القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية — يتعدى اضطراب التنفس في أثناء النوم

Toby N. Weingarten, MD

قبل أكثر من عقد، أصدرت مؤسسة APSF مرسومًا واضحًا: “يجب ألا يتعرض أي مريض للقصور التنفسي الناتج عن المواد الأفيونية خلال الفترة التالية للجراحة”.1 وقد كشفت الدراسات البحثية عن وجود رابط قوي بين انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم (OSA) والنتائج السلبية المرتبطة بالمواد الأفيونية في الفترة التالية للجراحة. في المقابل، أصدرت الجمعيات الطبية توجيهات للفترة المحيطة بالجراحة تدعو إلى إجراء فحص شامل للكشف عن انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم والاستمرار في تناول علاجات انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم في الفترة التالية للجراحة، كما تدعو إلى تشكيل فريق تخدير لتعديل مراقبة المرضى التخديرية وفي الفترة التالية للجراحة للمرضى بشكل ملائم.2،‏3 ولسوء الحظ، ظلت المعدلات المنشورة للقصور التنفسي الحاد المرتبط بالمواد الأفيونية (OIRD) في الفترة التالية للجراحة ثابتة نسبيًا.4

لقد ساعدت الدراسات الحديثة على توسيع فهمنا لنوعية المرضى المعرضين لخطورة عالية للإصابة بالقصور التنفسي الحاد الناجم عن المواد الأفيونية. وتشير هذه النتائج إلى أننا بحاجة إلى وضع نهج أكثر شمولية لتقييم المرضى بالإضافة إلى فحص انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم والبدء بمراعاة خصائص المريض والخصائص الجراحية والتخديرية والأهم من ذلك خصائص التعافي من التخدير. كذلك أعطتنا هذه الدراسات الحديثة فكرة أفضل حول وقت وطريقة وجود القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية في الفترة التالية للجراحة، ما يسمح لنا بوضع إستراتيجيات أفضل للمراقبة في الفترة التالية للجراحة.

خصائص المريض

إن الارتباط بين القصور التنفسي الحاد الناجم عن المواد الأفيونية (OIRD) وانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم (OSA) أمر مؤكد تمامًا. على سبيل المثال، درس الباحثون في مايو كلينك إعطاء عقار نالوكسون في الأقسام المعنية بالفترة التالية للجراحة كإجراء غير مباشر لعلاج القصور التنفسي الحاد الناجم عن المواد الأفيونية.5،‏6 اكتشفت هذه الدراسات تضاعف خطر الإصابة بالقصور التنفسي الحاد الناجم عن المواد الأفيونية في الفترة التالية للجراحة لدى المرضى الذين لديهم سجل أو فحص إيجابي لانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم مقارنةً بالمرضى الذين لا يعانون من انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم.5،‏6

كشفت هذه الدراسات التي أجرتها مايو كلينك على نالوكسون5،‏6 وكذلك تجربة التنبؤ بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية لدى المرضى الذين خضعوا للمراقبة باستخدام تخطيط ثاني أكسيد الكربون (PRODIGY)‏7 عن خصائص أخرى مهمة للمريض إلى جانب انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم تزيد أيضًا من خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية. استخدمت تجربة PRODIGY تخطيط ثاني أكسيد الكربون بجانب السرير وقياس التأكسج النبضي في أقسام الرعاية العامة لتحديد نوبات القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية (الشكل 1). وتمكن باحثو تجربة PRODIGY بعد ذلك من دراسة 46 عامل خطر محتملاً لدى المرضى تحدد درجة خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية (درجات PRODIGY، الجدول 1). وكما هو متوقع، بينما اتضح أن انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم وغيره من اضطرابات التنفس في أثناء النوم تزيد من الخطر، هناك عوامل مساهمة أخرى وهي كبر السن والجنس الذكوري وفشل القلب الاحتقاني وعدم اعتياد المواد الأفيونية؛ مع كون تقدم العمر فوق 70 عامًا يعد العنصر الأهم.7

الشكل 1: توضح القراءة الفعلية لتخطيط ثاني أكسيد الكربون (1أ) وقياس التأكسج النبضي (1ب) المستخلصة من تجربة PRODIGY نمط التنفس النموذجي للقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية.20 يعاني هذا المريض من تكرار نوبات انقطاع النفس وانقطاع النفس الجزئي تتوسطها أنماط تنفس طبيعية. تحدث فترات نقص تأكسج الدم في أثناء نوبات انقطاع النفس، ويعود تشبع الأكسجين إلى المعدل الطبيعي عند استئناف التنفس الطبيعي. تمت إعادة الطباعة والتعديل بتصريح من Anesthesia & Analgesia وWolters Kluwer Health, Inc.

