Volume 1, No. 1 • November 2017   Issue PDF

神経筋遮断のモニタリング： あなたが患者なら、何を期待しますか?

Robert K. Stoelting, MD

2016年2月号より:

ストルティング RK。神経筋遮断のモニタリング：あなたが患者なら、何を期待しますか?APSF ニュースレター　2016;30:45-47.

エディタの注：この号では、非脱分極性神経筋遮断薬の安全な使用に関する一連の記事を取り上げます。すべての麻酔科医は、神経筋遮断を適切にモニターして、リバースすることの重要性を理解しなければなりません。今回の記事により認識が高まるとともに、重要な教育的な情報を提供することにより、患者の安全を改善していきたいと思っています。

Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)は、術後の残留神経筋遮断は医療安全を脅かすと考えています。この問題の一部は、定性的な神経刺激器モニターであるtrain-of-four (TOF)を常に使用することで対処できますが、究極的には定量的なモニタリングである（客観的TOF）の使用がこの問題を完全に解決する方法であると信じています。1-2 APSFおよび他の麻酔科医は、非脱分極性神経筋遮断薬(neuromuscular blocking drugs:NMBD)を投与されているすべての患者は、少なくとも定性的モニター、望ましくは定量的モニターされるべきであると信じています。 術中に末梢神経刺激装置を用いて神経筋遮断の強度を定量的にモニタリングし、気管挿管の抜管前の神経筋遮断の薬理学的拮抗作用および神経筋機能の妥当性を評価することができます。1-10

査読付き文献によって、術後直後の残存神経筋遮断は一般的に発生しているという結論が支持されています。このような筋弛緩によって、患者に有害事象が発生している可能性があります（表1）。3-9 定量的TOFモニタリングを実施すると、PACUに入床する患者の40%には、神経筋遮断が残存しているという証拠があります。4,9

表1

 

査読付き文献のエビデンスがあり、麻酔科医へのアンケートでも回答者の90%がPACUに移行する前に非脱分極性NMBDsを投与されている患者に対し日常的に定量的TOFモニタリングを使用するべきであるとしているにもかかわらず、薬物誘発性神経筋遮断の程度の測定やリバースが十分であることを確認するために定量的測定は広く活用されませんでした。（図１）。1 末梢神経刺激装置を用いて日常的に定性的または定量的モニタリングするという目標の達成は、麻酔科医が日常的な経験に基づいて、他の医療者にケアを委ねた後に起こり得る問題が存在するということを予想できないならば、難しいといえます。4 使いやすく信頼できるモニターが限られていることが、定量的モニタリングを一般的に使用することを更にハードルを高いものにしています。多くの麻酔科医は、覚醒している患者だけに適用できる、骨格筋の筋力低下の残存には感度が低い臨床徴候の指標（頭部挙上、握力、吸気力、一回換気量）にいまだに依存しています。同様に、筋弛緩の効果を調整するため、あるいは、非脱分極性NMBDの薬理的リバースの評価のためにTOF（漸移の検出は低感度）の視覚的/触覚型評価や非脱分極性NMBDの薬理的な逆転の評価に依存することは、感度が低く、信頼性の低いモニタリング手法といえます。ダブルバースト刺激(double-burst stimulation:DBS)および100 Hzのテタヌス刺激によるフェードは、シングルトゥイッチやTOFモニタリングや臨床徴候よりも残留神経筋遮断を検知する能力を向上させるものの、加速度計筋運動記録法のような定量的モニタリング様式より劣っているといえます。10

図１

「基本的な麻酔モニタリングの標準」の一部として、末梢神経刺激装置を用いた神経筋遮断の定性的または定量的モニタリングを日常的に使用することの推奨は、北米の麻酔科医の協会(American Society of Anesthesiologists, American Association of Nurse Anesthetists, American Academy of Anesthesiologist Assistants, Canadian Anesthesiologists’ Society)によって公布されていません。現在まで、これらの麻酔科医の協会は神経筋遮断モニタリングに関して沈黙を保つか、(1)「神経筋反応をモニターする」［特定の定量的モニターに関する記述がない］、または、(2)「患者に神経筋遮断薬を投与する際には末梢神経刺激装置を準備すべき」という状態でした。

