对于许多住院患者来说，院内转运是一种十分常见的情况。危重症儿童是一类极为脆弱的患者群体，平均每周至少发生 1 起可预防的不良事件。¹院内转运此类患者会引入额外的危险，并增加不良事件的风险。²转运过程可以分解为一系列步骤，每个步骤都会产生特定的风险。风险种类众多，其中很少是转运过程特定的风险。关于儿科院内转运和相关不良事件的文献很少。因此，我们于近期回顾了 Wake Up Safe 数据库，这是一项跨成员机构的儿科麻醉质量改进倡议，旨在传播与麻醉导向转运相关儿科围手术期不良事件的最佳实践信息。下文提供了几个从该数据库中获取的气道和呼吸事件的案例，并讨论了转运过程的复杂性。

气道和通气管理案例梗概

案例 1：2 周大，32 周早产儿，可能患有坏死性小肠结肠炎，在手术室 (OR) 顺利接受剖腹探查术。抵达重症监护室 (ICU) 后，婴儿在呼吸治疗师的协助下过渡至使用呼吸机。呼吸机导管掉落，导致气管导管 (ETT) 移位。患者病情迅速恶化，需要进行胸部按压和二次插管。经过几分钟的心肺复苏 (CPR)，患者恢复了自体循环，并在接下来的数小时保持稳定。

案例 2：一名病史复杂的 8 个月患儿，曾患有脑室-腹腔分流术后的先天性脑积水、复发性肺炎，因呼吸衰竭接受气管造口术。医护人员将患者转运至手术室，并进行了 ETT。在将患者从担架转移到手术台后，医护团队还将患者从 Jackson-Rees 回路的自主通气状态切换为机械通气。在通气状态切换的一分钟内，患者通气困难，出现急性低氧血症，随后出现心脏停搏。由于担心 ETT 移位，医护人员开始实施 CPR，并进行了重复喉镜检查。更换 ETT 后不久，窦性心律恢复正常。事后回顾将此状况诊断为支气管痉挛，并注意到，当天早上的常规胸部 x 光片显示 ETT 位于右支气管。转运前，麻醉团队并未对此进行检查，部分原因是超负荷工作。

案例 3：镇静和神经肌肉阻滞后的通气变化：ICU 中一名 11 个月大的婴儿，ETT 位于原位，该患儿因当天早些时候的法洛四联症修复术后出血而需要再次手术。在准备转运至手术室时，医护团队给予该患者咪达唑仑和罗库溴铵。给药后不久，患者出现通气困难。患者很快出现缺氧，随后出现无脉性电活动。医护人员开始实施 CPR，复苏期间，从 ETT 中吸出一大块黏液栓。在此之后，通气情况明显好转，患者恢复自体循环。随后，在手术期间及围手术期转运期间，未发生不良事件。

气道和通气管理风险

图 1 a：用 Hollister（Hollister Inc.，伊利诺伊州利伯蒂维尔）气管导管扣件固定的气管导管，该导管在未减轻回路/通气系统重量的情况下连接至 Ambu 袋（Ambu Inc.，哥伦比亚，MD）时出现扭结。

