En 2023, la Sociedad Americana de Anestesiólogos publicó las guías de práctica para el monitoreo y antagonismo del bloqueo neuromuscular.¹ Las directrices recomendaron el monitoreo cuantitativo sobre la evaluación cualitativa para evitar el bloqueo residual. Las guías también recomendaron el uso de Sugammadex en lugar de neostigmina en diferentes niveles del bloqueo. Aunque estas guías dan un marco para la práctica general, no tratan consideraciones específicas para poblaciones de pacientes especiales, como aquellos con insuficiencia renal, mujeres embarazadas y pacientes pediátricos.

SEGURIDAD DEL SUGAMMADEX EN LA INSUFICIENCIA RENAL

El Sugammadex se excreta principalmente por los riñones y presenta desafíos en pacientes con insuficiencia renal grave debido al riesgo de recidiva del bloqueo (Figura 1).² La recidiva del bloqueo, que puede provocar parálisis o debilidad residual, ocurre presumiblemente porque los complejos rocuronium-Sugammadex circulantes pueden disociarse. En pacientes con función renal normal, la vida media de eliminación del Sugammadex es de aproximadamente 2 horas y la tasa estimada de depuración plasmática es de aproximadamente 88 ml/min. Existen estudios que muestran que más del 90 % de la dosis se excreta en un plazo de 24 horas, siendo el 96 % excretado sin cambios en la orina. Sin embargo, en la insuficiencia renal, la vida media se extiende a 4, 6 y 19 horas en casos leves, moderados y graves, respectivamente.²

Figura 1: Uso de Sugammadex en poblaciones especiales.

El complejo rocuronium-Sugammadex es altamente estable debido a fuerzas intermoleculares (de van der Waals), enlaces termodinámicos (de hidrógeno) e interacciones hidrofóbicas.³ Por cada 25 millones de complejos Sugammadex-rocuronium, solo 1 se disocia. El complejo es soluble en agua y se excreta en la orina en pacientes con función renal normal. El complejo también se elimina durante la diálisis con un filtro de alta capacidad.⁴

En pacientes que no reciben diálisis, existe una preocupación teórica en los pacientes anúricos de que el complejo rocuronium-Sugammadex pueda durar en el plasma por más tiempo, lo que podría llevar a tasas más altas de disociación.

En la práctica clínica, manejar a pacientes con insuficiencia renal que necesiten parálisis plantea un dilema. El profesional de anestesia puede administrar agentes neuromusculares y luego esperar hasta que se recupere la función u optar por agentes alternativos, como un benzilisoquinolinium, como el cisatracurio, que no es reversible por Sugammadex. Un ensayo prospectivo, aleatorizado, ciego y controlado reciente abordó este tema, comparando el Sugammadex y la neostigmina para revertir el bloqueo moderado en pacientes con insuficiencia renal.⁵ El estudio demostró la superioridad del Sugammadex, logrando una relación “tren de cuatro” (TOFR) >90 % significativamente más rápido (3.5±1.6 min) en comparación con la neostigmina (14.8 ± 6.1 min), sin eventos adversos importantes. Esto sugiere que el uso de Sugammadex para revertir el bloqueo moderado es seguro y más rápido que una combinación de neostigmina/cisatracurio en pacientes con insuficiencia renal. Preferentemente, se debe usar un monitor neuromuscular cuantitativo para evaluar la adecuación de la reversión en estos pacientes.

SEGURIDAD DEL SUGAMMADEX EN EL EMBARAZO

El uso de Sugammadex en el embarazo representa un dilema importante para los profesionales de la anestesia debido a la falta de evidencia sustancial que indique peligros clínicos en esta población de pacientes. A pesar de la ausencia de datos concluyentes que demuestren daños, las directrices de Sociedad de Anestesia y Perinatología Obstétrica (SOAP) restringen su uso, lo que deja al personal clínico con opciones limitadas. Esta postura cautelosa de SOAP refleja un desafío más amplio en la práctica médica, donde la escasez de investigaciones concluyentes sobre la seguridad de los fármacos en el embarazo suele llevar a recomendaciones conservadoras, lo que podría afectar al manejo óptimo de las pacientes embarazadas que requieren reversión del bloqueo neuromuscular. En esta sección, se evalúan las pruebas actuales sobre la seguridad, eficacia y efectos secundarios del Sugammadex en el contexto del embarazo.