الشكل 1: توضح القراءة الفعلية لتخطيط ثاني أكسيد الكربون (1أ) وقياس التأكسج النبضي (1ب) المستخلصة من تجربة PRODIGY نمط التنفس النموذجي للقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية.20 يعاني هذا المريض من تكرار نوبات انقطاع النفس وانقطاع النفس الجزئي تتوسطها أنماط تنفس طبيعية. تحدث فترات نقص تأكسج الدم في أثناء نوبات انقطاع النفس، ويعود تشبع الأكسجين إلى المعدل الطبيعي عند استئناف التنفس الطبيعي. تمت إعادة الطباعة والتعديل بتصريح من Anesthesia & Analgesia وWolters Kluwer Health, Inc.

الجدول 1: نظام درجات PRODIGY لتقييم خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية بين المرضى المقيمين في أقسام الرعاية العامة ويتلقون المواد الأفيونية

الاختصارات: PRODIGY، التنبؤ بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية لدى المرضى الذين خضعوا للمراقبة باستخدام تخطيط ثاني أكسيد الكربون؛ RD، القصور التنفسي؛ REF، المجال المرجعي.<br />*يمكن تحديد اضطراب التنفس في أثناء النوم إما من سجل المريض أو من الفحص الإيجابي لانقطاع النفس.<br />
†لحساب درجة خطورة PRODIGY، اجمع النقاط المخصصة لكل خاصية سريرية إيجابية. يتم تعيين فئة الخطورة المنخفضة أو المتوسطة أو المرتفعة للمرضى بناءً على عدد النقاط. يزيد خطر التعرض لنوبات القصور التنفسي في قسم الرعاية العامة بمقدار ضعفين لدى المرضى ذوي درجة الخطورة المتوسطة وبمقدار 6 أضعاف لدى المرضى ذوي درجة الخطورة العالية، وذلك مقارنةً بالمرضى ذوي درجة الخطورة المنخفضة. (مقتبس من Khanna وآخرين<sup dir="rtl">7</sup>)

الاختصارات: PRODIGY، التنبؤ بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية لدى المرضى الذين خضعوا للمراقبة باستخدام تخطيط ثاني أكسيد الكربون؛ RD، القصور التنفسي؛ REF، المجال المرجعي.

*يمكن تحديد اضطراب التنفس في أثناء النوم إما من سجل المريض أو من الفحص الإيجابي لانقطاع النفس.

†لحساب درجة خطورة PRODIGY، اجمع النقاط المخصصة لكل خاصية سريرية إيجابية. يتم تعيين فئة الخطورة المنخفضة أو المتوسطة أو المرتفعة للمرضى بناءً على عدد النقاط. يزيد خطر التعرض لنوبات القصور التنفسي في قسم الرعاية العامة بمقدار ضعفين لدى المرضى ذوي درجة الخطورة المتوسطة وبمقدار 6 أضعاف لدى المرضى ذوي درجة الخطورة العالية، وذلك مقارنةً بالمرضى ذوي درجة الخطورة المنخفضة. (مقتبس من Khanna وآخرين7)

وثمّة نقطة ضعف في تجربة PRODIGY وهي أن العديد من هذه العوامل الـ 46 كانت تشخيصات خاصة وكان بعضها نادرًا للغاية (التصلب الجانبي الضموري) بحيث لا يمكن فحصها على نحوٍ مناسب. في المقابل، استخدمت الدراسات التي أجرتها مايو كلينك على عقار نالوكسون5،‏6 تاريخ أمراض الأجهزة العضوية لتقييم الخطر، ووجدت أن أمراض القلب والأوعية الدموية وانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم والوهن رفعت خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية إلى أكثر من الضعف، في حين أن الأمراض العصبية المركزية رفعت خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية إلى أربعة أضعاف. تقترح هذه الدراسات أنه إلى جانب انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، يتعين الأخذ في الحسبان التقدم في العمر وعبء المرض والوهن كعوامل خطر للإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية.

