患者安全与模拟先驱在围手术期质量与安全国际论坛上发表演讲

Steven Greenberg,医学博士、美国胸科医师学会成员、美国重症医学会成员

Dr. Jeffrey Cooper

Jeffrey Cooper 博士(哈佛医学院(Harvard Medical School)麻醉学教授)在于 2017 年 10 月 20 日召开的首届围手术期质量与安全国际论坛上发表了一次题为“麻醉学在患者安全领域内的领导地位:经验教训与未来规划”的深刻演讲。他预言我们会面临一项挑战,并邀请参会者对这项挑战进行思考:作为专业人士,我们可以通过研究和行动为改善麻醉病人安全做 “一件事”——实际上,一件事指的是一件前人从未实现的事。

Cooper 博士间接提到了表明麻醉安全在近年来有所提高的相关研究。具体而言,30-40 年前,对于病人来说,与麻醉相关的死亡率大约为1/10,000。1 近期,研究人员表示,对于发达国家内的病人来说,与麻醉相关的死亡率有所改善,下降至 1/200,000。1 虽然这些数字都表明麻醉安全水平有所提高,但它们并未对所有相关情况进行介绍,也并未为达成 APSF 目标和愿景——“病人不应因麻醉而受到伤害”而采取一切必要行动。Cooper 博士谈到了 Alexander Hannenberg 博士去年发表的 EC Pierce 讲座,标题为“边界以外的安全: 既不同,又相同”,其中,Hannenberg 博士表明,在非洲发展中国家里,手术/麻醉相关死亡率仍然很高,令人十分担忧(比发达国家手术/麻醉相关死亡率高 100–1000 倍)。2 因此,我们需要倍加努力,凭借强有力领导,降低全世界范围内的手术/麻醉相关死亡率。

作为一名患者安全领域的先驱,Jeff Cooper 讲述了自己多年前在课堂上经历的一次由于人为引起麻醉机故障而导致病人伤害的事故。他解释了在该事故中,如何因自己未能站出来反对权威人士的意见而导致伤害发生。该典型事件自此激励他从事一项具有开创性的工作——阐明人为因素在保持、扩大对造成病人发生不良事件的医疗过失方面所起的重要作用。3 受到自身经历的启发以及通过对其他人的观察,Cooper 博士与Ellison C 博士以及已故的 Richard J. Kitz 博士 展开合作(Cooper 博士将本次演讲献给 Richard J. Kitz 博士)。 (Jeep) Pierce, Jr.(医学博士)于 1984 年在马萨诸塞州波士顿合作组织了史上第一次麻醉病人安全会议,会议主题为“可预防麻醉发病率与死亡率国际研讨会”。在这次标志性的会议结束之后,在 50 位受邀参会的国际安全领袖中, Jeep Pierce(1984 年 ASA 主席)做出倡议,希望成立一家专门为改善麻醉病人安全状况的独立基金会(基金会使命如上文所述)。这家基金会的现用名称“麻醉患者安全基金会(Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF)”就是基于 Cooper 博士的建议确定的。于是,1985 年揭开了一个安全新时代的序幕。当年,APSF 确立了下列目标:4

  1. 为旨在促进医护人员明确理解可预防麻醉损伤的研究提供资金。
  2. 鼓励推行有助于减少可预防麻醉损伤的教育计划。
  3. 推动国内和国际对话,进行有关麻醉损伤原因和预防的理念交流。
  4. 4.创立 APSF Newsletter 并免费提供给所有麻醉专业人员,旨在为他们提供与麻醉病人安全相关的研究课题(目前,发行量已经超过 122,000 份并正向国际化的方向发展!)。

在麻醉安全领域领导志愿者和跨学科组织的支持下,APSF 始终致力于为麻醉专业人员提供关于安全问题的教育和培训:设置关键的麻醉机听觉警报、识别挥发性麻醉剂与二氧化碳吸收剂可能发生的可燃反应和生成的危险副产物、预防手术室火灾、通过监控预防阿片类药物诱发的通气功能障碍(OIVI)、沙滩椅体位存在的危险、围手术期视力丧失管理、模拟与应急手册的用途(仅列出一些,以作举例说明)。

随着麻醉安全运动的兴起和 APSF 开展的创新与宣传活动,Cooper 博士对他最初提出的问题进行了反思,即在过去 30 年内,麻醉对于病人来说是否变得更安全了。他提供了一些关于医疗事故保险金的数据,这些数据表明: 1987–2015 期间,此项保险金支出额下降了 5 倍。但是,Cooper 同时警醒参会者,鉴于可察觉的安全性提升,较虚弱的病人接受手术的可能性提高,而且手术的复杂程度也有所提高,因此我们面临的许多新威胁(例如,生产压力、医护人员疲劳、学科内和跨学科错误沟通和医护人员的破坏性行为),都将对保护患者安全领域的成果构成威胁。 应急手册、围手术期安全核查清单和有组织化病人交接可针对此类新出现的威胁提供一些安全缓冲。

Cooper 博士提出了在围手术期患者安全领域内,有“一件事”几乎被众人完全忽视:构成围手术期团队内关键组合的医生与麻醉专业人员间的关系。他表示,所有麻醉医护人员应与他们的外科同事进行对话,以便更好地理解彼此的立场和担忧。他相信,这样做不仅能够提高患者安全水平,而且还能提高围手术期护理人员的满意度,让他们找到工作的意义所在。

最后,Cooper 博士播放了 Pierce 博士在1995年 ASA 年会上发表的 Rovenstine 讲座视频。他在视频中说:“亲爱的朋友们、同事们,我们刚刚迈出了提高麻醉安全水平所需的第一步。我们依然面临着巨大的挑战。在未来几年中,我们所要面临的挑战可能远超在过去 40 年内我曾有幸为大家所介绍的所有挑战。。但是,我们不能退缩,更不能丧失决心。实际上,患者安全是现代麻醉实践的框架,我们必须倍加努力,致力于加强、提高患者安全水平。5 Pierce 博士的鼓励使 Cooper 博士再次敦促参会成员去寻找他们当下和未来能够为改善麻醉患者安全所做的“一件事”。

Greenberg 博士目前是 APSF Newsletter 主编,同时在位于伊利诺伊州埃文斯顿的北岸大学医疗系统(NorthShore University HealthSystem)任职麻醉学、重症监护及疼痛医学系教学副主席。Greenberg 还担任芝加哥大学(University of Chicago)麻醉学/重症监护系临床副教授。


他未存在与本报告有关的披露信息。


a “The One Thing (一件事)”是一句熟知的名言,出自 1991 年热播电影 City Slickers(城市滑头)中“Jack Palance 扮演的 Curly”。.

参考文献

  1. Lagasse R. Anesthesia safety: model or myth?: a review of the published literature and analysis of current original data.Anesthesiology 2002;97:1609-17.
  2. Pierce lecturer addresses challenges to patient safety in developing world.”(2016, October 23).Retrieved from: http://asa-365.ascendeventmedia.com/anesthesiology-2016-daily/pierce-lecturer-addresses-challenges-to-patient-safety-in-developing-world.
  3. Cooper J, Newbower RS, Long CD, et al.Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors.Anesthesiology 1978;49:399-406.
  4. Eichorn JH.The APSF at 25:Pioneering success in safety, but challenges remain.25th anniversary provokes reflection, anticipation.APSF Newsletter 2010;25:21-44.
  5. Ellison C. Pierce.The 34th Rovenstine lecture:40 years behind the mask: safety revisited.Anesthesiology 1996;84:965-975.