Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

يُعد عدم الوعي بالحالة هو سبب ثلاثة أرباع الضرر الذي يمكن للمريض تفاديه: تحديد المشكلة الأساسية ومعالجتها

David W. Tscholl، ‏MD، وCynthia A. Hunn، ‏MD، وGreta Gasciauskaite، ‏MD

المعلومات الأساسية

نشأت مبادئ الوعي بالحالة (SA) في علم نفس الطيران، وهو مجال ينطوي على تشابهات مع الطب من حيث التحديات اليومية في التعامل مع المواقف المعقدة والديناميكية والطارئة في كثير من الأحيان. لاحظ David Gaba،‏ MD، وهو طبيب تخدير بجامعة ستانفورد وعضو سابق في مجلس إدارة مؤسسة APSF، هذه الصلة منذ 30 عامًا تقريبًا وقدم مفهوم الوعي بالحالة إلى مجال طب التخدير.1 بعد عقدين، عاود مفهوم الوعي بالحالة الظهور من خلال المجهودات المشتركة لمبتكرته، Mica Endsley‏، PhD، وهي مهندسة،2 وطبيب التخدير Christian Schulz، ‏MD.3 مع هذا الإسهام، نهدف إلى إعادة التركيز على هذا المفهوم مرة أخرى وإبراز أهميته القصوى لسلامة المرضى، حيث إن الأخطاء في الوعي بالحالة ينتج عنها غالبًا تعرض المريض لضرر.4،‏5

الوعي بالحالة

الوعي بالحالة هو مفهوم يتكون من ثلاثة مستويات ويتضمن تسلسلاً دوريًا لإدراك العناصر الفريدة للمعلومات المأخوذة من البيئة المحيطة (مستوى الوعي بالحالة 1) وفهم معناها الإجمالي (مستوى الوعي بالحالة 2) وإسقاط معنى ذلك الفهم على المستقبل القريب (مستوى الوعي بالحالة 3). ولا يمكن فهم أهمية المعلومات ذات الصلة ومن ثَمَّ استخدامها لتوقع ما الذي قد يؤدي إليه الموقف إلا عند إدراكها. بكلمات أخرى، يُعد الوعي بالحالة أساس قدرتنا على اتخاذ القرارات من خلال تشكيل نموذج ذهني للحالة المعينة ومستقبلها القريب، ما يمكّننا من توقع عواقب أفعالنا. وتتأثر قدرتنا على تحقيق الوعي بالحالة إيجابيًا بخبرتنا ومعرفتنا وتدريبنا. وعلى النقيض من ذلك، تؤثر عوامل مثل التعب وعبء العمل المفرط وتعقيد النظام تأثيرًا سلبيًا فيه (الشكل 1).6

الشكل 1: يوضح مفهوم الوعي بالحالة المكون من ثلاثة مستويات والعوامل التي تؤثر إيجابيًا وسلبيًا فيه. هذه صورة متاحة بشكل عام أنشأها المؤلفون.

الشكل 1: يوضح مفهوم الوعي بالحالة المكون من ثلاثة مستويات والعوامل التي تؤثر إيجابيًا وسلبيًا فيه. هذه صورة متاحة بشكل عام أنشأها المؤلفون.

يوضح الشكل 1 أن الوعي بالحالة الفعال يمكنه أن يؤدي إلى تحسين سلامة المرضى. لتوضيح هذه الفكرة، فكر في مثال من ممارسة التخدير: يلاحظ مقدم رعاية هبوطًا تدريجيًا في ضغط الدم في البداية، ثم يلاحظ ارتفاعًا في حجم الدم في حاويات الشفط ويتوتر الجراح بشكل متزايد (مستوى الوعي بالحالة 1). عند ذلك فقط يمكنه فهم أن من المرجح أن تكون تلك حالة نزيف (مستوى الوعي بالحالة 2) وتوقع أنه، اعتمادًا على شدته، سيكون هناك حاجة إلى المساعدة (مستوى الوعي بالحالة 3). ويمكن الآن اتخاذ قرار استخدام الهاتف وإجراء مكالمة لطلب المساعدة، ومن ثَمَّ، يؤدي ذلك إلى الخطوات التالية. مع مرور الوقت، يجب تكرار الدورة باستمرار حتى يتمكن الاختصاصي من التكيف مع التحديات الجديدة وتحسين سلامة المرضى. من خلال تقليل الجهد المطلوب لتحقيق الوعي بالحالة، يمكن لمقدمي الرعاية اتخاذ القرارات المتعلقة بسلامة المرضى بشكل أسرع وبعبء عمل أقل.

