Volume 2, No. 2 • Octobre 2019   Issue PDF

Surveillance de la profondeur de l’anesthésie—Pourquoi pas une norme des soins ?

Zhaosheng Jin, MBBS, BSc; Jeffrey Feldman, MD; Tong J Gan, MD, MHS, MBA, FRCA

Introduction

Surveillance de l’anesthésieIl est vital d’obtenir la profondeur d’anesthésie appropriée. Si elle est trop faible, les patients peuvent subir une mémorisation. Si elle est trop profonde, les patients risquent une hypotension et des complications. Traditionnellement, la profondeur de l’anesthésie est évaluée de manière approximative grâce à des signes cliniques, tels que la modification du rythme cardiaque et de la tension artérielle ou la concentration d’anesthésique en fin d’expiration et la concentration plasmatique estimée. En dépit de l’utilisation de ces substituts, les complications liées à une insuffisance ou une surutilisation d’anesthésique surviennent encore, indiquant qu’il s’agit d’estimations peu fiables de la profondeur de l’anesthésie.

Un électroencéphalogramme (EEG) est un enregistrement de l’ensemble des activités électrophysiologiques corticales au moyen d’électrodes de surface et il est altéré par le degré de conscience. La surveillance de l’EEG pourrait, théoriquement, permettre de surveiller directement la réponse neurologique aux anesthésiques et d’expliquer la variation inhérente de la sensibilité aux anesthésiques. En réalité, il s’avère difficile d’analyser l’EEG dans un cadre clinique et de le transformer en outil fiable de surveillance de la profondeur de l’anesthésie. Malgré ces défis, plusieurs méthodes d’acquisition et de traitement de l’EEG ont été développées et approuvées pour son utilisation dans un cadre clinique. Le Bispectral (BIS) indexTM (Boulder, CO, USA), basé sur l’analyse dans le domaine fréquentiel, est la méthode la plus étudiée à ce jour. D’autres exemples comprennent le Patient State Index (PSI, Hospira Inc, Lake Forest, Illinois, États-Unis, désormais Masimo Corp., Irvine, Californie), dérivé des données de puissance, fréquence et phase de l’EEG ; M-entropy (GE Healthcare, Helsinki, Finlande) qui mesure le désordre dans l’EEG (entropie d’état), en plus de l’électromyogramme frontale (entropie de réponse)1. Il y également les potentiels évoqués auditifs (PEA), qui mesurent la latence de la réponse corticale à la stimulation auditive.1 Ces dispositifs présentent une utilité clinique potentielle, toutefois ils présentent certaines limites. L’EEG reste une mesure grossière des effets de l’anesthésie sur le cerveau du fait que le seuil et le type de variations dans l’EEG, qui identifient la perte de conscience présentent une variabilité inter-individuelle. Les signaux sont sensibles aux interférences par des artéfacts et tous les dispositifs dépendent d’algorithmes théoriques développés à partir d’une certaine population de patients.

Surveillance de la profondeur de l’anesthésie et de l’état de conscience

La conscience accidentelle sous anesthésie générale (CAAG) est une complication potentiellement grave liée à une profondeur d’anesthésie insuffisante. On estime que la CAAG survient chez 0,2 % des adultes sous anesthésie générale et avec un taux potentiellement plus élevé chez les enfants.2,3 Les principaux facteurs contribuant à une reprise de conscience sont les pannes matérielles, une anesthésie intentionnellement légère, utilisée pour limiter l’instabilité physiologique (par ex. les patients hémodynamiquement instables et traumatisés) et le besoin d’une anesthésie profonde du patient. L’anesthésie intraveineuse totale (AIVT) comporte un risque particulièrement élevé de reprise de conscience, car il n’y a pas de mesure en temps réel, telle que la concentration de l’agent expiré, pour mesurer la charge anesthésique in vivo.4 On estime que la surveillance de la profondeur de l’anesthésie à partir de l’EEG peut jouer le rôle de « filet de sécurité » contre la CAAG, surtout dans le cadre d’une AIVT. Plusieurs études ont comparé le BIS™ au Patient State Index (PSI) et à l’Entropy et constaté une efficacité comparable pour prédire la profondeur de l’anesthésie.5-7