مسار الفترة المحيطة بالجراحة

يجب ألا يقتصر تركيزنا على العوامل المتعلقة بالمريض عند تقييم مخاطر القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية، بل يجب أن نأخذ في الحسبان أيضًا مسار الفترة المحيطة بالجراحة. تزيد الإجراءات والتدخلات المستخدمة في التخدير خطر الإصابة بفشل الجهاز التنفسي، في حين أن التخدير الموضعي قد يقلل هذا الخطر.8 قد تزيد أدوية التخدير المختلفة أو تقلل خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية، في أثناء إدخال المرضى إلى وحدة رعاية ما بعد التخدير (PACU). وضعت مايو كلينك بروتوكولاً فريدًا للتعامل مع المرضى داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير الذين يعانون من القصور التنفسي.9 وفي ذلك البروتوكول، يتم تقييم خطر انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم في الفترة السابقة للجراحة والتالية لها. يراقب طاقم التمريض داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير المرضى الذين يعانون من نوبات القصور التنفسي (انقطاع النفس أو بطء التنفس أو فقدان تشبع الأوكسي هيموغلوبين أو تباين “تسكين الألم” (يُعرّف بأنه الحالة التي يشكو فيها المريض الخاضع لمهدئات قوية من ألم شديد). ويخضع أي مريض يعاني من إحدى نوبات القصور التنفسي هذه للمراقبة لفترتين إضافيتين لمدة 30 دقيقة لاكتشاف حدوث نوبات أخرى للقصور التنفسي. ثم يخضع هؤلاء المرضى الذين يتعرضون لنوبات القصور التنفسي الأخرى للمراقبة المستمرة في الفترة التالية للجراحة مع إجراء القياس عن بُعد، كما يخضعون للتهوية بالضغط الإيجابي غير الجراحي.9

تم التوصل إلى أن استخدام مخدر الإيسوفلورين المتطاير القابل للذوبان وإعطاء الأوكسيكودون ممتد المفعول قبل الجراحة وزيادة جرعات المواد الأفيونية في أثناء الجراحة وإعطاء الجابابنتين قبل الجراحة يزيد من الإصابة بالقصور التنفسي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير.10،‏11 وعندما استبدل أحد الأقسام السريرية لدى مايو كلينك الإيسوفلوران بالديسفلوران وتجنب الاستخدام الروتيني للميدازولام، انخفضت نسبة حدوث نوبات القصور التنفسي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير بمقدار 30%.12

لا يزال الجابابنتين والبريجابالين يزيدان من خطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية بعد الخروج من وحدة رعاية ما بعد التخدير (PACU). فقد أظهرت إحدى الدراسات ارتفاع خطر إعطاء نالوكسون بمقدار 6 أضعاف لدى المرضى الذين يستخدمون الجابابنتين في المنزل واستمروا عليه في الفترة التالية للجراحة.5 ووجد الباحثون الذين يستخدمون قاعدة بيانات Premier Healthcare Database أن استخدام الجابابنتين والبريجابالين قبل الجراحة (كجزء من بروتوكول التعافي المحسّن بعد الجراحة [ERAS] متعدد الوسائط) يزيد من خطر حدوث المضاعفات الرئوية في الفترة التالية للجراحة عقب إجراء جراحات القولون والمستقيم وأمراض النساء ورأب المفصل.13-15 وقد أصدرت إدارة الدواء الفيدرالية أحد تحذيرات الصندوق الأسود بأن الإعطاء المتزامن للجابابنتين أو البريجابالين مع غيرهما من الأدوية المسكنة يزيد من خطر حدوث مضاعفات تنفسية حادة.16 ونظرًا إلى أن التحليلات الكمية الأخيرة وجدت أن الجابابنتين والبريجابالين مجرد مسكنات ضعيفة عند استخدامها في أثناء الجراحة17 ومع وجود أدلة تُظهر احتمالية تسببهما في الإصابة بالقصور التنفسي الحاد الناجم عن المواد الأفيونية،5،‏10،‏11،‏13-15 تتعين مناقشة الاستخدام المستمر لهذه الأدوية في بروتوكولات التعافي المحسّن بعد الجراحة (ERAS).