Muchos de los posibles efectos secundarios del Sugammadex relacionados con el embarazo provienen de su capacidad potencial para unirse a la progesterona. El modelo inicial del fabricante sugirió una potencial unión a la progestina, lo que generó especulaciones sobre interacciones similares con la progesterona.⁶ Estudios in vitro posteriores han respaldado la capacidad del Sugammadex para unirse a la progesterona. En pacientes embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica, existe preocupación de que el Sugammadex pueda disminuir los niveles de progesterona, hormona crucial para mantener el embarazo. Sin embargo, las pruebas preclínicas actuales sobre este tema son inconclusas. Un único estudio preclínico encontró que la administración de una dosis alta de Sugammadex (30 mg/kg) a ratas embarazadas en el primer trimestre no redujo los niveles endógenos de progesterona ni afectó a las tasas de nacimientos vivos o mortinatos.^7,8 Por el contrario, un estudio posterior en el que conejas embarazadas fueron sometidas a anestesia general, incluyendo la reversión del bloqueo con Sugammadex, mostró una disminución significativa en los niveles de progesterona. Sin embargo, todos los embarazos fueron exitosos, sin partos prematuros ni mortinatos.⁸ Las únicas pruebas en humanos publicadas hasta la fecha son un reporte de caso que describe a una paciente embarazada sometida a cirugía por torsión ovárica, quien no presentó efectos adversos relacionados con el embarazo tras la administración de Sugammadex.⁹ Estudios retrospectivos de gran escala y un registro en el que los profesionales informen sobre el uso de Sugammadex en pacientes embarazadas podrían ayudar a esclarecer mejor su efecto en la evolución del embarazo.⁶

Mientras que la anestesia neuroaxial es la opción preferida en el ámbito obstétrico, la anestesia general es necesaria en ciertas condiciones. Por ello, se ha investigado cómo podría afectar el Sugammadex a los resultados obstétricos. Nuevamente, preocupa su posible unión a la progesterona, ya que la disminución de esta hormona se asocia con parto prematuro y rotura prematura de membranas.⁶ Una serie de casos que incluyó a 25 mujeres embarazadas que recibieron Sugammadex durante el período prenatal no identificó complicaciones obstétricas directamente atribuibles al medicamento.^7,10 Los autores atribuyen la ausencia de complicaciones a la transferencia placentaria mínima de Sugammadex y a su alta afinidad por el rocuronium, lo que podría impedir una captación significativa de progesterona. Dado que la vida media de eliminación del Sugammadex es de aproximadamente 2 horas, la mayor parte del medicamento debería eliminarse del torrente sanguíneo en un plazo de 48 horas, lo que implica que cualquier potencial efecto sobre la unión a la progesterona se manifestaría poco después de ese período.

En los partos por cesárea que requieren anestesia general, se ha demostrado que el Sugammadex es eficaz y seguro para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronium al final del procedimiento, incluso en casos de bloqueo neuromuscular profundo.^7,8,11 Sin embargo, existen pruebas limitadas sobre su efectividad para la reversión de rescate en escenarios de “no se puede intubar/no se puede ventilar” después de una inducción de secuencia rápida.⁷ A pesar de esto, las directrices recomiendan considerar el uso de dosis altas de Sugammadex para la reversión inmediata en tales emergencias, ya que las secuelas de una hipoxia severa podrían ser más perjudiciales que los potenciales riesgos asociados con la exposición al Sugammadex.⁸

Las preocupaciones sobre la teratogenicidad del Sugammadex surgen de estudios en cultivos celulares que muestran que podría promover la apoptosis neuronal debido al estrés oxidativo.⁸ Sin embargo, este efecto no se observó en ratones con barreras hematoencefálicas maduras.^7,8 En combinación con sevoflurano, se produjo un aumento de la apoptosis neuronal en ratones.⁷ En los estudios preclínicos no se encontraron efectos adversos en ratas preñadas, pero dosis altas en conejos blancos de Nueva Zelanda causaron una disminución del peso fetal y problemas en la osificación ósea, aunque no se observaron malformaciones.⁸ No existen pruebas sobre estos efectos en humanos.

Así como las grandes y polarizadas moléculas de Sugammadex pueden limitar su habilidad para cruzar la barrera hematoencefálica, se cree que estas propiedades bioquímicas también restringen su excreción en la leche materna.⁸ El paso de Sugammadex a la leche materna es una preocupación, ya que el metabolismo inmaduro y la función renal subdesarrollada del lactante podrían retrasar la eliminación del medicamento. Un estudio preclínico no publicado demostró niveles máximos de Sugammadex en la leche de ratas 30 minutos después de la administración, sin efectos adversos en la descendencia.⁷ Sin embargo, no existen pruebas sobre la presencia de Sugammadex en la leche materna humana.⁷ Dada la falta de datos en humanos, se desaconseja la lactancia inmediatamente después de la administración de Sugammadex, ya que las concentraciones máximas del medicamento ocurren aproximadamente una hora después del parto, con un potencial aumento de su paso a la leche materna durante el período posparto temprano.⁸

Aunque el Sugammadex ofrece beneficios cruciales en el embarazo para la reversión rápida del bloqueo neuromuscular, aún persisten incertidumbres sobre su interacción con la progesterona, su potencial teratogénico y su seguridad durante la lactancia. Se necesitan datos clínicos sólidos para definir estos riesgos de manera integral y orientar prácticas seguras tanto en contextos obstétricos como no obstétricos donde su uso sea necesario.