Malgré les résultats prometteurs de petites études plus anciennes, Avidan et al. ont publié un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur 5 713 patients, auxquels a été administrée une anesthésie par inhalation, surveillée avec le BIS comparé à une surveillance de la fraction expirée des gaz anesthésiques avec une alarme configurée pour un maintien dans les limites d’une concentration alvéolaire minimale (CAM). Ils n’ont signalé aucune différence significative du risque de reprise de conscience entre les groupes.8 Mashour et al. ont publié un ECR plus large portant sur 18 836 patients. Encore une fois, ils n’ont signalé aucune différence significative entre le BIS et la surveillance de la fraction expirée des gaz anesthésiques. Mashour a signalé des pannes matérielles dans quasiment un tiers de leurs patients surveillés par BIS et lorsque les cas associés à une panne matérielle ont été exclus dans une analyse post hoc, on a constaté un taux de reprise de conscience considérablement inférieur dans la cohorte BIS.9 Messina a réalisé une méta-analyse et conclu que la surveillance par BIS ne permettait pas de diminuer considérablement le risque de reprise de conscience pendant l’anesthésie par inhalation.10

À ce jour, il existe une seule étude à grande échelle qui analyse l’utilisation du BIS pendant une AIVT au propofol. Zhang et al. ont réalisé un ECR de 5 228 patients avec une AIVT au propofol et constaté que le risque de reprise de conscience était considérablement réduit dans la cohorte guidée par BIS (0,14 %) par rapport à la cohorte sans BIS (0,65 %).11

Surveillance de la profondeur de l’anesthésie et besoin anesthésique

La surveillance de la profondeur de l’anesthésie peut aussi être utilisée pour prévenir une anesthésie excessivement profonde, pouvant être associée à un retard de réveil et à un risque plus élevé de complications périopératoires.

Plusieurs études ont signalé que la surveillance par BIS est associée à une baisse des besoins en produits anesthésiques, que ce soit par intraveineuse12-15 ou avec des agents volatils16-18. Des conclusions similaires ont été rapportées avec la surveillance par Entropy™ et PEA.19-20 Punjasawadwong et al. ont réalisé une méta-analyse des besoins en produits anesthésiques avec et sans surveillance par BIS, qui a abouti aux mêmes conclusions.21

On pense qu’avec la réduction de la quantité d’anesthésiques administrés, la surveillance de la profondeur de l’anesthésie peut permettre une récupération plus rapide après l’anesthésie. Gan et al. ont constaté que la surveillance par BIS est associée à une émergence considérablement plus rapide après l’anesthésie et également à un séjour plus bref en SSPI.12 Des conclusions similaires ont été rapportées dans plusieurs autres études,13,17,18 et méta-analyses.21,22

La surveillance par BIS peut également permettre la réduction du taux de complications vasomotrices associées à une anesthésie inutilement profonde. Jildenstål et al. ont signalé qu’une anesthésie guidée par PEA était associée à un besoin en vasopresseurs considérablement réduit.19 Un indice BIS faible, ainsi que des évènements « doublement faibles » (BIS faible et pression artérielle moyenne [MAP] faible, typiquement définis comme un BIS moyen pondéré par le temps au cas par cas et un PAM inférieur à la moyenne de l’échantillon) ont été associés à une hausse de la mortalité.23,24 Malgré l’introduction en outre du concept du « triple low » (BIS faible, PAM faible et faible fraction expiée d’anesthésiques), l’association d’un BIS faible et d’une concentration faible en fin d’expiration suggère une sensibilité à l’anesthésique, plutôt qu’une anesthésie excessivement profonde.25 Plusieurs études ont également suggéré que l’utilisation de la surveillance par BIS peut être associée à une réduction des épisodes hypotenseurs et des recours à un vasopresseur.15-16 Toutefois, la seule étude contrôlée randomisée de grande ampleur sur l’utilisation d’alarmes « doublement faibles » (PAM faible, BIS faible) signalait que malgré l’utilisation des alarmes, 60 % des évènements doublement faibles se poursuivaient pendant plus de 15 minutes, suggérant un manque d’intervention, et le taux de mortalité postopératoire n’était pas considérablement différent entre les cohortes.26

