麻酔専門家は、院内患者搬送（intrahospital transport）に日常的に関与している。麻酔専門家による周術期搬送の患者転帰に関する研究は少なく、ほとんどの文献は看護師や他の医療提供者による搬送を対象としており、周術期の患者群に特化したものはほとんどない。そのため、集中治療や救急医療の分野で発表された報告から学ぶ必要がある。一部の研究では、院内搬送中または搬送後24時間以内に発生する院内有害事象（intrahospital adverse events; ITAE）の発生率が80%に達すると報告されている。^1,2 ITAEにより医療介入を必要とする患者の頻度は、4～9%の範囲で報告されている。^2-4 生産性向上の圧力、支援スタッフの削減、患者の重症度の増加は、周術期搬送のリスクを高める要因となる可能性がある。^1,5 そのため、今こそ「私たちの周術期患者搬送方法は適切か？そして、安全に実施できているか？」を問い直す時である。ITAEの発生率やその要因を理解するために、現在の文献を検討し、他分野の実践例を麻酔領域に応用できるかを検討する。

ITAEの発生率にばらつきがある要因の一つとして、搬送中の有害事象の定義に関する統一された見解がないことが挙げられる。これは、「患者の安全マージンを低下させる、または低下させる可能性のある、予期せぬ出来事や転帰」と定義することができる。⁵あるいは、事前に定められた閾値から外れた異常所見（例：収縮期血圧（SBP）100mmHg未満の低血圧、160mmHg超の高血圧）も該当する。⁶ ITAEの発生率に関するメタアナリシスでは、研究間の異質性が高いため、発生頻度の範囲を正確に報告することが困難であると指摘されている。⁷ 例えば、多くの研究ではITAEの明確な定義が示されていないが、一方で著者チームのコンセンサスに基づいて定義されている研究もある。さらに、患者の変化が本当にITAEであるのか、それとも偶然搬送中に発生した生理的変動に過ぎないのかを区別する明確な方法もなかった。

ITAEの発生率や種類に関する文献にはばらつきがあるものの、共通するテーマが存在する。ITAEは、多くの場合呼吸器系、心血管系、神経系、機器関連の4つに分類される。⁷ 一般的に報告される個々の事象としては、高血圧、低血圧、不整脈（心停止を含む）、動脈血酸素飽和度の低下、興奮状態などがある。⁷ 機器関連の問題には、機器の故障、ライン・チューブ・カテーテルの偶発的な抜去、酸素ボンベの空状態などが含まれる。最近の多施設前向き研究でも同様の結果が報告されている。⁸ この多施設研究で特定された102件のITAEでは、心血管系（30.3%）、気道および呼吸器系（17.6%）、神経系（16.6%）、機器の問題（12.7%）の順に多かった。⁸ 生理的変化と搬送自体との関連性を明確に判断することは困難であった。それにもかかわらず、機器関連の有害事象は依然として顕著であり、一部の研究ではITAEの3分の1以上が機器や技術の問題に起因するとされている。これには、搬送機器の不安定な動作や、医療提供者による機器管理の不備が含まれる。⁹

患者搬送は、人間工学的要因により麻酔専門家自身が身体的危害を受ける可能性もある。搬送用ストレッチャーやベッドの重量は、約100ポンド（約45kg）から最大700ポンド（約318kg）に及ぶ。¹⁰ ベッドの幅や長さが操作の妨げとなることがあり、ITAE発生時に気道管理や介入を行いながらの操作が困難になる可能性がある。麻酔科医は、業務に関連した筋骨格系障害の発生率が高いと報告されており、多くの医師が鎮痛薬の使用を必要としている。また、40%以上がこれらの障害に関連した病気休暇を経験している。¹¹

表1：患者搬送に関連する有害事象とリスク因子

多くの研究で搬送中の合併症のリスク因子が評価されている（表1、前ページ）。^1,4-7,2-14リスク因子は、患者特有の要因、機器関連の要因、システム的要因の3つに分類される。合併症の発生率が高い患者特有の要因として、重症度スコアが高いこと、高齢、薬理学的サポートの必要性（特に鎮静薬および／または昇圧薬）、人工呼吸管理（特にPEEP > 6 cm H₂O）、肥満 – 搬送前の動脈血酸素飽和度低値 ^{1,3-4,7,12,15} などが挙げられる。一般的に、特に重症患者がITAEのリスクが高いことが文献から示唆されている。機器関連のリスク因子として、人工呼吸器の使用および搬送中に使用するモニターの数の増加が挙げられる。^5,6,14 システム的または状況的なリスク因子としては、搬送時間の長期化（ICU外で60分以上）、引き継ぎ時のコミュニケーション不足、緊急または急を要する搬送、人員不足、経験の浅い医療提供者や搬送担当者の関与などが挙げられる。^{2,5,6,13,16,17} 研究では特定されていないが議論の対象となっている要因としては、通路の混雑、医療提供者がベッドの移動に集中することで、安全な搬送を妨げる障害物を認識する能力が制限されることなどがある（図1）。

