Внутрибольничная транспортировка — обычное явление для многих госпитализированных пациентов. Дети в критическом состоянии представляют собой особо уязвимую группу, в которой в среднем не реже одного раза в неделю возникают предотвратимые нежелательные явления.1 Транспортировка таких пациентов по больнице создает дополнительные опасности и повышает риск неблагоприятных явлений.2 Процесс транспортировки можно разложить на ряд этапов, каждый из которых сопряжен с определенным риском. Эти риски многочисленны, и лишь немногие из них являются специфичными для процесса транспортировки. Доступной литературы о внутрибольничной транспортировке педиатрических пациентов и связанных с ней нежелательных явлениях крайне мало. Поэтому недавно мы проанализировали базу данных Wake Up Safe — инициативу по улучшению качества анестезии у педиатрических пациентов среди учреждений-участников с целью распространения информации о передовой практике в отношении периоперационных нежелательных явлений у педиатрических пациентов, связанных с транспортировкой под анестезией. Ниже представлены несколько примеров дыхательных и респираторных явлений, взятых из базы данных, и обсуждается сложность процесса транспортировки.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ВЕНТИЛЯЦИИ
Описание случая № 1: 2-недельный недоношенный ребенок, родившийся на сроке 32 недель, перенес в операционной практически без осложнений диагностическую лапаротомию по поводу предполагаемого некротизирующего энтероколита. При поступлении в отделение реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) младенец был переведен на аппарат искусственной вентиляции легких с помощью специалиста по респираторной терапии. Трубка аппарата искусственной вентиляции легких упала, сместив эндотрахеальную трубку (ЭТТ). Состояние пациента быстро ухудшилось, потребовались компрессия грудной клетки и повторная интубация. После нескольких минут сердечно-легочной реанимации (СЛР) было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения, и состояние пациента стабилизировалось в течение следующих нескольких часов.
Описание случая № 2: 8-месячному ребенку со сложным анамнезом, включая врожденную гидроцефалию после установки вентрикулоперитонеального шунта, рецидивирующую пневмонию и текущую дыхательную недостаточность, была назначена трахеостомия. Пациент был доставлен в операционную с ЭТТ in situ. После переноса пациента с носилок на операционный стол бригада также перевела пациента из состояния спонтанной вентиляции с помощью контура Jackson-Rees на искусственную вентиляцию легких. В течение одной минуты после перемещения пациента возникли трудности с дыханием и острая гипоксемия, а затем и асистолия. Была начата СЛР, и проведена повторная ларингоскопия из-за беспокойства о смещении ЭТТ. ЭТТ была заменена, и вскоре после этого восстановился нормальный синусовый ритм. При обследовании после данного события был диагностирован бронхоспазм, и отмечено, что рутинная утренняя рентгенограмма грудной клетки в этот день показала, что ЭТТ расположена в правом бронхе. Бригада анестезиологов перед транспортировкой не отследила этот момент, отчасти из-за перегруженности работой.
Описание случая № 3: вентиляционные изменения после седации и нервно-мышечной блокады: 11-месячный младенец в отделении интенсивной терапии с ЭТТ in situ, которому требовалась повторная операция в связи с кровотечением после устранения тетрады Фалло ранее в тот же день. При подготовке к транспортировке в операционную бригада ввела мидазолам и рокуроний. Вскоре после введения препаратов пациенту стало трудно проводить ручную вентиляцию легких. У пациента быстро развилась гипоксия, после чего появилась электрическая активность без пульса. Была начата СЛР, и во время реанимации из ЭТТ была отсосана большая слизистая пробка. После этого вентиляция значительно улучшилась, и удалось восстановить спонтанное кровообращение. Оставшаяся часть процедуры и периоперационная транспортировка прошли без дальнейших инцидентов.
РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ВЕНТИЛЯЦИЕЙ

Рис. 1a. Эндотрахеальные трубки фиксируются с помощью фиксатора для эндотрахеальных трубок Hollister (Hollister Inc., Libertyville, IL) с перегибом при прикреплении к мешку Ambu (Ambu Inc., Columbia, MD) без разгрузки контура/системы вентиляции.
