مقدمة

تأسست جمعية التخدير وطب النوم (SASM) في عام 2010 بالتعاون بين اختصاصيي التخدير واختصاصيي النوم الذين يركزون على سلامة المرضى المصابين باضطرابات النوم في الفترة المحيطة بالجراحة. انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم (OSA) أحد اضطرابات النوم التي أصبحت تُعَد من عوامل الخطر المرتبطة بالمضاعفات في الفترة المحيطة بالجراحة.^{1، 2} شاركت جمعية SASM في الأبحاث والتعليم حول إدارة المرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم والمعرضين بدرجة كبيرة للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء اليوم غير المشخص في الفترة المحيطة بالجراحة، بما في ذلك وضع إرشادات تتناول توفير الرعاية الآمنة.^3-5 يمكن أن تؤثر اضطرابات النوم الأخرى في توفير الرعاية المثلى خلال الفترة المحيطة بالجراحة، وتواصل SASM العمل على تحديد الفجوات المعرفية لدى مقدمي الرعاية ومعالجتها لتحسين نتائج المرضى.^3-7

تواصل جمعية SASM العمل على تحديد الاحتياجات المستمرة للتعليم والبحث الإضافي، بالإضافة إلى الاستفادة من خبرات اختصاصيي النوم واختصاصيي التخدير لتقديم التوجيه في الوقاية من الأحداث السلبية واكتشافها خلال الفترة المحيطة بالجراحة (الشكل 1).

الشكل 1: الاستجابة لدعوة “لا تنظر إلى الأعلى” – قيادة جمعية التخدير وطب النوم، والنهج التعاوني لأبحاث صحة النوم في الفترة المحيطة بالجراحة، والابتكار.
SAMBA: جمعية التخدير السامح بالتجول، SASM: جمعية التخدير وطب النوم، SOAP: جمعية تخدير حالات الولادة وفترة ما حول الولادة، SOCCA: جمعية أطباء التخدير للعناية الحرجة.

إدارة الفترة التالية للجراحة والإرشادات السريرية

جمعية SASM تضع إرشادات لإدارة فترة ما بعد الجراحة لمرضى انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم

انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم (OSA) من الاضطرابات التنفسية المرتبطة بالنوم الشائعة في بيئات الفترة المحيطة بالجراحة، ويتميز بانهيارات متكررة في مجرى الهواء العلوي، ما قد يؤدي إلى انخفاض تشبع الأكسجين في أثناء النوم وزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المزمنة.⁸ يظهر معدل أعلى للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم بين المرضى الذي خضعوا لعمليات جراحية مقارنةً بعموم السكان.⁹ في دراسة جماعية استرجاعية متداخلة، خضع 819 من مرضى العمليات الجراحية لإجراء تخطيط النوم (PSG) المختبري أو المحمول. تم تحديد التشخيص السريري لانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم من خلال مراجعات المخططات التي أجراها الجراحون واختصاصيو التخدير، الذين كانوا غير مطلعين على نتائج تخطيط النوم. من بين 267 مريضًا تم تشخيصهم بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم من الدرجة المتوسطة إلى الشديدة قبل الجراحة، لم يُشخَّص 92% (العدد = 245) منهم من قِبل الجراحين، وظل 60% (العدد = 159) منهم غير مشخصين من قِبل اختصاصيي التخدير.¹⁰ ترتبط هذه الحالة بزيادة المضاعفات في الفترة المحيطة بالجراحة² ومن ثَم زيادة استهلاك الموارد والمستشفيات.^11-14

على الرغم من نشر إرشادات للفحص قبل الجراحة³ والإدارة في أثناء الجراحة⁴ للمرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، لا تزال هناك فجوة في التوجيهات المستندة إلى الأدلة للرعاية بعد الجراحة. يُعَد تطوير نظام قائم على الأدلة لتصنيف المرضى الذين تم تأكيد إصابتهم بحالة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم أو الاشتباه في إصابتهم بالحالة أمرًا ضروريًا عند إدخالهم إلى المستشفى بعد الجراحة لضمان تخصيص الموارد بشكل مدروس لتعزيز إدارة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم. إضافةً إلى ذلك، تفتقر الاستشارات التي تُقدم إلى المرضى بعد الخروج من المستشفى إلى الوضوح، ما يستلزم وضع إرشادات مستندة إلى الأدلة بالتعاون مع المدافعين عن المرضى. وهذه الإرشادات ضرورية لأولئك الذين يخضعون لعمليات جراحية تسمح بالتجول ويعودون إلى منازلهم في يوم العملية نفسه وهم تحت تأثير المسكنات الأفيونية غالبًا. إضافةً إلى ذلك، يُحوَّل لاحقًا جزء كبير من المرضى المقيمين، الذين يخضعون في البداية لمراقبة دقيقة في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) ووحدة العناية المركزة (ICU)، إلى طوابق الرعاية العامة حيث قد لا تكون المراقبة كافية للكشف المبكر عن التغيرات الحيوية في التهوية.¹⁵