図1：安全でない環境要因の例：混雑した廊下でベッドの柱に巻き付いた胸腔ドレーン。

米国集中治療医学会（American College of Critical Care Medicine; ACCM）および集中治療医学会（Society of Critical Care Medicine; SCCM）は、重症患者の院内搬送に関するガイドラインを策定しており、これらは周術期の搬送管理を改善するための基盤となる。¹⁷SCCMのガイドラインは、搬送における4つの重要な要素（コミュニケーション、人員、機器、モニタリング）に重点を置いている。¹⁷コミュニケーションには、患者を引き継ぐ医療提供者間のハンドオフが含まれ、受け入れ先が患者の管理を引き継ぐ際に、呼吸ケアなど他の部門との間で、搬送のタイミングや必要な機器について情報を共有することが求められる。¹⁷人員に関しては、ガイドラインでは重症患者の搬送には最低2名の医療提供者が同行することを推奨している。そして気道管理およびACLSに精通した医療提供者が、不安定な患者の搬送に同行することが強く推奨されている。血圧計、パルスオキシメーター、心電図などの基本的なモニタリング機器は、すべての重症患者の搬送時に必ず使用するべきである。搬送中にモニタリングの水準を低下させてはならない。蘇生に必要な薬剤はすぐに使用できる状態にしておくべきである。機器は十分に充電され、搬送全体の時間を通じて正常に作動できる状態である必要がある。米国麻酔科学会（American Society of Anesthesiologists; ASA）は、手術室（operating room; OR）から術後回復室（postanesthesia care unit; PACU）への患者搬送に関する追加のガイドラインを提供している。¹⁸ ASAのPACU搬送ガイドラインでは、全身麻酔、区域麻酔、またはMonitored anesthesia careを受けた患者は、患者の臨床状態を十分に理解している麻酔ケアチームの一員が必ず同行するべきであると規定されている。¹⁸ 搬送中、患者の状態を継続的に評価し、麻酔専門家の臨床的判断に基づき、¹⁸ 患者の臨床状態に適したモニタリングおよびサポートを提供するべきである。搬送中の有害事象を抑える可能性があるその他の行動として、定期的な患者および機器の確認、綿密な患者準備、適切なプロトコルの遵守、容易に到達できる搬送場所などがある。 ^5,19,20また、標準化された搬送チェックリストを導入することで、ITAEの発生が減少し、ガイドラインの遵守率が向上したという報告もある。^21-22

表2：周術期院内患者搬送チェックリスト

重症患者の周術期搬送は、麻酔ケアチームの指導のもとで実施されるべきである。患者の重症度、生産性向上の圧力、医療提供の件数が増加し続ける中、麻酔専門家は患者の搬送の安全性を向上させるために積極的に取り組むと同時に、自身の健康も維持していく必要がある。これらの目標を達成するために、以下の推奨事項を提案する：

1. 搬送前の患者評価では、ITAEに関連するリスク因子の特定を含めるべきである。
2. 麻酔チームの全員および患者搬送に関与するすべての医療者は、院内搬送の潜在的な危険性と、それを最小限に抑えるための実証された対策（例：ガイドラインの遵守、搬送時のチェックリストの活用）について教育を受けるべきである。
3. 周術期患者搬送チェックリストの活用は、患者の準備が整っていること、機器がバックアップ電源も含め正常に作動すること、必要な記録が揃っていること、意思疎通の有無を確認する上で有効である（表2）。このようなチェックリストは、搬送開始時、受け入れ先での引き渡し時、元の場所への帰還時に使用するべきである。
4. 麻酔専門職は、患者搬送に関わるシステム設計にも積極的に関与するべきである。考慮すべき要素として、障害物のない通路の確保、操作しやすいベッドやストレッチャーの使用、チーム編成の最適化（麻酔専門職が患者の状態を観察し、必要時に介入できるようにしつつ、他のチームメンバーがベッドの移動を担当する体制）などが挙げられる。
5. 麻酔専門職による周術期搬送は、重要な学術研究のテーマとして推進されるべきである。

Caroline Andrew, RN, MD は、Massachusetts General Hospital（マサチューセッツ州、ボストン）の麻酔科研修医である。

Michael Fitzsimmons, MD は、Harvard Medical Schoolの麻酔科学准教授であり、Massachusetts General Hospital（マサチューセッツ州、ボストン）の麻酔科スタッフである。

著者らに開示すべき利益相反はない。

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