التعافي من التخدير

إن مسار المريض خلال التعافي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير (PACU) يمكن أن يوفر بطرق متعددة أهم المعلومات المتعلقة بخطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية (OIRD) في أقسام الرعاية العامة. وترتفع معدلات حدوث مضاعفات رئوية في الفترة التالية للجراحة لدى المرضى الذين يعانون من القصور التنفسي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير، كما يصاب ما يصل إلى ثلث المرضى الذين ظهر عليهم انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم (OSA) والقصور التنفسي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير بمضاعفات رئوية في الفترة التالية للجراحة.9 إضافةً إلى ذلك، أظهرت الدراسات التي أجرتها مايو كلينك على نالوكسون ارتفاع خطر إعطاء نالوكسون لدى المرضى الذين يعانون من القصور التنفسي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير9 بمقدار خمسة أضعاف.5،‏6 وهناك دراسة أخرى بحثت في المسار التالي للجراحة لدى المرضى الذين تناولوا نالوكسون داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير ثم نقلوا إلى أقسام الرعاية العامة أظهرت ارتفاع خطر حدوث الأحداث الضارة التالية للجراحة بمقدار ثلاثة أضعاف لدى هؤلاء المرضى مقارنةً بالمرضى الذين لم يتلقوا نالوكسون داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير.18

ثمّة تفسير ممكن للصلة بين القصور التنفسي داخل وحدة رعاية ما بعد التخدير والأحداث التنفسية الضارة التالية للخروج (على الرغم من استيفاء معايير الخروج من وحدة رعاية ما بعد التخدير) وهو احتمالية استمرار الإصابة بالقصور التنفسي الذي يحدث في أثناء التعافي من التخدير في قسم الرعاية العامة. وقد اتضح هذا في دراسة استخدمت المقاومة الحيوية لإجراء مراقبة مستمرة للتهوية بالدقيقة لعدد 119 مريضًا تم إدخالهم وحدة رعاية ما بعد التخدير، ثم لمدة 12 ساعة الأولى التالية للجراحة في الأقسام العامة.19 استمر المرضى الذين تعرضوا لانخفاض التهوية بالدقيقة في وحدة رعاية ما بعد التخدير على هذا النحو لمدة 10 ساعات تقريبًا داخل القسم. في المقابل، فإن معظم المرضى الذين كان معدل التهوية بالدقيقة لديهم طبيعيًا في وحدة رعاية ما بعد التخدير أظهروا مقدارًا طبيعيًا لحجم الدقائق في الأقسام.

ظهور القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية

يظهر القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية (OIRD) التالي للجراحة بشكل مفاجئ لمعظم اختصاصيي التخدير، من حيث وقت بداية العلامات والأعراض وطريقة ظهورها. وسوف يساعد فهم هذه المفاهيم على وضع خطط مراقبة أفضل في الفترة التالية للجراحة.

ثمّة اعتقاد شائع بأن الأحداث الحرجة للقصور التنفسي المرتبط بالمواد الأفيونية (OIRD) تظهر في وقت متأخر من الليل عندما تندمج المسكنات الأفيونية والأدوية المسكنة الأخرى وانقطاع النفس الانسدادي الخفي في أثناء النوم لتكوين مزيج مميت في أثناء النوم. وقد أظهر تحليل آخر لتجربة PRODIGY أن العلاقة الزمنية بين القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية والجراحة والوقت من اليوم أكثر تعقيدًا.20 ففي تلك الدراسة، بدأ جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية التالي للجراحة بالتعرض لنوبات عديدة من القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية في وقت متأخر بعد الظهر ومع بداية المساء (16:00–22:00) بعد الوصول إلى الأقسام بوقت قصير. وارتفع معدل تكرار نوبات القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية في ساعات الصباح الأولى (02:00–06:00).‏20 ومع ذلك، في الدراسات التي أجرتها مايو كلينك على نالوكسون،5،‏6 تم إعطاء نالوكسون عادةً بعد الظهر وفي المساء.4 اقترحت هذه الدراسات أن الساعات القليلة الأولى من دخول القسم تمثل الخطر الأكبر. ومن ثمّ، يتعين بدء مراقبة القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية بمجرد دخول القسم وعدم الانتظار حتى موعد النوم.

