을 할 수 있는지/해야 하는지 여부를 결정하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

VL의 학습 곡선은 직접 후두경이나 AFB보다 더 빠르기 때문에 기도 관리 전문 기술을 배치할 최선의 방법에 관한 조직적 문제가 제기되기도 합니다.^17,18 VL은 기본적인 기도 전문 기술을 달성하는 데 반복 학습이 더 적게 필요하므로, 현재 응급실 및 내과 ICU 임상의는 광범위한 기도 관리 서비스를 제공할 수 있으며 수술실 마취 관리에 대한 높은 수요에서 마취과 임상의의 업무 부담을 줄여줍니다. 그러나 비마취과 임상의가 시작한 기도 관리 사례에 마취과 및 외과 전문 기술을 언제 어떻게 투입할지를 결정하는 것은 여전히 해결되지 않은 문제로 남아 있습니다. 비마취과 기도 관리자의 첫 삽관 시도가 더 효과적일 가능성이 높지만, 잠재적 함정으로 어려운 기도 인지 실패, 반복 시도에 따른 상태 악화 또는 기도 손상 가능성이 있을 수 있습니다. 다학제적 어려운 기도 대응팀이 몇몇 성공을 거두었지만 시작 부서에서 시기적절한 방식으로 호출해야 합니다.¹⁹ DAM과 관련한 부서 간 최선의 협력 방법은 분명 앞으로 안전성 과제가 될 것입니다.

해결되지 않은 또 다른 문제는 위 내용물 흡인 위험이 큰 환자의 기도 관리를 위한 최적의 방법을 결정하는 것입니다. 현 데이터에 따르면 윤상강압(cricoid pressure)을 이용한 수면 삽관은 고위험 환자의 흡인 위험을 감소시키지 않으며 후두경 시야를 악화시킬 수 있지만,²⁰ 각성, 국소 또는 AFB 방식이 더 나은지 여부는 명확하지 않습니다. 두 기술을 비교한 전향적 무작위 시험은 수행한 적이 없습니다. 1989년의 전향적 관찰 시험에서 AFB를 통해 삽관한 고위험 환자 123명에게서 명확한 흡인이 발견되지 않았지만 10명의 환자에게 후두경련이 발생했으며 32명에게 심한 기침이 나타났습니다.²¹ 안전성 관점에서 실무자 간 AFB 기술을 유지하기 위한 전략과 흡인 위험이 큰 환자의 최적 방식을 확인하는 것은 모두 향후 유의미한 안전성 과제입니다.

또 다른 잠재적 안전성 문제는 중증 흉골하 갑상선종 환자와 같은 극도로 어려운 기도에 ECMO 서비스를 사용하는 것입니다. 큰 갑상선종은 해부학적으로 어려울 뿐만 아니라 종종 외과적 기도 확보를 어렵게 만들 수 있으며, 이러한 환자는 성대 아래에 기관 압박이 있어 기관내관의 경로를 방해할 수 있습니다. 정정맥 또는 정동맥 ECMO는 정격동 종괴 환자의 적절한 가스 교환을 회복시키고 가능하다면 혈역학적 지원을 제공함으로써 기도 관리 중 산소 포화도 저하 또는 고탄산혈증 위험을 줄일 수 있습니다.²²

기도 관리에 ECMO 지원을 제공하는 것은 복잡한 일이며 ECMO 임상의(보통 심장내과 또는 심장외과)와 기도 관리팀 간의 강한 팀워크가 필요합니다.²² 기도 관리 전 각성 환자에게 ECMO를 시행할 것인지, 대퇴 혈관에 쉬스(sheath)를 미리 삽입하여 대기 지원을 제공할 것인지, 기도 관리에 실패하여 응급 구조가 필요한 경우 캐뉼러를 삽입할 준비를 할 것인지 등이 쟁점입니다. 긴급 구조를 위해 ECMO가 필요한 경우 훈련은 시간이 중요한 상황에서의 성공적인 이행을 위한 중요한 요소가 됩니다. 현재 ECMO 서비스는 주로 주요 학술 또는 도시 의료 센터에 국한되어 있지만, ECMO 기술이 점차 보편화됨에 따라 접근성이 개선될 수 있습니다. DAM에 ECMO를 효과적으로 사용할 방법과 구조 캐뉼러 삽입을 위한 참여 인력 훈련 방법은 향후 유의미한 안전성 과제가 될 것입니다.

요약

현대 기도 관리는 그 어느 때보다 더 안전하지만, 과제는 여전히 존재하며 안전한 기도 관행을 유지하는 일은 점점 더 복잡해지고 있습니다. 이전의 많은 어려운 기도가 현재 VL로 쉽게 관리되며, SGA를 구조 장치 또는 삽관 도구로 사용하는 것이 널리 인정되고 있습니다. 그러나 삽관 장치 및 기술의 확산은 새로운 안전성 문제를 제기합니다. VL이 일상적인 기도 관리에서 점차 첫 선택이 될 때 직접 후두경 기술을 유지할 최선의 방법, 고위험 환자의 흡인을 완화할 최선의 방법, 인지적 함정을 피하기 위한 행동 전략의 개발 및 교육, 특히 고위험 기도 환자의 ECMO 지원을 선제적, 대기 또는 구조 상황에 통합하는 것이 그 예입니다. 이러한 문제에 대한 해결책은 향후 기도 관리를 훨씬 더 안전하게 할 가능성이 높습니다.

Avery Tung, MD, FCCM는 일리노이주 시카고 소재 시카고대학교 마취과/중환자학과의 중환자학 교수이자 부서 책임자입니다.

P. Allan Klock, Jr., Md는는 일리노이주 시카고 소재 시카고대학교 마취과/중환자학과의 교수이자 학과장입니다.

Avery Tung은 “The Pocket ICU 3판”의 공동 저자로서 인세를 받고 있으며, Anesthesia & Analgesia에서 중환자학 섹션 편집자로서 급여를 받습니다.

P. Allan Klock은 이해관계 상충이 없습니다.

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