لتقليص هذه الفجوات المعرفية، بدأت جمعية التخدير وطب النوم (SASM) مشروعًا مشتركًا مع جمعية التخدير السامح بالتجول (SAMBA) وجمعية أطباء التخدير للعناية الحرجة (SOCCA)، بهدف وضع إرشادات مستندة إلى الأدلة لإدارة المرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم بعد الجراحة. تهدف هذه المبادرة إلى تعزيز توصيات SASM المستندة إلى الأدلة لإدارة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم قبل الجراحة³ وفي أثنائها⁴، بالإضافة إلى البيان المتفق عليه الخاص بجمعية SAMBA لإدارة الجراحة السامحة بالتجول لهؤلاء المرضى.¹⁶ يعمل فريق العمل المعني بالإرشادات التعاونية على وضع توصيات لتصنيف المخاطر وتحديد انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، ونظام تسكين الآلام بعد الجراحة، وخيارات علاج انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم بعد الجراحة، ومعايير المراقبة، واعتبارات الخروج من المستشفى بعد الجراحة، بما في ذلك استشارات المرضى.

تماشيًا مع مهمتنا لتعزيز الرعاية التعاونية المستندة إلى الأدلة في الفترة المحيطة بالجراحة، تقدم SASM توصيات مبنية على آراء الخبراء لإدارة المرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، وتوفر هذه التوصيات مجموعة من الإستراتيجيات بدءًا من الفحص قبل الجراحة إلى المتابعة بعد الجراحة¹⁷ (الجدول 1).

الجدول 1: إستراتيجيات إدارة الفترة المحيطة بالجراحة للمرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم.¹⁷

معرفة مقدمي الرعاية بإدارة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم

لتقييم الوعي والممارسات المتعلقة بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم بين اختصاصيي الرعاية الصحية، أجرت SASM، بدعم من مؤسسة الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM)، دراسة متعددة المواقع. شملت هذه الدراسة المستفيضة تسع مؤسسات أكاديمية بارزة، وتضمنت أطباء متدربين ومقدمي الممارسة المتقدمة (APP) في مجالات التخدير، والطب الباطني، وطب الأسرة، والجراحة، وطب النساء والتوليد (OB/GYN)، ما أتاح رؤى قيمة حول إدارة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم في الفترة المحيطة بالجراحة.¹⁸ وأفاد كل من الأطباء المتدربين ومقدمي الممارسة المتقدمة بأنهم لا يشعرون بأن تدريبهم بشأن انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم كان كافيًا. وكانت نسبة من شعروا بأنهم مدربون بشكل كافٍ 51% فقط بشكل عام، وكانت نسبة المتخصصين في التخدير 82%، ونسبة المتخصصين في الجراحة 34%، ونسبة المتخصصين في طب النساء والتوليد 12%. وعبر جميع التخصصات، أعرب 77% عن رغبتهم في الحصول على تدريب إضافي. وعند سؤالهم عن التدريب اللازم لتقييم انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم في الفترة المحيطة بالجراحة، أفاد 38% فقط من جميع المشاركين بشعورهم بأنهم مدربون بشكل كافٍ. وشمل ذلك 84% في التخدير و33% في الجراحة و15% في طب النساء والتوليد. وانعكست هذه الفرصة لتحسين الممارسة السريرية في انطباع المشاركين عن تدريبهم.

إرشادات سريرية لإدارة حالات المريضات الحوامل المصابات بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم

ارتباط اعتلال الأمهات بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم

سلطت الدراسات الحديثة الضوء على اعتلال الأمهات المرتبط بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، حيث ارتبط بشكل خاص باضطرابات ارتفاع ضغط الدم في أثناء الحمل وسكري الحمل.^19-23 ومع ذلك، تظل العلاقة بين انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم والنتائج الصحية المتعلقة بحديثي الولادة مثل الولادة المبكرة ودرجات أبغار وانخفاض الوزن عند الولادة موضع جدل.^24-27 الحمل حالة ديناميكية تحدث فيها تغيرات فسيولوجية وزيادة في الوزن إضافةً إلى التغيرات المَرضية الفسيولوجية المرتبطة بحالات مثل مقدمات الارتجاع، وتفرض هذه التغيرات تحديات فريدة على الأطباء في فحص انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم وتشخصيه وإدارته، وهي تحديات لم يتم تناولها في المؤلفات المتاحة. ولذلك، قامت SASM وجمعية تخدير حالات الولادة وفترة ما حول الولادة (SOAP) بتشكيل فريق عمل من الخبراء لمراجعة الأدلة المتاحة وتقديم توصيات حول فحص المريضات المصابات بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم خلال فترة الحمل وتشخيصهن ومعالجتهن، وشمل ذلك رأي الخبراء في الحالات التي تفتقر إلى الأدلة. تألفت اللجنة متعددة التخصصات من اختصاصيي التخدير، واختصاصيي طب النوم، وعلماء الأبحاث، واختصاصيي طب الأمومة والأجنة، وأمين مكتبة بحثية. نُشرت هذه التوصيات في مجلة Obstetrics and Gynecology في شهر أغسطس عام 2023 (https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2023/08000/society_of_anesthesia_and_sleep_medicine_and_the.22.aspx).²⁸