Большинство осложнений при транспортировке критически больных и анестезированных педиатрических пациентов носят респираторный характер.3 Согласно базе данных Wake Up Safe примерно 40 % явлений, связанных с транспортировкой, произошли у пациентов в возрасте до или равном 6 месяцам, и большая часть произошла у пациентов со статусом 3 или выше по American Society of Anesthesiologists (ASA).3 Из 15 незапланированных экстубаций, о которых сообщалось, 14 произошли у пациентов в возрасте до или равном 6 месяцам, а 11 из 15 — у пациентов с массой тела менее 4 кг. Одной из причин более высокой частоты непреднамеренной экстубации является практика расположения ЭТТ между первым и вторым грудными позвонками в отделении интенсивной терапии новорожденных, что уменьшает неравномерную аэрацию легких, локализованную интерстициальную эмфизему легких и пневмоторакс.4 Однако такое положение может увеличить риск непреднамеренной экстубации, если происходит разгибание головы/шеи, что может привести к перемещению ЭТТ в краниальном направлении.5, 6 Напротив, ЭТТ, расположенные близко к килю трахеи, могут привести к интубации магистрального ствола при непреднамеренном каудальном движении, что приводит к гипоксемии, гиперкапнии, пневмотораксу и повреждению слизистой.4, 7 Поэтому для снижения данного риска мы рекомендуем просмотреть последнюю рентгенограмму грудной клетки и расположить ЭТТ в средней части грудного отдела трахеи для транспортировки. Двусторонняя аускультация дыхательных шумов и использование непрерывной капнографии также могут снизить эти риски. Для стабилизации головы можно использовать подушку и следить за тем, чтобы избежать натяжения ЭТТ во время транспортировки. Во время транспортировки снятие держателей контура аппарата искусственной вентиляции легких, снимающих натяжение во время пребывания в ОРИТ, может привести к обструкции ЭТТ из-за перекручивания небольших ЭТТ (рис. 1a и рис. 1b). Необходимо следить за тем, чтобы ЭТТ и контур располагались таким образом, чтобы предотвратить перекручивание за счет разгрузки дыхательных контуров, используемых во время транспортировки. Транспортный аппарат ИВЛ обеспечивает более постоянную минутную вентиляцию и позволяет избежать гипо- или гиперкапнии у пациентов, относящихся к группе высокого риска.8, 9 Однако он не предотвращает риски, связанные с неправильным расположением ЭТТ, перекручиванием или обструкцией. Конкретные приспособления для фиксации ЭТТ на лице могут варьироваться в зависимости от отделения и учреждения, но обычно для педиатрических пациентов в ОРИТ предпочтительны приспособления, которые минимизируют повреждение кожи. Более того, казалось бы, простой акт перемещения интубированного пациента может быть довольно стимулирующим, что может привести к симпатической активации, ведущей к тахикардии, возбуждению и кашлю, что может привести к бронхоспазму из-за раздражения дыхательных путей. Движение может привести к изменению податливости легких к растяжению и способности обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию.

Рис. 1b. Эндотрахеальные трубки фиксируются с помощью трубки NeoBar ET (NeoTech Products LLC, Valencia, CA) с перегибом при прикреплении к мешку Ambu (Ambu Inc., Columbia, MD) без разгрузки контура/системы вентиляции.
