Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

Предотвращение катастрофы при обеспечении проходимости дыхательных путей

Felipe Urdaneta, MD, FASA

Зондирование желудкаЗа последние четыре десятилетия наблюдался колоссальный прогресс в обеспечении проходимости дыхательных путей, несмотря на увеличение числа пациентов из групп высокого риска, таких как пациенты с очень высоким ростом и массой тела, с травмами и синдромом обструктивного сонного апноэ. 1 Внедрение, совершенствование и широкое применение руководств по обеспечению проходимости дыхательных путей в сочетании с технологическими достижениями, такими как внедрение и широкое использование новых надгортанных воздуховодов, непрямых ларингоскопов (видеоларингоскопов), достижениями в инвазивных методах оказания неотложной помощи на дыхательных путях, передовыми методами периинтубационной оксигенации, такими как неинвазивная вентиляция с положительным давлением и назальная оксигенация с высоким потоком, произвели революцию в области обеспечения проходимости дыхательных путей в плановых и экстренных ситуациях.2 Процедуры обеспечения проходимости дыхательных путей необходимы пациентам всех демографических групп и выполняются медицинскими работниками с различным опытом и подготовкой. Несмотря на то, что тенденции кажутся многообещающими, серьезные нежелательные явления все еще возникают, поэтому не следует терять бдительность.

Недавнее международное консенсусное руководство проливает свет на давнее нежелательное явление, связанное с обеспечением проходимости дыхательных путей.3 Члены проекта по универсальному подходу к обеспечению проходимости дыхательных путей (PUMA) разработали рекомендации по предотвращению нераспознанной или незамеченной интубации пищевода. Эти новые рекомендации были одобрены семью обществами по обеспечению проходимости дыхательных путей со всего мира.3 Некоторые читатели могут быть ошеломлены. Неужели существует потребность в таких рекомендациях в XXI-м веке? Скорее всего, каждый практикующий врач во время ларингоскопии и интубации лично сталкивался со случаем, когда эндотрахеальная трубка (ЭТТ) случайно оказывалась в пищеводе. Если это произойдет и будет сразу же распознано, неверное расположение ЭТТ не принесет большого вреда. Настоящая проблема возникает, когда выявление неверного расположения ЭТТ происходит с задержкой или вообще не происходит. Это может привести к тяжелому необратимому гипоксическому повреждению головного мозга или даже смертельному исходу.4–6

Точная частота случаев нераспознанной интубации пищевода неизвестна. В группах высокого риска, например, при травмах, состояниях низкого кровотока и у новорожденных, частота составляет 4–26 % от всех интубаций.5,7,8 Хотя считается, что большее случаев происходит за пределами операционной и когда процедура выполняется неанестезиологическим персоналом, специалисты-анестезиологи также не застрахованы от нераспознанной интубации пищевода. Частота случаев нераспознанной интубации пищевода в анализе закрытых исков (CCA) ASA зависит от указанного периода. В 1980-х годах на их долю приходилось 6 % всех закрытых исков о преступной небрежности врача при проведении анестезии.9 В 1990-х годах ASA потребовало постоянной оценки адекватности вентиляции легких путем обнаружения выдыхаемого углекислого газа, если это не является невозможным в связи с характеристиками пациента, характером процедуры или оборудования.4 В результате частота развития таких осложнений резко снизилась и привела к тому, что нераспознанная интубация пищевода рассматривается некоторыми как «практически исчезнувшая»; в последней редакции CCA 2019 года не было отмечено ни одного случая.10В базе данных Национального аудиторского проекта IV (NAP4) 2011 года было зарегистрировано девять случаев нераспознанной интубации пищевода; это было второе по частоте нежелательное явление, приведшее к смертельному исходу или инвалидности.11 В результате общество Трудных Дыхательных Путей (DAS) и Королевский колледж анестезиологов в Великобритании провели успешную кампанию по обязательному проведению капнографии при каждой процедуре на дыхательных путях.12 К сожалению, впоследствии произошли и другие случаи, которые не могли быть связаны с отсутствием обнаружения выдыхаемого CO2.13 Публикация этих новых рекомендаций, сопроводительная редакционная статья и несколько писем в адрес редактора указывают на то, что нераспознанная интубация пищевода остается серьезной проблемой для всех медицинских работников, принимающих участие в обеспечении проходимости дыхательных путей, и ее часто не афишируют.14–17

