Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

В 75 % случаев нанесение предотвратимого вреда пациентам обусловлено плохой осведомленностью о ситуации: Признание и решение основной проблемы

Дэвид В. Тшолл (David W. Tscholl), дипломированный врач; Синтия А. Ханн (Cynthia A. Hunn), дипломированный врач; Грета Гашиаускайте (Greta Gasciauskaite), дипломированный врач

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Принципы осведомленности о ситуации (Situation Awareness, SA) зародились в авиационной психологии — области, которая имеет сходство с медициной из-за потребности ежедневно решать проблемы, связанные со сложными, динамичными и часто непредвиденными ситуациями. Дэвид Габа (David Gaba), дипломированный врач, анестезиолог из Стэнфордского университета (Stanford University) и бывший член Совета директоров APSF, обратил внимание на эту связь почти 30 лет назад и представил концепцию SA в области анестезиологии.1 Два десятилетия спустя концепция SA пережила возрождение благодаря совместным усилиям ее создателя Мики Эндсли (Mica Endsley), доктора философии и инженера,2 и анестезиолога Кристиана Шульца (Christian Schulz), дипломированного врача.3 В настоящем материале мы стремимся вновь привлечь внимание к данной концепции и подчеркнуть ее критическую важность для безопасности пациентов, поскольку связанные с SA ошибки часто лежат в основе причинения вреда здоровью пациентов.4,5

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ О СИТУАЦИИ

SA — это трехуровневая концепция, которая включает циклическую последовательность восприятия отдельных элементов информации из окружающей среды (Уровень SA 1), понимания их совокупного значения (Уровень SA 2) и, наконец, проецирования значения этого понимания на ближайшее будущее (Уровень SA 3). Только когда соответствующая информация воспринята, можно понять ее важность и затем использовать ее для прогнозирования развития ситуации. Другими словами, SA служит основой нашей способности принимать решения, создавая ментальную модель данной ситуации и ее ближайшего будущего, что позволяет нам предсказывать последствия наших действий. На нашу способность развивать осведомленность о ситуации положительно влияют наш опыт, знания и подготовка. И наоборот, такие факторы, как усталость, чрезмерная рабочая нагрузка и сложность системы, оказывают негативное влияние (рис. 1).6

Рисунок 1. Трехуровневая концепция осведомленности о ситуации и факторы, которые положительно и отрицательно на нее влияют. Это изображение, созданное авторами исследования, не защищено авторским правом.

Рисунок 1. Трехуровневая концепция осведомленности о ситуации и факторы, которые положительно и отрицательно на нее влияют. Это изображение, созданное авторами исследования, не защищено авторским правом.

На рис. 1 показано, что эффективная SA может привести к повышению безопасности пациента. Чтобы продемонстрировать это понятие, рассмотрим пример из анестезиологической практики: медработник сначала наблюдает постепенное снижение артериального давления, затем увеличение объема крови в емкостях для аспирации и видит, что хирург становится все более нервным (Уровень SA 1). Только после этого он может понять, что это, скорее всего, ситуация с кровотечением (Уровень SA 2), и предположить, что в зависимости от степени тяжести потребуется помощь (Уровень SA 3). Теперь можно принять решение снять трубку и позвать на помощь, тем самым предприняв следующие шаги. Со временем этот цикл должен постоянно повторяться, чтобы специалист мог адаптироваться к новым вызовам и оптимизировать безопасность пациента. Сократив усилия, необходимые для развития SA, медперсонал сможет принимать решения по безопасности пациентов быстрее и с меньшей нагрузкой.

Рис. 1 основан на модели осведомленности о ситуации, разработанной Эндсли2, которую авторы адаптировали для демонстрации влияния SA на безопасность пациента. По меньшей мере три четверти ошибок в медицине, как и в авиации, появляются из-за человеческого фактора или в конечном счете связаны с ненадлежащей осведомленностью о ситуации.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ О СИТУАЦИИ: СХОДСТВА МЕЖДУ ОШИБКАМИ В МЕДИЦИНЕ И АВИАЦИИ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозглашает принцип «Не навреди» главнейшим принципом здравоохранения.7 Тем не менее, примерно каждый десятый пациент сталкивается с нежелательными явлениями в медицинских учреждениях, причем более 50 % вреда считаются предотвратимыми.8,9 Типичные нежелательные явления, которые могут привести к предотвратимому причинению вреда пациенту, включают ошибки в применении лекарственных препаратов, небезопасную хирургическую практику (например, выполнение нестандартных процедур неопытными хирургами, проведение операции с ошибочной локализацией, неизвлеченные хирургические инструменты или ошибки, связанные с анестезией), инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, и неправильные диагнозы.7 На основе анализа исков о преступной небрежности и случаев из системы отчетности о критических инцидентах Schulz et al. обнаружили, что три четверти или более всех ошибок в анестезиологии и интенсивной терапии можно отнести к ненадлежащей SA.3,10