Инвазивная вентиляция является фактором риска закупорки слизью из-за нарушения мукоцилиарного клиренса10; добавьте к этому седативные или нервно-мышечные блокаторы, и внутренняя способность кашлять и отхаркивать слизь еще больше ухудшится. Во время транспортировки пациентов обычно перевозят без нагревания и увлажнения газов дыхательных путей, что может способствовать образованию слизистых пробок. Многие врачи предпочитают назначать интубированным пациентам нейромышечную блокаду вместе с седативными препаратами. Преимущества проведения нейромышечной блокады при транспортировке включают устранение вентиляционной диссинхронии, которую можно избежать при использовании современного портативного аппарата искусственной вентиляции легких. Нервно-мышечная блокада может снизить риск незапланированного удаления катетера или трубки у возбужденных пациентов, а также снизить нагрузку на транспортную бригаду. Существуют также потенциальные нежелательные последствия при использовании нервно-мышечной блокады для транспортировки интубированных педиатрических пациентов. Она была связана с ухудшением закупорки слизью эндотрахеальной трубки, что привело к двум остановкам сердца у двух детей по неясным механизмам.3, 11 НМБ устраняет дыхательные усилия пациента, что может потребовать изменения настроек аппарата искусственной вентиляции легких и может ухудшить существующую утечку эндотрахеальной трубки. Кроме того, седативные препараты могут снижать симпатический тонус, создавая потенциал для гипотонии, а нервно-мышечная блокада может снизить базальный метаболизм, что может привести к гипокарбии. Решение об использовании нервно-мышечных блокаторов и седативных препаратов при транспортировке педиатрических пациентов должно приниматься с учетом вышеупомянутых преимуществ и недостатков.
ВЫЯВЛЕНИЕ И СНИЖЕНИЕ РИСКОВ
Прежде чем приступить к транспортировке критически больного ребенка, необходимо тщательно взвесить риски, преимущества и альтернативы. Потенциальный вред включает смещение линии, нарушения гемодинамики, незапланированную экстубацию, гипоксемию, гипо- и гиперкапнию, кровотечение, пневмоторакс, повышение ВЧД у пациентов группы риска, гипотермию и повышенный риск внутрибольничных инфекций.3, 12–15. Если пациент находится на расширенном режиме вентиляции, таком как высокочастотная осцилляторная или струйная вентиляция (HFOV/HFJV), или на экстракорпоральном устройстве, таком как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO), необходимо провести междисциплинарное обсуждение риска транспортировки в радиологический, процедурный или операционный блоки по сравнению с проведением диагностической или терапевтической процедуры у постели пациента. По возможности для пациентов с высоким риском следует рассмотреть использование альтернативных вариантов у постели больного.
Послеоперационная транспортировка — это период, связанный с многочисленными потенциальными осложнениями. Почти 75 % респираторных осложнений и 70 % остановок сердца произошли в послеоперационный период.3 У пациентов, которым вводили анестетики, выход из наркоза может произойти во время транспортировки. Многие пациенты экстубируются до послеоперационной транспортировки, во время которой зачастую труднее выявить или лечить неблагоприятные респираторные явления. Это связано с повышенной когнитивной нагрузкой при навигации по коридорам, наличием оборудования для проведения реанимации и помощи. На самом деле, перегруженность задачами часто отмечалась как второстепенная причина этих явлений.3
ЭФФЕКТИВНАЯ КОММУНИКАЦИЯ И РАБОТА В КОМАНДЕ
Мы рекомендуем использовать стандартизированные средства передачи, соответствующее обучение медицинских работников, непосредственно участвующих в транспортировке, и тесное общение с врачами, заказывающими услуги, относительно возможных рисков, связанных с транспортировкой пациентов по территории больницы. Свободно доступные и проверенные инструменты можно найти по ссылке: https://www.handoffs.org/patient-handoff-resources/. У каждого члена бригады, участвующего в транспортировке, должна быть определенная роль, при этом должен быть назначен специальный сотрудник, ответственный за обеспечение проходимости дыхательных путей, введение лекарственных препаратов и маневрирование кровати и других устройств по мере необходимости. Это может быть «просто еще одно исследование с визуализацией» для облегчения постановки диагноза или простая процедура для улучшения лечения, но, если не взвесить все тщательно, это может привести к серьезным и катастрофическим осложнениям для пациентов, их семей, врачей, вспомогательного персонала и даже посетителей. По возможности следует рассмотреть доступные альтернативные варианты у постели пациента.