لا توصي الإرشادات بفحص جميع الحوامل للكشف عن انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم ولكنها تقترح فحص النساء اللاتي لديهن عوامل خطر موجودة سابقًا للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، بما في ذلك مؤشر كتلة الجسم (BMI) الأكبر من 30 كجم/م²، و\أو اضطرابات ارتفاع ضغط الدم في أثناء الحمل، و\أو سكري الحمل في الحمل الحالي أو السابق. يتراوح التوقيت الموصى به للفحص بين 6 و29 أسبوعًا من الحمل. استعرضت لجنة الإرشادات عدة أدوات فحص لانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم تمت دراستها في فئة الحوامل، وتشير إلى أن أدوات الفحص التي تم التحقق من صحتها في مجموعات الحوامل من الأدوات الواعدة بشكل كبير في التنبؤ بانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم لدى هذه الفئة. وتركز التوصيات المتعلقة بتشخيص مرض انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم لدى الحوامل على النظر في إجراء اختبارات النوم المنزلية عند الاقتضاء، وكذلك النظر في تكرار الاختبار بعد الولادة بسبب التغيرات الديناميكية في مجرى الهواء التي تحدث في أثناء الحمل وبعده. تؤكد توجيهات العلاج على عدم وجود أدلة تثبت أن علاج انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم يؤثر في نتائج معينة تتعلق بالحمل، ولكن لا يزال علاج انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم يُستخدم في أثناء الحمل لعلاج الأعراض، وتعديل القياسات الموضوعية لانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم، وتحسين جودة الحياة. وتُعَد هذه أول إرشادات تتناول الاعتبارات الخاصة بإدارة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم لدى الحوامل.

الخلاصة

إن دمج النهج الشامل الخاص بجمعية SASM في جميع مراحل إدارة انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم -بدءًا من التقييم قبل الجراحة إلى الرعاية بعد الجراحة والرعاية طويلة الأمد- يؤكد ضرورة وجود إستراتيجية متعددة الجوانب. وقد قدم المقال سردًا متماسكًا يتماشى مع الهدف العام للجمعية المتمثل في تحسين سلامة المرضى ونتائجهم في مجالي التخدير وطب النوم.

Mandeep Singh‏، MD، أستاذ مساعد في قسم التخدير بجامعة تورونتو، تورونتو، كندا.

Jennifer Dominguez‏، MD، أستاذة مساعدة في قسم التخدير بجامعة ديوك، دورهام، كارولينا الشمالية.

Melanie Lyons‏، PhD‏، ACNP، أستاذة مساعدة في كلية التمريض بجامعة بنسلفانيا، فيلادلفيا، بنسلفانيا.

Satya Krishna Ramachandran‏، MD‏، MBA، أستاذ مساعد في قسم التخدير، مركز بيث إسرائيل ديكونيس الطبي، جامعة هارفارد، بوسطن، ماساتشوستس.

Bhargavi Gali‏ ،MD‏، MHA، أستاذة مساعدة في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة في مايو كلينك، روتشستر، مينيسوتا.

Mandeep Singh‏،MD‏، وMD ،Jennifer Dominguez، وMelanie Lyons‏، PhD‏، ACNP، ليس لديهم أي تضارب في المصالح. تلقى Satya Krishna Ramachandran‏، MD‏، MBA، مكافآت وتمويلات بحثية من شركة Fresnius Kabi بالولايات المتحدة الأمريكية. Bhargavi Gali‏، MD‏، MBA، عضوة في لجنة مراقبة البيانات لدى شركة Tekeda.

