Los profesionales de la anestesia están encontrando pacientes con dispositivos eléctricos implantables no cardíacos (NCIED) con mayor frecuencia. Estos dispositivos, conocidos también como estimuladores neurológicos, incluyen, pero no se limitan a, estimuladores de la médula espinal (SCS), estimuladores cerebrales profundos (DBS) y estimuladores del nervio vago (VNS). Las indicaciones para la colocación de estos dispositivos están en expansión y, como tal, la probabilidad de que un profesional de la anestesia los encuentre durante procedimientos quirúrgicos electivos y de emergencia está aumentando.

TIPOS DE NCIED

Estimuladores del nervio vago (VNS):
Los VNS son generadores de pulsos colocados en el cuello cervical medio, generalmente en el lado izquierdo. Generalmente, se elige el lado izquierdo para evitar la bradicardia severa que puede ocurrir con la estimulación del nervio vago en el lado derecho. Las indicaciones para el VNS incluyen la reducción de convulsiones, la prevención de dolores de cabeza en racimo y la depresión refractaria.

Estimulador cerebral profundo (DBS):
El DBS es un electrodo implantado que se usa para estimular estructuras profundas dentro del cerebro. Los objetivos más frecuentes incluyen el tálamo, el globo pálido y los núcleos subtalámicos. El objetivo del electrodo depende de la patología que se esté tratando. Se considera una intervención neuroquirúrgica mínimamente invasiva y dirigida. Desde su éxito con la enfermedad de Parkinson, su uso se expandió a otros trastornos del movimiento (temblores, tics y distonías), enfermedades psiquiátricas (depresión mayor y trastorno obsesivo-compulsivo), dolor crónico y epilepsia refractaria.

Estimuladores de la médula espinal (SCS):
Los SCS inhiben el dolor crónico mediante la estimulación continua de las fibras aferentes de gran diámetro en la médula espinal. El electrodo en sí está en el espacio epidural dorsal, y su ubicación se determina según el lugar del dolor que se está tratando.

En general, la colocación en la región torácica baja a lumbar se usa para manejar el dolor en las extremidades inferiores y el dolor crónico en la parte baja de la espalda, mientras que la colocación en la región cervical media a torácica alta se usa para manejar el dolor en las extremidades superiores.

Existen otros NCIED adicionales, como el estimulador del nervio hipogloso, estimuladores del nervio frénico, estimuladores del nervio sacro y estimuladores del nervio gástrico. El estimulador del nervio hipogloso, por ejemplo, ayuda a tratar la apnea obstructiva del sueño (AOS). La obesidad y la AOS están en aumento, y los pacientes muestran cada vez menos tolerancia a tratamientos tradicionales como la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). Esto dio lugar al aumento del uso del estimulador del nervio hipogloso para el tratamiento de la AOS. Los estimuladores del nervio hipogloso tratan la AOS enviando pulsos eléctricos al nervio hipogloso, controlando el movimiento de la lengua y haciendo que esta se desplace hacia adelante durante el sueño, reduciendo así el colapso de las vías aéreas y la posible obstrucción.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Para dar un cuidado anestésico seguro y evitar retrasos el día del servicio, los pacientes con NCIED deben someterse a una evaluación preoperatoria, como en la clínica preoperatoria de anestesia, antes de los casos electivos. Esto ayudará a identificar a los pacientes con NCIED de antemano, permitirá comunicarse con los proveedores que gestionan sus dispositivos e informará a quienes darán el cuidado anestésico para estos pacientes (Figura 1).

Figura 1: Interacciones intraoperatorias potenciales de dispositivos cuando los pacientes presentan con NCIED.

NCIED: Dispositivo eléctrico implantable no cardíaco; MRI: Imagen por resonancia magnética; SSEP: Potencial evocado somatosensorial; EMG: Electromiografía; tcMEP: Potencial evocado motor transcortical; ROSC: Retorno de la ventilación espontánea

Antes de anestesiar a un paciente con un NCIED, hay varias preguntas que deben hacerse al paciente o al profesional que gestiona su dispositivo (Tabla 1).^1,2

Tabla 1: Preocupaciones generales perioperatorias para pacientes con NCIED²

Se debe solicitar una interrogación reciente del dispositivo al profesional encargado, observando la impedancia del electrodo, ya que esta se usa para evaluar el rendimiento eléctrico e integridad estructural de los electrodos en el NCIED. Si se observan cambios en la impedancia del electrodo, el procedimiento podría necesitar que lo retrasen.