Контрольные списки для обеспечения правильной передачи всей необходимой информации, а также подтверждение наличия необходимого оборудования и экстренных медикаментов могут помочь справиться с этой порой непосильной задачей и предотвратить потерю информации. Отчет прикроватной медсестры о передаче при непосредственном уходе за пациентом, в котором отмечается частота вмешательств, в т. ч. введение жидкости / лекарственных препаратов, смена инфузий или частота отсасывания жидкости из ЭТТ, может предоставить контекст об изменениях в состоянии пациента.
С критическими событиями лучше всего справляется команда с явным лидером, эффективной коммуникацией и четкими ролями членов команды.16 Эти принципы применяются при остановке сердца, жизнеобеспечении, травмах и во время сложных реанимационных мероприятий в операционной. Эти принципы также могут применяться при транспортировке критически больных и анестезированных детей. Необходимо четко определить лидера команды, и в случае нестабильных или сложных пациентов у него не должно быть других задач, кроме руководства группой. При транспортировке важно обеспечить необходимое количество квалифицированных членов команды для выполнения каждой задачи. Кровать может толкать вспомогательный персонал, чтобы врачи и медсестры могли сосредоточиться на уходе за пациентом. Пациенты, которым требуется физиологическая поддержка, например вентиляция легких, инфузия вазоактивных веществ или механическая поддержка кровообращения, требуется специально подготовленный квалифицированный персонал для выполнения каждой задачи. Пациентам, которым требуются частые болюсы седативных средств, вазопрессоров или гипертонического солевого раствора, может потребоваться, чтобы во время транспортировки медицинский работник занимался исключительно этими задачами.
КУЛЬТУРА БЕЗОПАСНОСТИ
Разработка местных стандартизированных процессов транспортировки и обучение команды должно повысить культуру безопасности при транспортировке. Национальный или международный стандарт оказания помощи при внутрибольничной транспортировке пациентов отсутствует, и на данный момент имеется ограниченное количество данных для проверки и утверждения конкретной транспортной бригады. Как описано выше, тщательная оценка риска имеет критическое значение. Пациентам, которым требуются технологии первой помощи, такие как механическая вентиляция, введение вазоактивных препаратов или вентрикулостомия, потребуется транспортная бригада, обладающая знаниями, навыками и опытом использования этих технологий, с соответствующим запасным оборудованием и лекарственными препаратами. В двух исследованиях было установлено, что у младших врачей-стажеров частота неблагоприятных явлений была выше, чем у старших стажеров/преподавателей.17, 18 По возможности старший член команды должен транспортировать тяжелобольных пациентов и помогать обучать младших врачей. Недавно проведенное многоцентровое исследование показало, что позитивный климат, направленный на повышение безопасности, и эффективная работа в команде связаны с меньшим количеством неблагоприятных явлений во время внутрибольничной транспортировки критически больных взрослых пациентов.19 Опыт работы в команде и обязательное обучение также способствовали уменьшению количества неблагоприятных явлений.19
ВЫВОДЫ
Внутрибольничная транспортировка представляет собой пересечение многочисленных проблем безопасности пациентов — обеспечение проходимости дыхательных путей, раннее выявление ухудшения клинического состояния, коммуникация и работа в команде.20 В нашем недавнем обзоре явлений, связанных с внутрибольничной транспортировкой детей, полученных из базы данных Wake Up Safe, было показано, что наибольшему риску подвергаются дети в возрасте ≤ 6 месяцам и дети с более тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Несмотря на относительно короткое время, которое занимает внутрибольничная транспортировка, на этот этап оказания помощи может приходиться до 5 % всех неблагоприятных событий в детской анестезиологии.3 Стандартизированная оценка рисков и распределение ресурсов, а также структурированная передача — это важный способ начать совершенствовать нашу помощь в этот потенциально неспокойный период.
Anila B. Elliott, MD, является клиническим доцентом кафедры детской анестезиологии в University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.
Anne Baetzel, MD, является клиническим доцентом кафедры детской анестезиологии в University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.
Jessica Kalata, MD, является штатным анестезиологом в University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.