一方で、Anaesthetists of Great Britain and Ireland(AAGBI)が発表した2015年の 「Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery」には「神経遮断薬を投与されるときには常に末梢神経刺激装置を使用する必要がある」と述べられています。9 この勧告はパルスオキシメータとカプノグラフィーと併せて、「麻酔の最小限のモニタリング」の一環として、末梢神経刺激装置（神経筋遮断薬が使用される場合）も列挙しています。9 この AAGBI による義務化は、術後に呼吸器に及ぼす有害事象に対するNMBDs への認識が高まっていることを表しています。

筆者は、このエビデンスに基づく安全性の問題と術後早期に薬物が誘発する筋力低下を長引かせる潜在的で有害な生理学的影響のリスクを低下させる可能性のある明らかな臨床実践の変化（薬理的なリバースをガイドするための末梢神経刺激装置による定性的、あるいは、望ましくは定量的/客観的なモニタリング）を無視する理由はないと考えています。

「北米」の麻酔科医がこの患者安全リスクの現実を受け入れるために何が必要でしょうか？

末梢神経刺激装置による神経筋機能の定性的または定量的評価を日常的に使用して、非分極NMBDの投与およびリバーサルの両方をガイドすることを「私たち」が「躊躇する」のはなぜでしょうか？

非脱分極性NMBDsによる残存筋力低下に関連する事実に関して私たちが知っているまたは知っているべきことからもし私たちが患者であるなら、少なくとも末梢神経刺激装置による定性的なモニタリングを期待するのではないでしょうか？

予想では、私たちの臨床実践の一環として、神経筋遮断の定性的、さらに定量的なモニタリングを期待します！

私がいつも実践していることではなく、私が期待されていることを実践するときが来たのではないでしょうか！

Robert K. Stoelting, MD
President, APSF

 

参考文献

  1. Stoelting RK. APSF survey results: Drug-induced muscle weakness in the postoperative period safety initiative. APSF Newsletter Winter 2013-14;28:69-71. Available at: https://www.apsf.org/newsletters/pdf/winter2014.pdf.
  2. Stoelting RK. Residual drug-induced muscle weakness in the postoperative period—a patient safety issue. ASA Newsletter 2015;79:64-65. Available at: http://www.asahq.org/search?q=February%202015%20ASA%20Newsletter.
  3. Brull SJ, Naguib M. What we know: Precise measurement leads to patient comfort and safety. Anesthesiology 2011;115:918–920.
  4. Todd MM, Hindman BJ, King BJ. The implementation of quantitative electromyographic neuromuscular monitoring in an academic anesthesia department. Anesth Analg 2014;119:323–331.
  5. Viby-Mogensen J, Claudius C. Evidence-based management of neuromuscular block. Anesth Analg 2010;111:1–2.
  6. Donati F. Neuromuscular monitoring: what evidence do we need to be convinced? Anesth Analg 2010;111:6–8.
  7. Kopman AF. Managing neuromuscular block: where are the guidelines? Anesth Analg 2010;111:9–10.
  8. Gopalaiah VK, Nair AP, Murthy HS, et al. Residual neuromuscular blockade affects postoperative pulmonary function. Anesthesiology 2012;117:1234-44.
  9. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2015; Available at https://www.aagbi.org/sites/default/files/Standards%20of%
    20monitoring%2020150812.pdf
  10. Capron F, Fortier LP, Racine S, Donati F. Tactile fade detection with hand or wrist stimulation using train-of-four, double-burst stimulation, 50-hertz tetanus, 100-hertz tetanus, and acceleromyography. Anesth Analg 2006 May;102:1578–84.