Enfin, il a été montré qu’une anesthésie excessivement profonde chez les patients à haut risque (antécédents de troubles neurocognitifs, maladie vasculaire cérébrale, faiblesse, etc.) est associée au développement d’un délirium postopératoire et à un dysfonctionnement cognitif postopératoire.27 Le délirium postopératoire (DPO) est associé à une hausse de la morbidité et de la mortalité, ainsi qu’a un déclin cognitif et fonctionnel. Plusieurs études ont permis de démontrer que l’anesthésie guidée par BIS est associée à un risque considérablement réduit de DPO.28-30 D’autre part, l’essai ENGAGES récemment publié par Wildes et al. a montré que, malgré un besoin plus faible en anesthésique et une suppression inférieure sur l’EEG dans la cohorte BIS, le risque de délirium n’était pas considérablement différent. Ils ont toutefois signalé une mortalité à 30 jours considérablement inférieure.16 MacKenzie et al. ont mené une méta-analyse de 13 études et signalé un risque inférieur de DPO avec la surveillance de la profondeur de l’anesthésie.31

Discussion

La surveillance de la profondeur de l’anesthésie peut être un outil utile, qui peut aider le clinicien à prévenir les complications liées à une quantité insuffisante ou excessive d’anesthésique. En revanche, la mesure de la fraction expirée du gaz anesthésique peut être suffisante pour prévenir la reprise de conscience pendant l’anesthésie par inhalation et des outils tels que la surveillance de la profondeur basée sur un EEG apportent des informations complémentaires sur l’effet de l’anesthésique pendant une AIVT. Un surdosage en produits anesthésiques est une cause bien connue d’instabilité hémodynamique, cependant il y a d’autres conséquences d’un surdosage de l’anesthésique, telles qu’un dysfonctionnement neurocognitif. La surveillance de la profondeur de l’anesthésie devient plus importante si elle peut être utilisée pour guider le clinicien au « point idéal » où la dose d’anesthésique est suffisante pour éviter la reprise de conscience mais n’est pas supérieure à la dose nécessaire.

Certains patients sont particulièrement vulnérables aux complications liées au surdosage de l’anesthésique et il est probable que nous n’ayons pas encore identifié toutes ces populations de patients. À ce jour, les ECR qui ont étudié la surveillance de la profondeur de l’anesthésie se sont concentrés le grand nombre de patients qui subissent une anesthésie générale, plutôt que de s’intéresser aux populations à risque, où l’impact de la surveillance de la profondeur serait plus visible. S’il est démontré qu’il existe des avantages pour les populations à risque, les arguments de rentabilité en faveur de l’utilisation de la technologie dans ces populations seraient d’autant plus intéressants.

Les études suggèrent que la surveillance de la profondeur de l’anesthésie peut jouer un rôle chez les patients vulnérables et que nous devrions œuvrer pour perfectionner la technologie et définir les indications cliniques importantes. Plus de données sont nécessaires afin de permettre de déterminer la valeur des diverses technologies et leur potentiel pour éviter la reprise de conscience et un dosage excessif d’anesthésique. Le niveau de preuve en faveur d’un appareil comme standard de surveillance n’est pas clair. Il n’a pas été possible de démontrer que l’oxymètre de pouls permet d’améliorer le pronostic, toutefois il s’agit d’une norme de surveillance bien établie. Bien que l’avantage potentiel d’un meilleur pronostic soit éventuellement difficile à démontrer, il est important de comprendre le risque, si on ne parvient pas, par exemple, à détecter une reprise de conscience. Il n’est pas difficile de constater qu’une fois qu’on aura démontré une plus grande fiabilité de la technologie de surveillance de la profondeur de l’anesthésie, nos recommandations en matière de surveillance devraient s’intéresser au rôle approprié de cette technologie dans la pratique clinique.

 

Zhaosheng Jin est chercheur associé du Service d’anesthésiologie de l’Université de Stony Brook, Stony Brook, New York.

Le Dr Feldman est président du Comité sur la technologie et professeur d’anesthésiologie clinique, École de médecine Perelman de l’Hôpital pour enfants de Philadelphie, Philadelphie, Pennsylvanie.

Le Dr Gan est professeur et président du Service d’anesthésiologie de l’Université de Stony Brook, Stony Brook, New York.

Zhaosheng Jin ne signale aucun conflit d’intérêts en lien avec cet article. Le Dr Gan est consultant pour Medtronic et le Dr Feldman a reçu des rémunérations de Micropore, Inc. et Dräger Medical pour ses travaux de consultant.

Documents de référence

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