مقدمة

ناقشت جريدة APSF Newsletter في عام 2009 خطر الإصابة بالجلطة المتأخرة بعد تركيب دعامات قلبية محملة بالأدوية على أنها مصدر قلق مستمر يتعلق بسلامة المرضى.¹ وجدت أن الجلطة داخل الدعامة، على الرغم من ندرتها، كانت مسؤولة عن 60% من حالات احتشاء عضلات القلب (MI) ومعدل وفيات بنسبة 45% عند حدوثها. وقد أظهرت الدراسات المبكرة على الحيوانات أن التبطُّن الكامل باستخدام الدعامات المعدنية المكشوفة (BMS) حدث في 28 يومًا، في حين أظهرت الدعامات المحملة بالأدوية من الجيل الأول (DES) شفاءً غير مكتمل في 180 يومًا بشكل موحد.² في عام 2008، أوصت الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP) بتأخير الجراحة الاختيارية لمدة 12 شهرًا بعد وضع الدعامة المحملة بالأدوية،³ ما وضع أعباءً على المرضى الذين يحتاجون إلى جراحة عاجلة. ومن ثَمَّ، أقرت جريدة APSF Newsletter في عام 2009 بعدم وجود بروتوكولات مقبولة عالميًا لإدارة المرضى الذين يخضعون لعمليات غير قلبية بعد تركيب الدعامة مؤخرًا. وأكدت على ضرورة اتخاذ القرارات على نحو متعاون يتم فيه إشراك المريض والطبيب الباطني والجراح واختصاصي التخدير وطبيب القلب، مشيرة إلى أن هذا النقاش متعدد التخصصات ينبغي أن يأخذ في الحسبان نوع وتوقيت وضع الدعامة، وطبيعة وضرورة الجراحة المقترحة، وإدارة العلاج المضاد للصفيحات في الفترة المحيطة للجراحة، واختيار المنشأة التي سيتم إجراء الجراحة فيها. إذا كان من الضروري إجراء الجراحة على المرضى الذين خضعوا مؤخرًا لتركيب دعامة، فينبغي أن تتم في منشأة يتوفر فيها طبيب قلب تداخلي متاح على مدار الساعة، حيث يظل التدخل التاجي الطارئ عن طريق الجلد (PCI) هو الخيار العلاجي الأفضل للجلطة داخل الدعامة.¹

علاج DAPT: العلاج المزدوج المضاد للصفيحات؛ (ACC): الكلية الأمريكية لأمراض القلب؛ (AHA): جمعية القلب الأمريكية؛ (ESC): الجمعية الأوروبية لأمراض القلب

تطورت التكنولوجيا منذ حينها بشكل كبير وتغيرت المدة الموصى بها للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) بشكل جوهري. حيث كانت الدعامات من الجيل الأول مكونة من دعامة معدنية عادية ومكشوفة، وبوليمر مطلي ممزوج بدواء مضاد لعودة التضيق مثل السيروليموس أو الباكليتاكسيل. أصبحت الدعامات المحملة بالأدوية من الجيل الجديد مثل دعامات البوليمر القابلة للتحلل أو السقالات القابلة للتحلل الحيوي متاحة، والتي ثبت أنها تؤدي إلى انخفاض معدل الإصابة بالجلطة داخل الدعامة. وقد يسمح هذا الجيل الجديد من الدعامات بمدة أقصر من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات دون المخاطرة بسلامة المريض.

قد يكون الاعتبار الأهم عند تقرير المدة المثلى للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات هو الموازنة بين خطر الجلطة داخل الدعامة وخطر حدوث مضاعفات نزيف. أظهرت الدراسات أن استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات لفترات طويلة مرتبط بزيادة خطر النزيف، وخاصة عند المرضى من كبار السن أو أولئك الذين يعانون من أمراض مصاحبة.^{4، 5}تزيد مضاعفات النزيف بشكل كبير من خطر الإصابة بالأمراض والوفاة، ويظهر خطر نزيف مرتفع (HBR) في نحو 40% من المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد ‎(PCI‏).⁵ تشمل الأدوات التي تقيِّم خطر النزيف الناتج عن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات درجة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات الدقيقة ⁶ ومعايير اتحاد الأبحاث الأكاديمية لخطر النزيف المرتفع ‎(ARC-HBR‏).^‎4‏

أدلة داعمة للخضوع للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات لمدة أقصر

يتم تحديد خطر النزيف المرتفع (HBR) بوجود معيار واحد منه على الأقل (الجدول 1).⁷

فحصت دراستان سابقتان المرضى المصابين بالنزيف عالي الخطورة ممن خضعوا للتدخل التاجي عن طريق الجلد وأنهوا مدة قصيرة من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات إما عن طريق معالجة أحادية الدواء باستخدام دواء تيكاجريلور أو استخدام دواء تيكاجريلور مع الأسبرين. تيكاجريلور هو مضاد مباشر لمستقبلات P2Y12 يتم تناوله عن طريق الفم، ويوفر تثبيطًا أسرع وأكبر وأكثر ثباتًا للصفيحات من كلوبيدوجريل. أظهرت الدراسة الأولى أن استخدام تيكاجريلور مع الأسبرين لمدة شهر واحد، ومن ثم استخدام تيكاجريلور وحده، أدى إلى تحسين النتائج بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) مقارنةً بالأنظمة المضادة للصفيحات التقليدية.⁸ وفحصت الدراسة الثانية المرضى المعرضين للخطر ممن خضعوا للتدخل التاجي عن طريق الجلد وأنهوا 3 أشهر من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات، وتوصلت إلى أن العلاج الأحادي بتيكاجريلور كان مرتبطًا بانخفاض معدل النزيف ذي الصلة السريرية مقارنةً باستخدام بتيكاجريلور مع الأسبرين، مع عدم وجود خطر وفاة أعلى أو احتشاء عضلة القلب (MI) أو الإصابة بالسكتة.⁹