يستند الشكل 1 إلى نموذج Endsley للوعي بالحالة،2 الذي اقتبسه المؤلفون لتوضيح تأثير الوعي بالحالة في سلامة المرضى. تكون ثلاثة أرباع الأخطاء على الأقل في الطب، مثلما في الطيران، أخطاء بشرية أو أخطاء في الوعي بالحالة بشكل أساسي.

الوعي بالحالة: التشابهات بين الخطأ الطبي وخطأ الطيران

تعد منظمة الصحة العالمية مبدأ “أولاً، لا تحدث ضررًا” المبدأ الأساسي الأهم في الرعاية الصحية.7 ومع ذلك، يتعرض مريض واحد من عشرة مرضى تقريبًا إلى أحداث سلبية في بيئات الرعاية الصحية، مع تحديد ما يزيد على 50% من الضرر على أنه يمكن تفاديه.8،‏9 تشمل الأحداث السلبية المعتادة التي قد تؤدي إلى ضرر يمكن تفاديه للمريض الأخطاء الخاصة بالأدوية والممارسات الجراحية غير الآمنة (مثل أداء جراحين منعدمي الخبرة لإجراءات غير روتينية أو إجراء الجراحة في مكان خطأ أو ترك المعدات الجراحية في جسم المريض أو الأخطاء المتعلقة بالتخدير) وحالات العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية والتشخيصات الخطأ.7 واستنادًا إلى تحليلات ادعاءات سوء الممارسة وحالات نظام الإبلاغ بالأحداث، وجد Schulz وآخرون أنه يمكن نسب ثلاثة أرباع أو أكثر من كل الأخطاء في مجال التخدير والعناية المركزة إلى القصور في الوعي بالحالة.3،‏10

الطيران والوعي بالحالة

يواجه مجال الطيران تحديًا متشابهًا، حيث يُعزى نحو 80–85% من الحوادث إلى مشكلات الوعي بالحالة.11 في الواقع، نُسبت أسوأ ثلاث حوادث لشركات طيران الولايات المتحدة في آخر عقدين—الرحلة الجوية 214 لـ Asiana Airlines في سان فرانسيسكو12 والرحلة الجوية 3407 لـ Colgan Air في بوفالو بنيويورك13 والرحلة الجوية 5191 لـ Comair في ليكسينغتون بكنتاكي14—كلها إلى أخطاء الوعي بالحالة. في الثلاثينيات من القرن الماضي، منذ عدة عقود قبل صياغة مصطلح الوعي بالحالة، أدرك مجال الطيران أن الآلات قد أصبحت معقدة بشكل يصعِّب على البشر تشغيلها بسلامة من دون قوائم مرجعية ولذلك حقق معايير السلامة العالية الموجودة لديه حاليًا من خلال تحسين التكنولوجيا والتدريب وتنفيذ استخدام إجراءات التشغيل القياسية مثل القوائم المرجعية وزيادة الوعي لتحسن الوعي بالحالة.15

في الطب، حدد Schulz وآخرون أن أكثر أنواع الخطأ شيوعًا كانت الأخطاء المتعلقة بالمستوى 1، حيث فشل الأفراد في إدراك المعلومات المتاحة لهم في بيئتهم، مثل فشل مقدم الرعاية في ملاحظة وجود تغير في ضغط الدم أو انشغاله بإعداد محددات التنفس. واحتل سوء تفسير المعلومات المُدركة وعكس الحالة بشكل غير صحيح في المستقبل القريب المرتبة الثانية والمرتبة الثالثة لأكثر الأنواع االفرعية من الأخطاء شيوعًا.4،‏10 تُعد أهم عشر أولويات لسلامة المرضى التي أدرجتها مؤسسة التخدير وسلامة المرضى Anesthesia Patient Safety Foundation ذات أهمية قصوى.16 بينما نتناول هذه الأولويات، من الضروري رؤيتها من منظور تحسين الوعي بالحالة من أجل تحسين جوهر سلامة المرضى.