SEGURIDAD DEL SUGAMMADEXEN PACIENTES PEDIÁTRICOS

Cuando el Sugammadex se introdujo en el mercado de EE. UU., la FDA aprobó su uso solo en adultos. El prospecto de Bridion® (Merck, Rahway, NJ) señalaba que aún no se había establecido la seguridad y eficacia del fármaco en pacientes menores de 17 años.² En comparación con los pacientes adultos, los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos varían según el grupo etario, y se observó una alta variabilidad dependiente de la edad en la respuesta de los pacientes pediátricos a los relajantes musculares y a los agentes de reversión del bloqueo neuromuscular.¹² Desde entonces, se publicaron numerosos estudios e informes de casos y, en 2021, se actualizó el prospecto con la aprobación de la FDA para su uso en pacientes de 2 años en adelante. El Sugammadex da una reversión segura, eficaz y predecible del bloqueo neuromuscular en pediatría, revolucionando la atención y mejorando los resultados en los entornos quirúrgicos pediátricos. Esta sección se enfocará en el uso del Sugammadex en diferentes grupos etarios pediátricos, la recurarización, los eventos adversos y su uso en poblaciones pediátricas específicas.

USO DE SUGAMMADEX SEGÚN EL GRUPO ETARIO

Niños de 2 a 17 años

La FDA aprobó el Sugammadex para su uso en niños de 2 años en adelante, con los mismos parámetros de dosificación que en adultos para el bloqueo moderado y profundo. La FDA no estudió ni aprobó la dosis de 16 mg/kg para la reversión inmediata en pacientes pediátricos.² En comparación con la neostigmina, la reversión del bloqueo moderado con 2 mg/kg de Sugammadex ocurrió significativamente más rápido.¹³ En menos de 3 minutos, más del 90 % de la población pediátrica presentó un TOFR > 0.9. El tiempo de reversión del bloqueo neuromuscular profundo con 4 mg/kg fue consistente con los resultados observados en la población adulta.¹³ El uso de Sugammadex se asoció con una duración significativamente más corta desde la administración de los agentes de reversión hasta alcanzar un TOFR > 0.9, en comparación con los inhibidores de la acetilcolinesterasa. También se observó un intervalo más corto entre la reversión del bloqueo neuromuscular y la extubación en comparación con estos inhibidores. Estos hallazgos demuestran la superioridad del Sugammadex para la reversión del bloqueo neuromuscular frente a los medicamentos convencionales, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa.¹⁴

Infantes (menos de 2 años)

Actualmente, el uso de Sugammadex en infantes y niños menores de 2 años se considera fuera de indicación, ya que los datos de seguridad y eficacia aún no están claramente establecidos. Aún falta establecer una dosificación pediátrica validada, y las inconsistencias en el monitoreo han llevado a una amplia gama de enfoques en el uso de Sugammadex como medicamento para la reversión. Los infantes muestran reacciones diversas a los agentes bloqueadores neuromusculares debido a sus uniones neuromusculares inmaduras, mayor volumen extracelular durante el desarrollo, distinta composición corporal, anatomía, fisiología respiratoria y masa muscular, todos contribuyendo a respuestas variadas a los bloqueadores neuromusculares (NMBA).¹⁵ Además, la morfología de los receptores de acetilcolina difiere de la de los adultos, y la transmisión neuromuscular está inmadura en neonatos e infantes hasta los 2 meses de edad. Los receptores postsinápticos fetales son más sensibles a los bloqueadores neuromusculares ya que tienen tiempos de apertura prolongados. La farmacocinética también se ve afectada por la función hepática y renal subdesarrollada de los infantes, lo que reduce la depuración de los NMB.¹⁶

En un ensayo piloto prospectivo, se usó una dosis de 2 mg/kg de Sugammadex en niños de 1 a 12 meses de edad. Se observó un tiempo similar para la recuperación del TOFR en todos los grupos de edad, sin disminución subsecuente del TOFR después de la recuperación inicial al 0.9¹⁷ Hubo una repetición de dosis en el 4.2 % de los casos después de una dosis inicial de 3.45 mg/kg en niños menores de 2 años. Sin embargo, en este estudio, el monitoreo del bloqueo neuromuscular fue inconsistente, ya que solo el 43.7 % de los pacientes recibieron monitoreo en serie de cuatro.¹⁶ En general, no existen directrices de dosificación específicas para neonatos, y se necesita más investigación para determinar la dosis adecuada de Sugammadex en niños menores de 2 años.