Bishr Haydar, MD, является клиническим доцентом кафедры детской анестезиологии в University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Larsen GY, Donaldson AE, Parker HB, Grant MJC. Preventable harm occurring to critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2007;8:331–336. PMID: 17417126
- Bergman LM, Pettersson ME, Chaboyer WP, et al. Safety hazards during intrahospital transport: a prospective observational study. Crit Care Med. 2017;45:e1043–e1049. PMID: 28787292
- Haydar B, Baetzel A, Stewart M, et al. Complications associated with the anesthesia transport of pediatric patients: an analysis of the Wake Up Safe database. Anesth Analg. 2020;131:245–254. PMID: 31569160
- Thayyil S, Nagakumar P, Gowers H, Sinha A. Optimal endotracheal tube tip position in extremely premature infants. Am J Perinatol. 2008;25:13–17. PMID: 18027311
- Phipps L, Thomas N., Gilmore R, et al. Prospective assessment of guidelines for determining appropriate depth of endotracheal tube placement in children. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:519–522. PMID: 16148809
- Sugiyama K, Yokoyama K. Displacement of the endotracheal tube caused by change of head position in pediatric anesthesia: evaluation by fiberoptic bronchoscopy. Anesth Analg. 1996;82:251–253. PMID: 8561322
- Zuckerberg, AL, Nichols, DG: Airway management in pediatric critical care. In: Textbook of Pediatric Intensive Care. Third Edition. Rogers MC (Ed). Baltimore, Williams and Wilens, 1996.
- Bachiller PR, McDonough JM, Feldman JM. Do new anesthesia ventilators deliver small tidal volumes accurately during volume-controlled ventilation? Anesth Analg. 2008;106:1392–1400. PMID: 18420850
- King MR, Feldman JM. Optimal management of apparatus dead space in the anesthetized infant. Paediatr Anaesth. 2017;27:1185–92. PMID: 29044830
- Wallen E, Venkataraman ST, Grosso MJ, et al. Intrahospital transport of critically ill pediatric patients. Crit Care Med. 1995;23:1588–1595. PMID: 7664562
- Murphy GS, Szokol JS, Marymont JH, et al. Intraoperative neuromuscular blockade and postoperative apnea in at-risk patients. Anesth Analg. 2009;108: 1338–1345. PMID: 32421054
- Konrad F, Schreiber T, Brecht-Kraus D, Georgieff M. Mucociliary transport in ICU patients. Chest. 1994; 105:237–241. PMID: 8275739
- Agrawal S, Hulme SL, Hayward R, Brierley J. A portable ct scanner in the pediatric intensive care unit decreases transfer-associated adverse events and staff disruption. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010;36:346–352. PMID: 26816039
- Bastug O, Gunes T, Korkmaz L, et al. An evaluation of intra-hospital transport outcomes from tertiary neonatal intensive care unit. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:1993–1998. PMID: 26335382
- Marx G, Vangerow B, Hecker H, et al. Predictors of respiratory function deterioration after transfer of critically ill patients. Intensive Care Med. 1998;24:1157–1162. PMID: 9876978
- Rosen, M, DiazGranados D, Dietz, AS, et al. Teamwork in healthcare: key discoveries enabling safer, higher quality care. Am Psychol. 2018;73: 433–450. PMID: 29792459
- Harish MM, Siddiqui SS, Prabu NR, et al. Benefits of and untoward events during intrahospital transport of pediatric intensive care unit patients. Indian J Crit Care Med. 2017;21:46–48. PMID: 28197051
- Papson JP, Russell KL, Taylor DM. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Acad Emerg Med. 2007;14:574–577. PMID: 17535981
- Latzke M, Schiffinger M, Zellhofer D, Steyrer J. Soft factors, smooth transport? The role of safety climate and team processes in reducing adverse events during intrahospital transport in intensive care. Health Care Manage Rev. 2020; 45:32–40. PMID: 29176495
- Greenberg S. The APSF revisits its top 10 patient safety priorities. APSF Newsletter. 2021;36:1. https://www.apsf.org/article/the-apsf-revisits-its-top-10-patient-safety-priorities/. Accessed March 17, 2023.