ما الذي يمكننا فعله لتحسين الوعي بالحالة وسلامة المرضى؟

للإجابة عن هذا السؤال الجوهري، نحن بحاجة إلى مراعاة الهدف الأساسي لتخطيط الوعي بالحالة، وهو نقل المعلومات ذات الصلة بالهدف بكفاءة إلى متخذي القرارات، ما يمكّنهم من اتخاذ قرارات علاجية مستنيرة وفي الوقت المناسب مع بذل أقل مجهود ذهني. في كتاب التخطيط للوعي بالحالة، تحدد Mica Endsley،‏ PhD ثماني نقاط يجب مراعاتها عند التركيز على الأنظمة المحسنة للوعي بالحالة.6 عند تطبيقها في مجال الرعاية الصحية، تشمل على سبيل المثال لا الحصر: تنظيم المعلومات ذات الصلة حول الأهداف الرئيسية لمقدم الرعاية وتوضيحها لتسهيل إدراك المعلومات الأكثر أهمية وفهمها، مثلاً من خلال استخدام القوائم المرجعية أو تقنيات التصور البديهي. ومن أجل أن يتخذ المستخدمون قرارات فعالة بينما يحافظون على إدراك الحالات المعقدة بشكل شامل، يجب أن تكون الإشارات المهمة سهل التعرف عليها من خلال الإشارات البارزة التي تجذب انتباهنا، مثل التغيرات في اللون أو الشكل أو الوتيرة. يمكن تحقيق هذا من خلال استخدام قدرات المعالجة المتوازية الفطرية وتحسين تقديم المعلومات حسب مبادئ معالجة المعلومات البصرية للإنسان. إضافةً إلى ذلك، يمكن أن يدعم تنفيذ التقنيات الحديثة المستندة إلى الخوارزميات التنبئية انعكاسات الوعي بالحالة للمستوى 3 بشكل مباشر.

نأمل أن تتمكن هذه المبادئ، عند تنفيذها في مجال الطب، من المساعدة على تحقيق هدف خطة العمل العالمية لمنظمة الصحة العالمية حول سلامة المرضى: “تقليل الضرر الناتج عن الرعاية الصحية غير الآمنة الذي يمكن تجنبه بأقصى حد ممكن عالميًا”.7 وينبغي أن يكون تركيز تخطيط السلامة على تحسين الوعي بالحالة من جميع الزوايا من خلال مراعاة المهمة والعوامل البيئية والفردية المحددة في الشكل 1.

عند مقارنة الوعي بالحالة في مجالي الطب والطيران، سيحتاج الشخص إلى الخضوع للتخدير لمدة 548 عامًا لمواجهة خطر الوفاة المقدر بنسبة 1:200,000 في حال كان المريض بصحة جيدة،17 بينما سيحتاج إلى الطيران يوميًا لمدة 25,000 عام لمواجهة تحطم طائرة مميت، وفقًا لتقرير أداء السلامة لعام 2023 الصادر عن الاتحاد الدولي للنقل الجوي.18 على الرغم من أن أحداث الوفاة هذه غير شائعة، فإن قلة الوعي بالحالة يؤدي إلى زيادة كبيرة في عدد حوادث الطوارئ غير المميتة. من المهم معالجة الوعي بالحالة غير الكافي؛ لأنه السب الجذري لمعظم مشكلات سلامة المرضى ويمكن تحسينه من خلال تطبيق مخطط يوجهه الوعي بالحالة.