ثمّة اعتقاد شائع آخر بأن القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية يظهر عادةً على شكل بطء التنفس و/أو نقص تأكسج الدم. ومع ذلك، وجدت الدراسات التي بحثت ملاحظات طاقم التمريض السابقة للنوبات الحادة من القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية أنه في كثير من الأحيان يتم توثيق معدلات تنفس طبيعية وتشبع بالأكسجين.21،‏22 وهناك تفسيرات عديدة لهذه النتائج. يشير أحد هذه التفسيرات إلى أن القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية يظهر فجأة، ولذا لا تظهر علامات القصور التنفسي في أثناء فحوصات العلامات الحيوية السابقة. لكن الأبحاث لا تدعم هذه الاحتمالية. يستمر القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية التالي للجراحة لساعات بعد الخروج من وحدة رعاية ما بعد التخدير،19 وقد أظهرت تجربة PRODIGY أن المرضى يتعرضون غالبًا لحالات متعددة ومتكررة من القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية.20 يرجع السبب الأكثر احتمالية لكون ملاحظات طاقم التمريض مطمئنة على نحو خاطئ إلى عدم ظهور القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية في شكل بطء تنفس أو عدم تشبع بالأكسجين. يقدم تخطيط ثاني أكسيد الكربون وقياس التأكسج النبضي المستخدمان في تجربة PRODIGY صورة مختلفة عن القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية عما يُفترض عادةً.7،‏20 ففي تجربة PRODIGY، اشتملت كل نوبات القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية على انقطاع النفس أو انقطاع النفس الجزئي، في حين كان بطء التنفس المنعزل أو عدم تشبع الأكسجين نادرًا للغاية (الشكل 1).7،‏20 وعلى الرغم من عدم إظهار ذلك، فإن المرضى الذين تم إعطاؤهم الأكسجين الإضافي وتعرضوا للقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية لم يكن لديهم في كثير من الأحيان فترات من عدم تشبع الأكسجين في أثناء نوبات انقطاع النفس. عند تكرر حدوث نمط تنفس القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية على هيئة انقطاع النفس المتكرر، من المنطقي أنه عندما يأتي طاقم التمريض لإجراء تقييم سيتيقظ المريض وحينئذ يستأنف التنفس الطبيعي، ومن ثمّ تختفي علامات القصور التنفسي. جدير بالذكر أنه في العديد من الحالات الحادة للقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية، ستذكر ملاحظات طاقم التمريض ظهور نعاس أو تخدّر لدى المريض، دون تسجيل علامات للقصور التنفسي.21،‏22 تشير هذه الملاحظات إلى ضرورة تدريب طاقم التمريض على مراقبة أنماط التنفس لدى المرضى النائمين بهدوء لتقييم حالة التنفس قبل قياس العلامات الحيوية الأخرى التي قد توقظ المريض مثل قياس ضغط الدم. وإذا عرفنا أن العديد من المرضى الذين تعرضوا لحالات حرجة من القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية ظهر عليهم نعاس أو تخدّر فإنه ينبغي إعلام طاقم التمريض بضرورة الأخذ في الحسبان أن المرضى الذين ظهر عليهم التخدّر أكثر عرضة للخطر وتتعين مراقبتهم بعناية أكثر.