المراجع

1. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897–905. PMID: 11560300.
2. Opperer M, Cozowicz C, Bugada D, et al. Does obstructive sleep apnea influence perioperative outcome? a qualitative systematic review for the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Task Force on preoperative preparation of patients with sleep-disordered breathing. Anesth Analg. 2016;122:1321–1334. PMID: 27101493.
3. Chung F, Memtsoudis S, Krishna Ramachandran S, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on preoperative screening and assessment of patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2016;123:452–473. PMID: 27442772.
4. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Nagappa M, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine guideline on intraoperative management of adult patients with obstructive sleep apnea. Anesth Analg. 2018;127:967–987. PMID: 29944522.
5. Hillman DR, Carlucci M, Charchaflieh JG, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine position paper on patient sleep during hospitalization. Anesth Analg. 2023;136:814–824. PMID: 36745563.
6. Sibley D, Sellers D, Randall I, et al. Evaluating the effect of preoperative interventions on sleep health in the perioperative period: a systematic review. J Sleep Res. December 2023. PMID: 38124447.
7. Butris N, Tang E, Pivetta B, et al. The prevalence and risk factors of sleep disturbances in surgical patients: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;69:101786. PMID: 37121133.
8. Peppard PE, Hagen EW. The last 25 years of obstructive sleep apnea epidemiology—and the next 25? Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:310–312. PMID: 29035088.
9. Memtsoudis SG, Besculides MC, Mazumdar M. A rude awakening—the perioperative sleep apnea epidemic. N Engl J Med. 2013;368:2352–2353. PMID: 23782177.
10. Singh M, Liao P, Kobah S, et al. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013;110:629–636. PMID: 23257990.
11. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, et al. Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Anaesth. 2012;109:897–906. PMID: 35231774.
12. Bolden N, Posner KL, Domino KB, et al. Postoperative critical events associated with obstructive sleep apnea: results from the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Obstructive Sleep Apnea Registry. Anesth Analg. 2020;131:1032–1041. PMID: 32925320.
13. Memtsoudis SG, Stundner O, Rasul R, et al. The impact of sleep apnea on postoperative utilization of resources and adverse outcomes. Anesth Analg. 2014;118:407–418. PMID: 24445639.
14. Chan MTV, Wang CY, Seet E, et al. Association of unrecognized obstructive sleep apnea with postoperative cardiovascular events in patients undergoing major noncardiac surgery. JAMA. 2019;321:1788–1798. PMID: 31087023.
15. Khanna AK, Hoppe P, Saugel B. Automated continuous noninvasive ward monitoring: future directions and challenges. Crit Care. 2019;23:194. PMID: 31146792.
16. Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012;115:1060–1068. PMID: 22886843.
17. Cloward T, and the SASM Clinical Committee. Recommendations for the perioperative evaluation and management of patients with sleep apnea. Educational Resources. Society of Anesthesia and Sleep Medicine. https://sasmhq.org/docs/SASM_GuidelinesRecommendations_EDIT120716.pdf. Accessed April 2024.
18. Lyons MM, Gali B, Auckley D, et al. Perceptions of the need for perioperative OSA education: an interdisciplinary and multi-institutional survey. Sleep. 2022;45:A163–A164. doi.org/10.1093/sleep/zsac079.360.
19. Facco FL, Parker CB, Reddy UM, et al. Association between sleep-disordered breathing and hypertensive disorders of pregnancy and gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2017;129:31–41. PMID: 27926645.
20. Yang Z, Zhu Z, Wang C, et al. Association between adverse perinatal outcomes and sleep disturbances during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Matern Neonatal Med. 2022;35:166–174. PMID: 31902261.
21. Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Obstructive sleep apnea in pregnancy is associated with adverse maternal outcomes: a national cohort. Sleep Med. 2017;38:50–57. PMID: 29031756.
22. Bourjeily G, Danilack VA, Bublitz MH, et al. Maternal obstructive sleep apnea and neonatal birth outcomes in a population based sample. Sleep Med. 2020;66:233–240. PMID: 31981755.
23. Louis JM, Mogos MF, Salemi JL, et al. Obstructive sleep apnea and severe maternal-infant morbidity/mortality in the United States, 1998–2009. Sleep. 2014;37:843–849. PMID: 24790262.
24. Ding X-X, Wu Y-L, Xu S-J, et al. A systematic review and quantitative assessment of sleep-disordered breathing during pregnancy and perinatal outcomes. Sleep Breath. 2014;18:703–713. PMID: 24519711.
25. Bin YS, Cistulli PA, Ford JB. Population-based study of sleep apnea in pregnancy and maternal and infant outcomes. J Clin Sleep Med. 2016;12:871–877. PMID: 27070246.
26. Chen Y-H, Kang J-H, Lin C-C, et al. Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:136.e1-136.e5. PMID: 29031756.
27. Liu L, Su G, Wang S, Zhu B. The prevalence of obstructive sleep apnea and its association with pregnancy-related health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2019;23:399–412. PMID: 30255484.
28. Dominguez JE, Cantrell S, Habib AS, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus guideline on the screening, diagnosis, and treatment of obstructive sleep apnea in pregnancy. Obstet Gynecol. 2023;142:403–423. PMID: 37411038.