Además, el cirujano que haga el procedimiento debe estar al tanto de que el paciente tiene un NCIED. El examen preoperatorio debe incluir las necesidades quirúrgicas especiales que se usarán el día de la cirugía (p. ej., neuromonitoreo o electrocauterio) y determinar si esas necesidades interaccionarán con el dispositivo. Durante la evaluación preoperatoria sobre el dispositivo, es necesario determinar si este debe ser reprogramado a una configuración específica (p. ej., modo seguro para MRI o modo seguro para cirugía) o apagado.

DÍA DE LA CIRUGÍA

Antes de iniciar el caso, todas las personas involucradas en la atención de un paciente con un NCIED deben estar informadas de que este tiene dicho dispositivo. Esto incluye los equipos de atención preoperatoria, operatoria y postoperatoria. Dos herramientas intraoperatorias de uso común que pueden interactuar con los NCIED son el electrocauterio y el neuromonitoreo intraoperatorio.

ELECTROCAUTERIO

El electrocauterio induce una corriente eléctrica dentro del cuerpo. Los pacientes con NCIED que se someten a cirugía con electrocauterio están en riesgo de sufrir daños. Estos riesgos pueden ser leves, como la posible reprogramación del dispositivo y cambios en la salida del estimulador. Sin embargo, también existe la posibilidad de daños significativos, que incluyen quemaduras térmicas en la piel, daño en el electrodo, fallo del generador o lesión térmica en el tejido neurológico subyacente. Debido a estos riesgos mayores, los fabricantes de la mayoría de los NCIED recomiendan evitar el uso de electrocauterio.^3-5 Si el electrocauterio es necesario, las recomendaciones de la mayoría de los fabricantes son, primero, confirmar la impedancia del electrodo del dispositivo con una interrogación reciente y luego apagar el dispositivo. Si el dispositivo tiene una configuración de salida de corriente, esta debe ajustarse a la configuración más baja posible o a cero antes de apagar el dispositivo. Algunos dispositivos tienen un modo de cirugía, lo cual puede ser otra opción segura.⁶

Para muchos NCIED, se usa un control remoto para ajustar las configuraciones. Para el SCS y DBS, el control remoto se puede usar para apagar el dispositivo al sostenerlo sobre el generador. Sin embargo, los sistemas VNS son particulares, ya que muchos pacientes llevan su control remoto en forma de varita o pulsera. Sostener el control remoto sobre el generador en un período especificado, generalmente de 2–3 segundos, genera un impulso en lugar de apagar el dispositivo. La forma en que el VNS se apaga varía dependiendo del fabricante. Por lo tanto, es importante verificar que el dispositivo esté apagado, lo cual se puede visualizar en la pantalla del controlador. Independientemente del NCIED, se debe tener cuidado para asegurarse de que el dispositivo esté apagado o reprogramado a la configuración adecuada. Si tiene preguntas sobre las configuraciones del NCIED, se debe comunicar con el representante del dispositivo.⁴

Cuando se usa el electrocauterio en pacientes con un NCIED, se prefiere cauterización bipolar a la monopolar/unipolar. Con la cauterización monopolar, la corriente viaja entre la punta del dispositivo y la placa de retorno o almohadilla a tierra del paciente. Por lo tanto, el riesgo de que la corriente viaje a través del NCIED es mayor. Con la cauterización bipolar, la mayor parte de la corriente viaja entre las puntas del electrocauterio bipolar y es menos probable que afecte al NCIED. Si es necesaria una cauterización monopolar, el cirujano debe usar la configuración de potencia más baja posible. La almohadilla a tierra debe colocarse de modo que la corriente sea menos probable que pase a través del NCIED y su generador, por ejemplo, en la extremidad distal contralateral. Se deben evitar las almohadillas a tierra de longitud completa. Se les debe informar a los pacientes sobre la necesidad de usar electrocauterio como parte del procedimiento quirúrgico y los riesgos subsecuentes, que incluyen potenciales lesiones térmicas en el cerebro o el tejido del sistema nervioso, reprogramación del dispositivo y posible daño a los electrodos.^7,8

A pesar de estas advertencias, muchos informes publicados dan fe del uso generalmente seguro del electrocauterio monopolar y bipolar. Una encuesta hecha a 167 cirujanos pediátricos de columna informó que no hubo complicaciones debido al uso intraoperatorio del electrocauterio.⁹ La mayoría de los encuestados informó el uso a corto plazo de cauterización monopolar. Después de un procedimiento que involucra el uso de electrocauterio, el profesional debe confirmar siempre que el NCIED está encendido y funcionando correctamente.^5,10,11

MEDICAMENTOS INTRAOPERATORIOS

Muchos neurocirujanos funcionales recomiendan no usar el potencial evocado motor transcortical (tcMEP) en pacientes con NCIED. El monitoreo neuroquirúrgico intraoperatorio transmite una corriente eléctrica a través del cuerpo del paciente. En teoría, esto también puede hacerse en el trayecto del NCIED y podría dañar el dispositivo o causar lesiones en los tejidos a lo largo de los electrodos. El tcMEP usa un sistema de mayor energía que el potencial evocado somatosensorial (SSEP), por lo que el SSEP se considera relativamente seguro y bien tolerado en pacientes con estos dispositivos implantados.