危重症和麻醉患儿转运过程中的大多数并发症本质上是呼吸系统问题。³根据 Wake Up Safe 数据，约 40% 的转运相关事件发生在 6 个月大或更小的患者中，绝大多数发生在美国麻醉医师协会 (ASA) 3 级或以上的患者中。³在报告的 15 起计划外拔管中，14 起发生在 6 个月大或更小的患者中，15 起中有 11 起发生在 4 kg以下的患者中。意外拔管率较高的一个原因是在新生儿 ICU 中将 ETT 定位于第一和第二胸椎骨之间，这减少了肺通气不均、局限性间质性肺气肿和气胸。⁴然而，如果头/颈的延伸有可能导致 ETT 向头部运动，则该定位可能会增加意外拔管的风险。^5,6相反，靠近隆突的 ETT 可能导致主支气管内插管，并伴有意外的尾部运动，导致低氧血症、高碳酸血症、肺气肿和黏膜损伤。^4,7因此，我们建议对最近的胸部 x 光片进行审查，并将 ETT 放置在胸正中的气管内进行转运，以降低这种风险。此外，双侧呼吸音听诊和连续性二氧化碳测定法也可以降低此类风险。可使用枕头帮助稳定头部，并注意避免ETT在转运过程中受力。转运期间，在ICU中移除这些可减轻压力的呼吸回路支架可能会使较小 ETT 扭结，从而导致 ETT 阻塞（图 1a 和图 1b）。应注意确保 ETT 和回路的位置能够减轻转运过程中所用呼吸回路的重量，以防止出现扭结。转运呼吸机可提供更稳定的分钟通气量，还可避免高危患者出现低碳酸血症或高碳酸血症。^8,9但其无法预防与 ETT 定位不当、扭结或阻塞相关的风险。将 ETT 固定在面部的特定设备可能因病房和机构而异，但通常情况下，最大化减少皮肤破损的固定设备更适用于 ICU 中的儿科患者。此外，移动插管患者这一动作看似简单，但可能具有较强的刺激性，这可能会导致交感神经激活，引起心动过速、激越和咳嗽，从而可能导致气道过敏引发的支气管痉挛。移动可能会影响肺顺应性、肺氧合能力和通气能力。

图 1b：用 NeoBar ET 管（NeoTech Products LLC，加利福尼亚州瓦伦西亚）固定的气管导管，该导管在未减轻回路/通气系统重量的情况下连接至 Ambu 袋（Ambu Inc.，哥伦比亚，MD）时出现扭结。

考虑到黏液纤毛清除能力受损，有创通气是导致黏液堵塞的风险因素¹⁰；再加上镇静剂或神经肌肉阻滞剂，咳嗽和排出黏液的内在能力就会进一步受损。转运期间，通常不会为患者加热和加湿气道气体，这会促使黏液栓持续形成。为患者插管时，许多临床医生都会选择使用神经肌肉阻滞和镇静药物。转运时使用神经肌肉阻滞的益处包括减轻患者呼吸机不同步，可通过使用现代便携式呼吸机得以实现。神经肌肉阻滞可以降低激越患者意外取管的风险，还可以减少转运团队的工作量。转运插管儿科患者时使用神经肌肉阻滞也可能出现潜在的意外后果。这与气管导管黏液堵塞恶化有关，以尚不明确的机制导致两名儿童出现两次心脏骤停。^3,11这消除了患者的呼吸努力，这种情况可能需要改变呼吸机设置，并可能加重现有气管导管泄漏。此外，镇静药物可能会降低交感神经张力，从而导致出现低血压的可能性，而神经肌肉阻滞可能会降低基础代谢，从而导致低碳酸血症。在转运儿童患者期间使用神经肌肉阻滞剂和镇静剂的决定应基于上述优缺点。

识别并降低风险

转运危重症儿童之前，应仔细考虑风险、益处和替代方案。潜在危害包括管线移位、血流动力学紊乱、计划外拔管、低氧血症、低碳酸血症和高碳酸血症、出血、气胸、高危患者 ICP 升高、低体温和出现医院获得性感染的风险增加。^3,12-15如果患者采用高级通气模式，如高频振荡通气或喷射通气 (HFOV/HFJV)，或者使用体外设备，如体外膜氧合 (ECMO)，应该就转运至放射科、手术室的风险与在床旁进行诊断或治疗程序进行多学科讨论。在可行的情况下，应尽量考虑高危患者的床旁替代方案。

术后转运似乎是一个与许多潜在并发症相关的时期。近 75% 的呼吸系统并发症和 70% 的心脏停搏发生在术后。³接受麻醉剂的患者可能会在转运过程中从麻醉中苏醒。许多患者在术后转运前拔管，在此期间，通常更难发现或治疗呼吸系统不良事件。这是由于患者转运过程中认知负荷逐渐增加，同时应急设备和医疗援助有限。事实上，在这些事件中，任务过载通常视为次要影响因素。³