نهج جديد مقتَرح للقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية التالي للجراحة

إن الاستنتاجات التي خلصت إليها هذه الدراسات الأخيرة قد تساعد اختصاصيي التخدير على التوسع في تقييم مخاطر القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية (OIRD) إلى ما هو أبعد من فحص انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم (OSA) في الفترة السابقة للجراحة (الشكل 2).8 إضافةً إلى إجراء فحص إلزامي لانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم لدى المرضى في الفترة السابقة للجراحة،2،‏3 يجب الأخذ في الحسبان تقدم العمر وعبء المرض العام عند تقييم خطر القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية. تسم حساب درجة PRODIGY الخاصة بخطر الإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية بالسهولة والملاءمة، كما يمكن دمجه في أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية.7

الشكل 2: المسار السريري المقترح للمرضى المصابين بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية التالي للجراحة.<br />تتسم القرارات السريرية المتعلقة بمستوى الرعاية في الفترة التالية للجراحة بالتعقيد وتخص كل مريض على حدة. في الفترة السابقة للجراحة، يجب أن يخضع المرضى لتقييم خطر الإصابة بالقصور التنفسي. كذلك يتعين جعل إدارة الجراحة والتخدير مستعدة لهذا الخطر. وفي أثناء التعافي من التخدير، تجب مراقبة الحالة التنفسية للمرضى لاكتشاف العلامات المختلفة للقصور التنفسي. ويجب أن تستند قرارات إدارة الفترة التالية للجراحة المتعلقة بمستوى المراقبة والرعاية إلى الحالة السابقة للجراحة والحالة في أثناء الجراحة ومسار التعافي من التخدير. وتجب متابعة إعطاء الأدوية المنزلية لعلاج اضطراب التنفس في أثناء النوم خلال الفترة التالية للجراحة. يشير الاختصار PACU إلى "وحدة رعاية ما بعد التخدير"، ويشير OIRD إلى "القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية"، ويشير SDB إلى "اضطراب التنفس في أثناء النوم"، ويشير PAP إلى "ضغط مجرى الهواء الإيجابي".

الشكل 2: المسار السريري المقترح للمرضى المصابين بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية التالي للجراحة.

تتسم القرارات السريرية المتعلقة بمستوى الرعاية في الفترة التالية للجراحة بالتعقيد وتخص كل مريض على حدة. في الفترة السابقة للجراحة، يجب أن يخضع المرضى لتقييم خطر الإصابة بالقصور التنفسي. كذلك يتعين جعل إدارة الجراحة والتخدير مستعدة لهذا الخطر. وفي أثناء التعافي من التخدير، تجب مراقبة الحالة التنفسية للمرضى لاكتشاف العلامات المختلفة للقصور التنفسي. ويجب أن تستند قرارات إدارة الفترة التالية للجراحة المتعلقة بمستوى المراقبة والرعاية إلى الحالة السابقة للجراحة والحالة في أثناء الجراحة ومسار التعافي من التخدير. وتجب متابعة إعطاء الأدوية المنزلية لعلاج اضطراب التنفس في أثناء النوم خلال الفترة التالية للجراحة. يشير الاختصار PACU إلى “وحدة رعاية ما بعد التخدير”، ويشير OIRD إلى “القصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية”، ويشير SDB إلى “اضطراب التنفس في أثناء النوم”، ويشير PAP إلى “ضغط مجرى الهواء الإيجابي”.

ويتعين على المرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم متابعة استخدام ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر أو الأجهزة الأخرى في الفترة التالية للجراحة.2،‏3 ويمكن تعديل التخدير للمرضى المعرضين لمخاطر عالية باستخدام التخدير الموضعي والعقاقير قصيرة المفعول والمسكنات غير المخدرة (مثل أسيتامينوفين). وأخيرًا، في أثناء التعافي من التخدير، تتعين مراقبة المرضى في ما يتعلق بنوبات القصور التنفسي.5،‏6،‏9 واستنادًا إلى هذه المعلومات وكذلك نطاق الإجراء الجراحي، يمكن لاختصاصي التخدير وضع خطة الرعاية التالية للجراحة بناءً على مستوى الخطر من حيث التدابير التالية للجراحة ومستوى المراقبة، وفي هذه الخطة يؤخذ في الحسبان تكثيف الرعاية في الفترة التالية للجراحة للمرضى المعرضين لخطر أكبر للإصابة بالقصور التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية.

 

Toby Weingarten, MD، أستاذ التخدير في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، مايو كلينك، روتشيستر، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية.


يتلقى المؤلف أتعاب الاستشارات والتحدث من شركة Medtronic and Merck.