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ О СИТУАЦИИ В АВИАЦИИ

В авиации существует параллельная проблема: примерно 80–85 % аварий объясняются проблемами с SA.11 Фактически три самые серьезные аварии американских авиакомпаний за последние два десятилетия (рейс 214 авиакомпании Asiana Airlines в Сан-Франциско,12 рейс 3407 авиакомпании Colgan Air в Буффало, штат Нью-Йорк,13 и рейс 5191 авиакомпании Comair в Лексингтоне, штат Калифорния14) были связаны с ошибками в SA. В 1930-х годах, за несколько десятилетий до появления термина SA, авиационная промышленность признала, что машины стали слишком сложными, чтобы люди могли безопасно управлять ими без контрольных списков. С тех пор отрасль достигла нынешних высоких стандартов безопасности за счет совершенствования технологий и обучения, внедрения стандартных операционных процедур, таких как контрольные карты, и повышения осведомленности для оптимизации SA.15

Что касается сферы медицины, Schulz et al. определили, что наиболее распространенными типами ошибок являются ошибки 1-го уровня, при которых люди не воспринимают информацию, доступную им в окружающей среде, например когда медработник не замечает изменения артериального давления, поскольку занят настройкой параметров дыхания. Неправильная интерпретация воспринятой информации и некорректное прогнозирование ситуации на ближайшее будущее были вторым и третьим наиболее распространенными подтипами ошибок.4,10 Ассоциация APSF приводит десять приоритетов безопасности пациентов, которые имеют первостепенное значение.16 Работая с этими приоритетами, важно рассматривать их через призму оптимизации SA, чтобы максимально повысить безопасность пациента в ее основе.

ЧТО МЫ МОЖЕМ СДЕЛАТЬ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ О СИТУАЦИИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ?

Чтобы ответить на этот главный вопрос, нам необходимо рассмотреть основную цель проектирования SA: эффективно передавать относящуюся к цели информацию лицам, принимающим решения, позволяя им принимать обоснованные и своевременные терапевтические решения с минимальными когнитивными усилиями. В книге Designing for Situation Awareness Мика Эндсли, доктор философии, указывает на восемь моментов, которые необходимо учитывать при разработке систем, оптимизированных для SA.6 В применении к здравоохранению они включают, в частности, упорядочение и отображение информации, касающейся основных целей медицинского работника, чтобы облегчить восприятие и понимание наиболее важных данных, например с помощью контрольных списков или интуитивных методов визуализации. Чтобы пользователи могли принимать эффективные решения, сохраняя при этом полное понимание сложных ситуаций, критические сигналы должны быть легко идентифицированы с помощью привлекающих внимание сигналов, таких как изменение цвета, формы или частоты. Этого можно добиться, используя наши врожденные способности к параллельной обработке информации и оптимизируя ее подачу в соответствии с принципами обработки визуальной информации человеком. Кроме того, внедрение новых технологий, основанных на прогностических алгоритмах, может напрямую поддерживать проекции SA 3-го уровня.

Мы надеемся, что применение данных принципов в сфере медицины поможет достичь цели, поставленной в Глобальном плане действий по обеспечению безопасности пациентов ВОЗ: «добиться минимизации предотвратимого вреда, связанного с небезопасной практикой медицинской помощи во всем мире».7 Усилия по проектированию систем обеспечения безопасности должны быть направлены на оптимизацию SA со всех точек зрения, учитывая задачи, окружающую среду и индивидуальные факторы, описанные на рис. 1.

Если сравнивать SA в медицине и авиации, то для того, чтобы столкнуться с предполагаемым риском смертности для здорового пациента, который составляет 1:200 000, человеку потребуется ежедневная анестезия в течение 548 лет,17 а для того, чтобы столкнуться со смертельной авиакатастрофой, согласно отчету о показателях безопасности Международной ассоциации воздушного транспорта за 2023 год, необходимо ежедневно летать на самолете в течение 25 000 лет.18 Хотя такие смертельные случаи редки, отсутствие SA приводит к гораздо большему числу несмертельных критических инцидентов. Важно решить проблему ненадлежащей SA, поскольку она является первопричиной большинства проблем безопасности пациентов и может быть улучшена путем применения механизма, ориентированного на SA.