En la práctica, existen varios informes de casos que describen el uso del monitoreo neuroquirúrgico intraoperatorio en pacientes con estimulador de la médula espinal sin complicaciones posoperatorias.^9,12 Sin embargo, para muchos neurocirujanos, los riesgos potenciales de usar el tcMEP en pacientes con estimulador del nervio vago o estimulador cerebral profundo no justifican los beneficios que podrían dar. Si se va a emplear el monitoreo neuroquirúrgico intraoperatorio, se debe usar el nivel de energía más bajo posible para obtener señales, independientemente del dispositivo y el tipo de monitoreo que se usa.

DESFIBRILACIÓN/CARDIOVERSIÓN

La presencia de un NCIED no debe impedir la cardioversión o desfibrilación de emergencia. El paciente con un NCIED debe ser sometido a cardioversión o desfibrilación en el contexto de una emergencia cardíaca, de acuerdo con las directrices de soporte vital avanzado. Sin embargo, el personal clínico debe colocar los parches lo más lejos posible del dispositivo y usar la menor energía que sea factible para tratar la arritmia. El NCIED debe ser interrogado posteriormente para evaluar su funcionamiento.^10,13,14

CONSIDERACIONES DE MRI CUANDO HAY UN NCIED PRESENTE

Las MRI pueden representar un riesgo potencial de daño al paciente o al dispositivo si no se toman las precauciones adecuadas. Es necesario confirmar el fabricante y el modelo exacto del NCIED antes de la MRI. También debe comunicarse con el proveedor responsable del dispositivo antes de la MRI para discutir cualquier preocupación sobre seguridad. Si hay alguna duda sobre los requisitos específicos del escaneo para el sistema del paciente, se debe consultar el manual del dispositivo o la línea de asistencia técnica del fabricante. Muchos dispositivos nuevos son condicionales para MRI, lo que significa que solo una parte del cuerpo del paciente puede ser escaneada, como las extremidades, o solo pueden someterse a escaneos en un período de tiempo específico y luego requieren un período de descanso. Esto varía de un dispositivo a otro, y muchos modelos más antiguos no son condicionales para MRI. Es necesario confirmar los componentes específicos condicionales para MRI y la ubicación del sistema para determinar si la MRI se puede hacer de forma segura.^15,16 Además, antes de la MRI, se debe verificar la impedancia del electrodo. Si se descubre que la impedancia del electrodo está fuera del rango aceptable, de acuerdo con las directrices del fabricante, no se debe hacer la MRI.

Algunos dispositivos tienen un modo seguro para MRI. Esta configuración apagará la estimulación y la detección, pero permitirá que otros procesos de fondo continúen funcionando. El NCIED debe configurarse en modo seguro para MRI antes de que el paciente ingrese al escáner y se programe nuevamente a los ajustes originales una vez que se complete la MRI y el paciente esté fuera del escáner de manera segura. Se debe revisar el dispositivo en algún momento después de la MRI El momento de la revisación debe ser determinado por el proveedor o el representante del dispositivo.

ENFOQUES DE ANESTESIA REGIONAL Y NEURAXIAL EN PRESENCIA DE UN NCIED

La anestesia regional y neuraxial puede representar desafíos en pacientes con NCIED (Tabla 2). Cualquier bloqueo de la extremidad superior en un paciente con un DBS o un estimulador del nervio craneal/NCIED debe hacerse bajo visualización directa. Usando ecografía o fluoroscopía, el profesional debe confirmar que la aguja no entre en contacto ni seccione los cables del NCIED. Además, se debe evitar el uso de estimulación nerviosa periférica para identificar la ubicación del plexo braquial. Si la aguja de estimulación entra en contacto con cualquier parte del NCIED, se puede generar una corriente eléctrica que podría viajar hasta el electrodo implantado o el generador de impulsos. Esto, al igual que el electrocauterio, tiene el potencial de dañar el NCIED. Existen reportes de casos que describen la colocación de bloqueos en la extremidad superior con estimulación del nervio periférico en pacientes con DBS sin complicaciones.^1,17,18Sin embargo, dado el uso generalizado de la ecografía para los bloqueos de nervios periféricos, la necesidad de hacer bloqueos nerviosos guiados por estimulación nerviosa periférica a ciegas es innecesaria y debe evitarse en pacientes con NCIED.