 

David W. Tscholl، ‏MD، هو استشاري تخدير في معهد التخدير، بجامعة زيورخ والمستشفى الجامعي زيورخ، زيورخ، سويسرا

Cynthia A. Hunn، ‏MD، هي طبيبة تخدير مقيمة في معهد التخدير، جامعة زيورخ والمستشفى الجامعي زيورخ، زيورخ، سويسرا.

Greta Gasciauskait، ‏MD، هي طبيبة تخدير مقيمة في معهد التخدير، جامعة زيورخ والمستشفى الجامعي زيورخ، زيورخ، سويسرا.

لقد تلقى David W. Tscholl، ‏MD، منحًا أو تمويلاً للأبحاث أو مكافآت من Koninklijke Philips N.V، أمستردام، هولندا؛ Instrumentation Laboratory—‏Werfen، بيدفورد، أمريكا الشمالية. المؤسسة السويسرية لأبحاث التخدير، زيورخ، سويسرا؛ والمؤتمر الدولي للعناية المركزة والطوارئ بروكسل، بلجيكا. Cynthia A. Hunn‏،‎MD وGreta Gasciauskaite‏،‎ MD ليس لديهما أي تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Gaba DM, Howard SK, Small SD. Situation awareness in anesthesiology. Human Factors. 1995;37:20–31. PMID: 7790008.
  2. Endsley MR. Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Human Factors. 1995;37:32–64. doi: 10.1518/001872095779049543
  3. Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF, et al. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Anesthesiology. 2013;118:729–742. PMID: 23291626.
  4. Schulz CM, Burden A, Posner KL, et al. Frequency and type of situational awareness errors contributing to death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2017;127:326–337. PMID: 28459735
  5. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, et al. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. PMID: 26772179.
  6. Endsley MR. Designing for situation awareness: an approach to user-centered design. 2nd ed. CRC Press Inc. Boca Raton, FL, USA; 2011.
  7. World Health Organization. Patient safety. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety. Accessed November 12, 2023.
  8. Slawomirski L, Klazinga N. The economics of patient safety: from analysis to action. Organisation for Economic Co-operation and Development. https://www.oecd.org/health/health-systems/Economics-of-Patient-Safety-October-2020.pdf. Accessed November 12, 2023.
  9. Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4185. PMID: 31315828.
  10. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, et al. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. PMID: 26772179.
  11. Jones DG, Endsley MR. Sources of situation awareness errors in aviation. Aviat Space Environ Med. 1996;67:507–512. PMID: 8827130.
  12. Board NTS. Descent below visual glidepath and impact with seawall, Asiana Airlines Flight 214, Boeing 777-200ER, HL7742, San Francisco, California July 6, 2013. 2014. https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1401.pdf. Accessed November 15, 2023.
  13. Board NTS. Loss of control on approach, Colgan Air, Inc., Operating as Continental connection flight 3407, Bombardier DHC-8-400, N200WQ, Clarence Center, New York, February 12, 2009. 2010. https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1001.pdf. Accessed November 15, 2023.
  14. Board NTS. Attempted takeoff from wrong runway, Comair Flight 5191, Bombardier CL-600-2B19, N431CA, Lexington, Kentucky, August 27, 2006. 2007. https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR0705.pdf. Accessed November 14, 2023.
  15. University of Calgary |VP Services| Environment HaS. Safety Moment. Use of checklists as an administrative control. https://www.ucalgary.ca/risk/sites/default/files/teams/13/EHS_SM__Use_of_Checklists_as_an_Administrative_Control.pdf. Accessed November 13, 2023
  16. Greenberg S. The APSF revisits its top 10 patient safety priorities. APSF Newsletter. 2021;36:48,53. https://www.apsf.org/article/the-apsf-revisits-its-top-10-patient-safety-priorities/
  17. Essentials CCH. How safe is anesthesia? 5 common concerns. https://health.clevelandclinic.org/safe-anesthesia-5-things-know. Accessed November 14, 2023.
  18. IATA. IATA releases 2022 airline safety performance. https://www.iata.org/en/pressroom/2023-releases/2023-03-07-01/. Accessed November 13, 2023.