关于使用超低流量七 氟醚麻醉的问题

致编者:

由于我对贵刊一篇名为“低流量与二氧化碳吸收剂”的文章( APSF Newsletter 2017 年 10 月刊,第 50 页)十分感兴趣,我仔细阅读了这篇文章。当我看到文章里的一张照片时,我感到十分惊讶,照片中显示麻醉机流量计的氧气流量读数为 0.2 L/min,空气流量读数为 0.2 L/min。我很担心不细心的读者会据此认为在日常实践中采用照片中的流速是一项安全操作。但是,上述流速仅能为需氧量为 3.4 ml/kg/min 的正常成年人提供充足的氧气,1 且未留出安全余量。此外,对于提倡的流速——0.3 至 1.99 L/min,我们需要注意:在最低流速(0.3 L/min)下,即使供氧纯度达到 100%,也无法为体重超过 88 kg 的病人提供充足的氧气。

对于 Feldman 和 Hendrickx 在文章中针对化合物 A 可能导致的危险做出的声明,使我感到十分困惑。一方面,他们并未提供有关以下观点的参考资料:“化合物 A 生成的临床相关性仍有待确认,且不应作为选择吸收剂时的一项主要考虑因素。的确,含有 NaOH 的 Ca(OH)2 吸收剂在美国境外是一种在闭路麻醉期间使用的常规药物,且不存在关于此种药物可能导致病人受伤的担忧或报告。然后,他们继续说明道:“理想或最佳的吸收剂应是一种成本低廉、且不会使病人面临麻醉剂退化风险的材料。”

因为本文看似支持使用极低流量麻醉,所以,我们要注意七氟醚说明书 2 中关于这方面的说明:“尽管不确定如暴露于一定水平的化合物 A 中是否会引发临床肾毒性,但是,我们应保持谨慎,并将所有可能导致人类暴露于化合物 A 中的因素纳入考量,尤其是暴露时间、新鲜气体流速和美国药典中规定的七氟醚浓度。在使用七氟醚麻醉期间,美国药典规定临床医生应调整吸入浓度和新鲜气体流速,以便尽量降低化合物 A 中暴露程度。为了尽可能降低化合物 A 中的暴露程度。如欲尽可能降低化合物 A 中暴露度,则暴露于七氟醚的时间在流速为 1L至< 2 L/min的情况下最多不应超过 2 h。我们不建议将新鲜气体流速设定为 <1 L/min。”

依我看来,当医护人员不按照药品说明书上的要求使用药品时,需保持极度谨慎,并且心中应有一个明确的重要目标。我认为,在某种情况下可能有助于节省少量资金并不能构成合理理由。

参考文献

  1. Crone RK and O’Rourke PP:Pediatric and neonatal intensive care.In:Miller RD, ed.Anesthesia 3rd ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 1990.P. 2221.
  2. Sevoflurane package insert:http://baxtersevo.com/downloads/Sevoflurane%20PI%20460-220-13%20-%202011.pdf.Accessed 10-14-17.

Mitchel B. Sosis,医学硕士、
医学博士、博士,任职于
宾州梅多布鲁克 Holy Redeemer 医院与医学中心(Holy Redeemer Hospital and Medical Center)


他未存在需要声明的利益冲突。


答复:

我们十分感谢 Sosis 博士仔细阅读上期 APSF Newsletter 中的文章——“低流量与二氧化碳吸收剂”并向我们提出意见。Sosis 博士的意见为我们提供了一个继续进行讨论和澄清我们所做出建议的机会。

第一个问题与照片中流量计上的氧气读数(0.2 L/min)和空气读数(0.2 L/min)有关。Newsletter 收到的原始问题与确定极低流量麻醉(低至 0.3 L/min)实践方法有关,因此,我们希望在答复中解决这个问题。耗氧量的确是根据病人体型确定的。对于某些病人来说(尤其是儿科病人),按照 300 mL/min 的流速供氧是充足的,甚至是过量的。管理极低流量、甚至闭路麻醉不仅需要设定新鲜气体流速,而且还需要监控回路中的氧气浓度,以便确保输送足量氧气。尽管在麻醉期间需要使用能够为临床医生提供警示信息的氧气监测器,但这项技术的安全性毋庸置疑。文中已经描述了应如何使用此种技术。1

对于化合物 A,世界范围内目前的确不存在关于七氟醚最低流速的限制条件,也尚未发现关于临床相关毒性的问题或证据。关于这个研究课题的文献资料十分广泛,且未提及与暴露于化合物 A 可能导致病人严重受伤相关的问题。2,3 FDA 标签建议可能有助于由二氧化碳吸收剂的强碱性导致的化合物 A 暴露最小化,并且,在使用此类二氧化碳吸收剂时遵循FDA的建议成为了一种临床通行做法,因为听从药品标签建议总是不会错的。但是,FDA 出具建议的日期要早于当前使用的许多种吸收剂的研发日期。对毒性的担忧推动制造商生产与化合物 A 生成无关、可在任何新鲜气体流速下安全使用的吸收剂。4根据文献资料,我们相信,我们推荐使用不含 KOH 的吸收剂和低浓度 NaOH 是合理的,并且能够为安全使用低流量或闭路七氟醚麻醉提供支持。我们并非希望借此对任何一种特定吸收剂产品做出认可,但目前已有关于此类材料化学成分的资料,并且此类资料有助于临床医生在实践中选择最合适的材料。

Jeffrey Feldman(医学博士、材料工程学院院长、
APSF 技术委员会(APSF Committee on Technology)下属费城
儿童医院(Children’s Hospital of Philadelphia)临床麻醉技术教授、
宾夕法尼亚州费城佩雷尔曼医学院(Perelman School of Medicine)临床麻醉学教授)

Jan Hendrickx(医学博士、博士,
在比利时阿尔斯特 OLV Hospital 麻醉学/CCM科任职)


Feldman 博士担任马萨诸塞州波士顿 ClearLine MD 临床咨询委员会成员。Feldman 博士过去曾为 Draeger Medical、GE Medical 和Medtronic 提供有偿咨询服务。

Hendrickx 过去曾为下列公司提供有偿讲座支持及咨询服务,并接受其提供设备贷款或差旅费报销:AbbVie、Acertys、Aguettant、Air Liquide、Allied Healthcare、Armstrong Medical、Baxter、Draeger、evoked、GE、Hospithera、Heinen und Lowenstein、 Intersurgical、Maquet、MDMS、MEDEC、Micropore、 Molecular、MSD、NWS、Orion Pharma、Pall、Piramal、 Philips、Quantium Medical、Sedana。


参考文献

  1. Feldman JM.Managing fresh gas flow to reduce environmental contamination.Anesth Analg 2012;114:1093-101.
  2. Gentz B. Malan TP.Renal toxicity with sevoflurane. a storm in a teacup?Drugs 2001;61:2155–2162.
  3. Eger EI.Compound A: does it matter?Can J Anesth 2001;48:427–430.
  4. Keijzer C. Compound A and carbon monoxide production from sevoflurane and seven different types of carbon dioxide absorbent in a patient model.Acta Anaesth Scand 2007;51:31–7.