Согласно этим новым рекомендациям, необходимо следовать строгим протоколам, чтобы в целом снизить частоту интубации пищевода. Использование видеоларингоскопии в качестве устройства первого выбора представляется разумным и подтверждается литературными данными.16 Однако в настоящее время это не всегда возможно и остается желательным из-за предполагаемых затрат и ограниченности ресурсов даже в богатых странах. У пациентов на искусственной вентиляции легких всегда необходимо следить за правильным расположением эндотрахеальной трубки после каждой интубации и проводить непрерывный мониторинг выдыхаемого CO2. Не все случаи интубации пищевода происходят именно во время интубации; эндотрахеальные трубки могут быть смещены из дыхательных путей. Это особенно часто встречается у детей, или когда голова или тело пациента двигаются вместе, например, во время реанимационных мероприятий. Если у пациента невозможна вентиляция легких с помощью аппарата ИВЛ, следует заподозрить интубацию пищевода. Это становится очевидным после введения миорелаксантов. Имеется множество отдельных сообщений о пациентах с неправильно установленной ЭТТ, которые могут дышать до тех пор, пока сохраняется функция диафрагмы; как только она прекращает функционировать, после расслабления мышц происходит кардинальное ухудшение и десатурация.

Интубация пищевода может произойти даже у опытных медицинских работников. Это проблема не только неопытных или менее квалифицированных специалистов. Не всегда возможно предотвратить интубацию пищевода. Цель должна заключаться в расстановке приоритетов и разработке мер, способствующих своевременному обнаружению неправильного расположения эндотрахеальной трубки. Эти новые рекомендации напоминают нам о том, что нельзя расслабляться и быть пассивными в продвижении мер по снижению повышенного риска для пациентов.

В заключение следует отметить, что эти недавно опубликованные рекомендации по предотвращению нераспознанной интубации пищевода отражают современную точку зрения на давнюю проблему — нежелательное явление с низкой частотой, но высокой тяжестью последствий. Несмотря на многочисленные технологические достижения и успехи, еще предстоит многому научиться. Нераспознанная интубация пищевода не должна причинить вреда ни одному пациенту, и мы все должны соблюдать основные принципы, чтобы снизить риск развития данного нежелательного явления.

 

Felipe Urdaneta, MD, FASA, клинический профессор анестезиологии в University of Florida, Gainesville, FL.

Felipe Urdanata, MD, FASA, является членом консультативного совета Vyaire и консультантом Medtronic. Он также работает в командах лекторов компаний Vyaire и Medtron.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Schroeder RA, Pollard R, Dhakal I, et al. Temporal trends in difficult and failed tracheal intubation in a regional community anesthetic practice. Anesthesiology. 2018;128:502–510. PMID: 29189209
  2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022;136:31–81. PMID: 34762729
  3. Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022;77:1395–1415. PMID: 35977431
  4. Honardar MR, Posner KL, Domino KB. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims:brief report of a case series. Anesth Analg. 2017;125:1948–1951. PMID: 28207593
  5. Rost F, Donaubauer B, Kirsten H, et al. Tracheal tube misplacement after emergency intubation in pediatric trauma patients: a retrospective, exploratory study. Children. 2022;9:289. PMID: 35205009
  6. Wollner E, Nourian MM, Booth W, et al. Impact of capnography on patient safety in high- and low-income settings: a scoping review. Brit J Anaesth. 2020;125:e88–e103. PMID: 32416994
  7. Jemmett ME, Kendal KM, Fourre MW, Burton JH. Unrecognized misplacement of endotracheal tubes in a mixed urban to rural emergency medical services setting. Acad Emerg Med. 2003;10:961–965. PMID: 12957980
  8. Timmermann A, Russo SG, Eich C, et al. The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg. 2007;104:619-623. PMID: 17312220
  9. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1990;72:828–833. PMID: 2339799
  10. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829. PMID: 31584884
  11. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. May 2011;106:617–631. PMID: 21447488
  12. Russotto V, Cook TM. Capnography use in the critical care setting: why do clinicians fail to implement this safety measure? Br J Anaesth. 2021;127:661–664. PMID: 34503831
  13. Cook TM, Harrop-Griffiths AW, Whitaker DK, et al. The ‘No Trace=Wrong Place’ campaign. Brit J Anaesth. 2019;122:e68–e69. PMID: 30857613
  14. Baker PA, O’Sullivan EP, Aziz MF. Unrecognised oesophageal intubation: time for action. Brit J Anaesth. 2022;129:836–840. PMID: 36192220
  15. Jooste R, Roberts F, Mndolo S, et al. Global Capnography Project (GCAP): implementation of capnography in Malawi—an international anaesthesia quality improvement project. Anaesthesia. 2019;74:158–166. PMID: 30255496
  16. Rogers AM, Hansel J, Cook TM. Videolaryngoscopy, oesophageal intubation and uncertainty: lessons from Cochrane. Anaesthesia. 2022;77:1448–1450. PMID: 35897123
  17. Sakles JC, Ross C, Kovacs G. Preventing unrecognized esophageal intubation in the emergency department. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4:e12951. PMID: 37128296