Tabla 2: Puntos clave cuando se hace un procedimiento de dolor agudo en un paciente con un dispositivo eléctrico implantable no cardíaco (NCIED)

Cada vez hay más mujeres embarazadas con SCS. Existen varios reportes de casos sobre el uso exitoso de anestesia epidural y espinal en pacientes con SCS.¹⁹ Sin embargo, la decisión de administrar anestesia neuraxial en estos pacientes solo debe tomarse después de una revisión adecuada de las imágenes que identifiquen la ubicación de los electrodos, el nivel de inserción, los cables de extensión y el generador de pulso interno. También se debe notificar al médico que maneja el dispositivo, ya que pueden dar directrices adicionales, considerando que el SCS está en el espacio epidural dorsal.^19-21

Es fundamental que la colocación neuraxial se haga por debajo del nivel de inserción del SCS para evitar su sección. Se debe poner un énfasis adecuado en la esterilidad durante la colocación neuraxial para prevenir infecciones, ya que estas podrían derivar en la necesidad de retirar el SCS en el futuro. Además, la sensación de pérdida de resistencia podría verse alterada si los electrodos del SCS están cerca del nivel de entrada para la epidural. La fibrosis generada por el SCS puede dificultar la difusión epidural del anestésico local, lo que podría provocar analgesia irregular o un bloqueo fallido. Asimismo, la fibrosis también puede hacer que el catéter epidural se dirija caudalmente en lugar de cranealmente o que se enrolle localmente en el espacio epidural, lo que podría causar compresión de la cauda equina y de las raíces lumbares.^19,21

ETC CUANDO HAY UN NCIED PRESENTE

La terapia electroconvulsiva (ECT) es un procedimiento que se usa para tratar ciertas condiciones psiquiátricas, como la depresión refractaria, el trastorno bipolar y la catatonía. Bajo anestesia general, se aplica una corriente eléctrica al cerebro, induciendo una convulsión. Como se mencionó anteriormente, las corrientes eléctricas tienen el potencial de causar daño al paciente o al dispositivo. Con la ECT, existe una preocupación particular para los pacientes con DBS. Aunque no existen directrices específicas sobre cómo manejar a los pacientes con NCIED programados para ECT, existen varios informes de casos que demuestran el uso seguro de la ECT en esta población de pacientes.²² Es fundamental informar al profesional que maneja el NCIED que el paciente está siendo evaluado para ECT. El profesional podrá comentar sobre la seguridad de proceder con la ECT y compartir recomendaciones respecto al dispositivo antes del procedimiento. La mayoría de las recomendaciones incluiría reprogramar el NCIED al nivel de estimulación más bajo posible y luego apagar el dispositivo antes de la ECT. El NCIED debe encenderse inmediatamente después de la ECT, especialmente el DBS. El hecho de permitir solo la interrupción temporal del DBS en el procedimiento minimiza los síntomas tratados por el DBS y, por lo tanto, el impacto negativo de apagar el dispositivo. El equipo que maneja el dispositivo decidirá cuándo debe revisarse el NCIED o si es necesario hacer alguna imagen durante el curso de la ECT. En pacientes con DBS, es importante considerar la colocación de los electrodos de la ECT. Preferentemente, los electrodos se colocarían de manera que el trayecto de la corriente del estímulo de la ECT se dirija lejos de los electrodos del DBS.²³ Aunque no se han reportado resultados adversos en pacientes con NCIED que se sometieron a ECT, aún se debe tratar con precaución a estos pacientes, ya que no existen directrices de seguridad basadas en pruebas para esta población.

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS

Antes de una emergencia, si el NCIED fue apagado, debe encenderse nuevamente. Esto evitará que los síntomas de la enfermedad compliquen la emergencia y la extubación. Si se necesitó un representante para reprogramar el NCIED, esa persona debe estar presente en la emergencia y la recuperación. Se debe examinar la piel alrededor del NCIED y su generador para detectar posibles lesiones térmicas, y se debe evaluar al paciente por cualquier cambio neurológico.

CONCLUSIÓN

El número de pacientes que presentan NCIED está aumentando. El artículo tiene como objetivo servir como una herramienta en el manejo de estos pacientes en el período perioperatorio. Dado que estos dispositivos se mejoran y actualizan constantemente, es fundamental una buena comunicación con el profesional encargado o con el representante del fabricante.

Jacqueline M. Morano, MD, FASA, es profesora auxiliar de anestesiología en North-western University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL.

Jamie L. Uejima, MD, es profesor auxiliar de anestesiología en Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

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