المراجع

  1. Weinger MB, Lee LA. “No patient shall be harmed by opioid-induced respiratory depression.” APSF Newsletter. 2011;26:21–40. https://www.apsf.org/article/no-patient-shall-be-harmed-by-opioid-induced-respiratory-depression/. Accessed March 17, 2023
  2. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014;120:268–286. PMID: 24346178
  3. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Nagappa M, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on intraoperative management of adult patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2018;127:967–987. PMID: 29944522
  4. Weingarten TN, Sprung J. An update on postoperative respiratory depression. Int Anesthesiol Clin. 2022;60:8–19. PMID: 35261341
  5. Deljou A, Hedrick SJ, Portner ER, et al. Pattern of perioperative gabapentinoid use and risk for postoperative naloxone administration. Br J Anaesth. 2018;120:798–806. PMID: 29576120
  6. Weingarten TN, Herasevich V, McGlinch MC, et al. Predictors of delayed postoperative respiratory depression assessed from naloxone administration. Anesth Analg. 2015;121:422–429. PMID: 25993390
  7. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. Prediction of opioid-induced respiratory depression on inpatient wards using continuous capnography and oximetry: an international prospective, observational trial. Anesth Analg. 2020;131:1012–1024. PMID: 32925318
  8. Weingarten TN, Sprung J. Review of postoperative respiratory depression: from recovery room to general care unit. Anesthesiology. 2022;137:735–741. PMID: 36413782
  9. Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment. Anesthesiology. 2009;110:869–877. PMID: 19293694
  10. Cavalcante AN, Sprung J, Schroeder DR, Weingarten TN. Multimodal analgesic therapy with gabapentin and its association with postoperative respiratory depression. Anesth Analg. 2017;125:141–146. PMID: 27984223
  11. Weingarten TN, Jacob AK, Njathi CW, et al. Multimodal analgesic protocol and postanesthesia respiratory depression during phase I recovery after total joint arthroplasty. Research support, non-U.S. Gov’t. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:330–336. PMID: 25967650
  12. Weingarten TN, Bergan TS, Narr BJ, et al. Effects of changes in intraoperative management on recovery from anesthesia: a review of practice improvement initiative. BMC Anesthesiol. 2015;15:54. PMID: 25902828
  13. Ohnuma T, Krishnamoorthy V, Ellis AR, et al. Association ‘between gabapentinoids on the day of colorectal surgery and adverse postoperative respiratory outcomes. Ann Surg. 2019;270:e65–e67. PMID: 30985370
  14. Ohnuma T, Raghunathan K, Moore S, et al. Dose-dependent association of gabapentinoids with pulmonary complications after total hip and knee arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 2020;102:221–229. PMID: 31804238
  15. Tan HS, Frere Z, Krishnamoorthy V, et al. Association of gabapentinoid utilization with postoperative pulmonary complications in gynecologic surgery: a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin. 2021;37:821–828. PMID: 33685298
  16. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin (Neurontin, Gralise, Horizant) and pregabalin (Lyrica, Lyrica CR): When used with CNS depressants or in patients with lung problems. FDA Drug Safety Communication. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-serious-breathing-problems-seizure-and-nerve-pain-medicines-gabapentin-neurontin. Accessed December 19, 2019.
  17. Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, et al. Perioperative use of gabapentinoids for the management of postoperative acute pain: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2020;133:265–279. PMID: 32667154
  18. Weingarten TN, Chong EY, Schroeder DR, Sprung J. Predictors and outcomes following naloxone administration during Phase I anesthesia recovery. J Anesth. 2016;30:116–122. PMID: 26449674
  19. Schumann R, Harvey B, Zahedi F, Bonney I. Minute ventilation assessment in the PACU is useful to predict postoperative respiratory depression following discharge to the floor: A prospective cohort study. J Clin Anesth. 2019;52:93–98. PMID: 30227321
  20. Driver CN, Laporta ML, Bergese SD, et al. Frequency and temporal distribution of postoperative respiratory depressive events. Anesth Analg. 2021;132:1206–1214. PMID: 33857962
  21. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al. Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2015;122:659–665. PMID: 25536092
  22. Valencia Morales DJ, Laporta ML, Meehan AM, et al. Incidence and outcomes of life-threatening events during hospitalization: a retrospective study of patients treated with naloxone. Pain Med. 2022;23:878–886. PMID: 34668555