有效沟通和团队合作

我们建议使用标准化交接工具，对直接参与转运的医护人员进行适当培训，并与安排转运的临床医生就院内转运患者的可能风险开展密切沟通。如需获取免费的经验证工具，请访问：https://www.handoffs.org/patient-handoff-resources/。参与转运的各个团队成员都应承担特定职责，还应安排专门的医护人员管理气道、给予药物以及操作病床和其他设备（如需要）。这可能只是促进诊断的“另一项影像学研究”，或一项推动护理发展的简单医疗程序，但如果不仔细权衡，可能会给患者、患者家属、临床医生、辅助人员甚至访客带来严重的并发症。应尽量考虑采用可用的床旁替代方案。

可使用检查表确保所有相关信息均正确传输，并确认必要的设备和急救药物可用，这可能有助于降低这项艰巨任务的管理难度，并防止信息丢失。床旁护士提交护理报告，记录干预频率（如液体/药物推注或输注变化或 ETT 抽吸频率），以了解患者状态的变化。

关键事件最好由有明确领导人、可有效沟通且团队成员职责划分清晰的团队来管理。¹⁶这些原则已应用于心脏骤停、生命支持、创伤和手术室的复杂复苏期。这些原则也可以应用于危重症和麻醉患儿的转运。应明确团队领导人，对于不稳定或病情复杂的患者，除领导团队之外，这些领导人不应承担其他任务。确保有适当数量的熟练团队成员专门负责转运过程中的每项任务，这一点至关重要。推床的任务可以交给辅助人员，这样医护团队就可以专注于为患者提供护理。依赖生理支持（如呼吸机、血管活性输注或机械循环支持）的患者需要专门且熟练的工作人员来完成每项任务。需要频繁使用镇静剂、血管升压药或高渗盐水推注的患者可能需要一名医护人员在转运过程中专门负责这些任务。

安全文化

建立地方标准化转运流程和团队培训应能改善转运安全文化。对于院内患者转运，国内或国际尚无任何标准照护方案，目前用于验证特定转运团队的数据有限。如上所述，有必要开展细致的风险评估。依赖机械通气、血管活性药物或脑室造瘘等救生技术的患者需要一支知识渊博、技术娴熟、经验丰富的转运团队，并配备适当的备用设备和药物。两项研究发现，初级受训医生的不良事件发生率高于高级受训医生/工作人员。^17,18应尽量选择让团队的高级成员陪同转运危重症患者，并帮助培训初级临床医生。最近的一项多中心研究表明，积极的安全氛围和有效的团队流程与危重症成人患者院内转运期间较少的不良事件有关。¹⁹团队经验和强制性培训也减少了不良事件的发生。¹⁹

结论

院内转运是气道管理、临床恶化的早期识别、沟通和团队合作等众多患者安全问题的交叉点。²⁰在我们最近对 Wake Up Safe 数据库中儿科院内转运事件的综述中，风险最高的人群是 6 个月大或更小的儿童和患有更严重医疗合并症的儿童。尽管院内转运所需时间相对较短，但发生在这一护理阶段的不良事件可能占所有儿科麻醉不良事件的 5%。³有必要采取标准化风险评估和资源分配以及结构化交接，以在这一潜在不稳定的时期开始改善护理。

Anila B. Elliott（医学博士）是密歇根大学医学院（密歇根州安阿伯市）的儿科麻醉临床副教授。

Anne Baetzel（医学博士）是密歇根大学医学院（密歇根州安阿伯市）的儿科麻醉临床副教授。

Jessica Kalata（医学博士）是密歇根大学医学院（密歇根州安阿伯市）的麻醉住院医师。

Bishr Haydar（医学博士）是密歇根大学医学院（密歇根州安阿伯市）的儿科麻醉临床副教授。

作者没有利益冲突。

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