 

Дэвид В. Тшолл, дипломированный врач, консультант по анестезиологии в Институте анестезиологии (Institute of Anesthesiology), Университете и Университетской больнице Цюриха (University and University Hospital Zurich), г. Цюрих, Швейцария.

Синтия А. Ханн, дипломированный врач, ординатор анестезиологии в Институте анестезиологии, Университете и Университетской больнице Цюриха, г. Цюрих, Швейцария.

Грета Гашиаускайте, дипломированный врач, ординатор анестезиологии в Институте анестезиологии, Университете и Университетской больнице Цюриха, г. Цюрих, Швейцария.

Дэвид В. Тшолл, дипломированный врач, получал гранты, финансирование исследований или гонорары от компании Koninklijke Philips N.V. (г. Амстердам, Нидерланды), компании Instrumentation Laboratory-Werfen (г. Бедфорд, штат Массачусетс), Швейцарского фонда исследований анестезии (г. Цюрих, Швейцария) и Международного симпозиума по интенсивной терапии и неотложной медицине (г. Брюссель, Бельгия). Синтия А. Ханн, дипломированный врач, и Грета Гашиаускайте, дипломированный врач, заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Gaba DM, Howard SK, Small SD. Situation awareness in anesthesiology. Human Factors. 1995;37:20–31. PMID: 7790008.
  2. Endsley MR. Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Human Factors. 1995;37:32–64. doi: 10.1518/001872095779049543
  3. Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF, et al. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Anesthesiology. 2013;118:729–742. PMID: 23291626.
  4. Schulz CM, Burden A, Posner KL, et al. Frequency and type of situational awareness errors contributing to death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2017;127:326–337. PMID: 28459735
  5. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, et al. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. PMID: 26772179.
  6. Endsley MR. Designing for situation awareness: an approach to user-centered design. 2nd ed. CRC Press Inc. Boca Raton, FL, USA; 2011.
  7. World Health Organization. Patient safety. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety. Accessed November 12, 2023.
  8. Slawomirski L, Klazinga N. The economics of patient safety: from analysis to action. Organisation for Economic Co-operation and Development. https://www.oecd.org/health/health-systems/Economics-of-Patient-Safety-October-2020.pdf. Accessed November 12, 2023.
  9. Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4185. PMID: 31315828.
  10. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, et al. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. PMID: 26772179.
  11. Jones DG, Endsley MR. Sources of situation awareness errors in aviation. Aviat Space Environ Med. 1996;67:507–512. PMID: 8827130.
  12. Board NTS. Descent below visual glidepath and impact with seawall, Asiana Airlines Flight 214, Boeing 777-200ER, HL7742, San Francisco, California July 6, 2013. 2014. https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1401.pdf. Accessed November 15, 2023.
  13. Board NTS. Loss of control on approach, Colgan Air, Inc., Operating as Continental connection flight 3407, Bombardier DHC-8-400, N200WQ, Clarence Center, New York, February 12, 2009. 2010. https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1001.pdf. Accessed November 15, 2023.
  14. Board NTS. Attempted takeoff from wrong runway, Comair Flight 5191, Bombardier CL-600-2B19, N431CA, Lexington, Kentucky, August 27, 2006. 2007. https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR0705.pdf. Accessed November 14, 2023.
  15. University of Calgary |VP Services| Environment HaS. Safety Moment. Use of checklists as an administrative control. https://www.ucalgary.ca/risk/sites/default/files/teams/13/EHS_SM__Use_of_Checklists_as_an_Administrative_Control.pdf. Accessed November 13, 2023
  16. Greenberg S. The APSF revisits its top 10 patient safety priorities. APSF Newsletter. 2021;36:48,53. https://www.apsf.org/article/the-apsf-revisits-its-top-10-patient-safety-priorities/
  17. Essentials CCH. How safe is anesthesia? 5 common concerns. https://health.clevelandclinic.org/safe-anesthesia-5-things-know. Accessed November 14, 2023.
  18. IATA. IATA releases 2022 airline safety performance. https://www.iata.org/en/pressroom/2023-releases/2023-03-07-01/. Accessed November 13, 2023.