DEBILIDAD RESIDUAL Y RECURARIZACIÓN

La parálisis residual posoperatoria afecta a la función respiratoria y compromete la ventilación, aumentando la incidencia de eventos respiratorios críticos posoperatorios.¹⁸ La población pediátrica es más vulnerable a la hipoxemia debido a los volúmenes pulmonares más pequeños, la capacidad residual funcional (FRC) reducida, el control respiratorio inmaduro y la alta demanda de oxígeno, así como la parálisis recurrente postoperatoria o “recurarización”. Aunque la debilidad residual y recurarización ocurren tanto en poblaciones adultas como pediátricas, los niños, particularmente los infantes, tienen una mayor susceptibilidad a las complicaciones respiratorias posoperatorias debido a las diferencias anatómicas de las vías aéreas cuando están expuestos a los efectos duraderos de los agentes bloqueadores neuromusculares.¹⁵ La incidencia general de debilidad residual posoperatoria se ha reportado hasta un 28.1 % en niños, lo que puede deberse al uso inapropiado de neostigmina, ya que esta no puede revertir el bloqueo neuromuscular profundo.¹⁵ Una de las ventajas de Sugammadex es su habilidad para revertir tanto el bloqueo moderado como el profundo, y se ha demostrado que reduce el riesgo de bloqueo neuromuscular residual. Diversos estudios retrospectivos y prospectivos a gran escala revisaron el uso de Sugammadex en pediatría, en los cuales no se observó recurarización, ni se requirieron dosis adicionales de agentes de reversión neuromuscular.^13,17 Sin embargo, los informes de casos han descrito eventos de recurarización que requirieron una reversión adicional. En una serie de casos de cuatro pacientes pediátricos con debilidad residual o recurarización, tres de los pacientes tenían menos de 2 años. Tras una reversión adecuada con Sugammadex y la extubación, se observó que los pacientes presentaban esfuerzo respiratorio disminuido, movimiento mínimo de las extremidades, debilidad y cianosis. En estos pacientes, la administración repetida de Sugammadex mejoró casi de inmediato el esfuerzo ventilatorio y la fuerza. Otro paciente, de 11 años, también se observó que fue adecuadamente revertido y requirió una dosis adicional de Sugammadex 50 minutos después de la dosis inicial, seguida de una mejora en el esfuerzo ventilatorio y apertura del ojo.¹⁹ En otro informe de caso que describía a un infante de ocho meses con DiGeorge y tronco arterioso, que se revirtió adecuadamente usando monitoreo de TOF en el músculo aductor del pulgar, el paciente requirió una dosis repetida de Sugammadex 20 minutos después de la extubación.²⁰ Aunque es poco común, la necesidad de una reversión adicional ocurre, por lo que un monitoreo cercano y conciencia durante el periodo posoperatorio son esenciales para evitar complicaciones.

EVENTOS ADVERSOS EN PEDIATRÍA

Los niños pueden experimentar eventos adversos como recurarización o anafilaxis. Existen consideraciones específicas para la población pediátrica. En los niños pequeños, el gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca, y la bradicardia dependiente de la dosis podría tener un impacto hemodinámico clínicamente más significativo.²¹ No se observó una diferencia significativa entre los pacientes que recibieron Sugammadex 2 mg/kg, 4 mg/kg o neostigmina en la incidencia de bradicardia en la cirugía.¹³ Al mismo tiempo, un metaanálisis con examen secuencial de ensayos observó una incidencia significativamente menor de bradicardia en los pacientes que recibieron Sugammadex en comparación con los inhibidores de la acetilcolinesterasa o el placebo en el quirófano.¹⁴

CONCLUSIÓN

El panorama en constante evolución de la reversión del bloqueo neuromuscular sigue avanzando en la práctica clínica, y Sugammadex emergió como un agente preferido en muchos contextos. Se demostró la eficacia y la seguridad en diversas poblaciones de pacientes, incluyendo aquellos con insuficiencia renal, durante el embarazo y en pediatría. Al continuar ampliando las pruebas clínicas, los profesionales de la anestesia pueden optimizar la atención y seguridad de los pacientes en el manejo del bloqueo neuromuscular y su reversión.

Kevin Yang, BS, es un estudiante de cuarto año de medicina en Keck School of Medicine de University of Southern California.

Christina Ratto, MD, es profesora clínica adjunta de anestesiología y codirectora médica de los servicios de anestesia en Keck School of Medicine de University of Southern California.

Joseph Szokol, MD, es profesor de anestesiología clínica en Keck School of Medicine de University of Southern California

Ashly Osumi, MD, es residente de anestesiología CA-1 en el programa USC/LA General anesthesiology.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

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