وقد تم نشر العديد من التجارب المحورية الأخرى مؤخرًا والتي تسلط الضوء على سلامة وفعالية التوقف المبكر عن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (الجدول 2). تعد هذه الدعامات الجديدة مثالية بالنسبة إلى المرضى الأكثر عرضة لخطر النزيف. أظهرت هذه الدراسات بشكل موحد معدلات إفقار أقل، ما يسمح بالخضوع للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات لمدة أقصر، الأمر الذي يقلل من خطر النزيف لدى المرضى. تأتي أيضًا الدعامات الجديدة في مستوى إيجابي مقارنةً مع الدعامات المعدنية المكشوفة من حيث الوفاة الناجمة عن جميع الأسباب واحتشاء عضلات القلب والسكتة وإعادة توعية الآفة المستهدفة الناجمة عن االإفقار.^10-14

الجدول 2: ملخص للدراسات الحديثة التي تفحص أنظمة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) المختصرة.

إرشادات مجتمعية

استنادًا إلى الأدلة المتاحة والمحدثة، تعطي الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) وجمعية القلب الأمريكية (AHA) توصية من الفئة 2‏a (معتدلة) بمدة أقصر من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات. من الممكن انتقال المرضى المختارين ممن يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) إلى استخدام العلاج أحادي الدواء بواسطة مُثبط P2Y12 والتوقف عن تناول الأسبرين بعد 1-3 أشهر من تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات، إذ تفوق الفوائد المخاطر.¹⁵

وعلى النقيض، توفر الجمعية الأوروبية لأمراض القلب الإرشادات التالية بالنسبة إلى مدة تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات.¹⁶ بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) لمتلازمة الشريان التاجي الحاد غير المصحوب بارتفاع في قطعة ST ‏(NSTE-ACS)، يوصى عادةً بتلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات مع مُثبط لمستقبلات P2Y12 والأسبرين لمدة 12 شهرًا، بغض النظر عن نوع الدعامة ما لم تكن هناك موانع. ومع ذلك، في سياقات سريرية محددة، مثل خطر النزيف المرتفع (مثال، بناءً على درجة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات الدقيقة من > 25 أو استيفاء معايير ARC-HBR)، قد يأخذ الأطباء في الحسبان تقصير مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (<12 شهرًا) أو تعديل النظام استنادًا إلى مخاطر النزيف والإفقار والأحداث السلبية والأمراض والأدوية المصاحبة وتوفر الأدوية. ومن الجدير بالذكر أنه يجب الأخذ في الحسبان إيقاف العلاج بمثبطات مستقبلات P2Y12 بعد 3-6 أشهر في حالة المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحاد غير المصحوب بارتفاع في قطعة ST‏ (NSTE-ACS) الذين زرعوا دعامة ويعانون من خطر نزيف مرتفع. في حالات خطر النزيف المرتفع للغاية، مثل نوبة نزيف حديثة (خلال الثلاثين يومًا الماضية) أو جراحة وشيكة غير قابلة للتأجيل، قد يكون نظام الأسبرين مع الكلوبيدوجريل لمدة شهر واحد مناسبًا.

في عام 2022، قامت الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP) بتحديث توصياتها في ما يتعلق بتوقيت تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بعد وضع الدعامة المحملة بالأدوية (DES).‏¹⁷ تقدم الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP) توصية مشروطة إلى المرضى المقرر إجراء جراحة اختيارية لهم والذين خضعوا لعملية تركيب الدعامة خلال الـ 3 أشهر إلى الـ 12 شهرًا الماضية ويخضعون للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات. وتوصي بإيقاف استخدام مُثبط P2Y12 قبل الجراحة، استنادًا إلى الأدلة غير المباشرة وآراء الخبراء التي تشير إلى سلامة إيقاف مُثبطات P2Y12 لدى المرضى أصحاب الدعامات المزروعة منذ أكثر من 3 أشهر (الجدول 3).

الجدول 3: التوصيات المجتمعية لتقصير مدة تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات قبل إجراء عملية جراحية.

الخلاصة

تغيرت المفاهيم في مجال أمراض القلب في ما يتعلق بمدة تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بشكل كبير منذ إصدار جريدة APSF Newsletter عام 2009. إذ أدت تقنية الدعامات من الجيل الجديد إلى تقليل التجلط داخل الدعامات، وقد قام خبراء أمراض القلب بدورهم بتقصير المدة الموصى بها من تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات على هذه الدعامات الجديدة المحملة بالأدوية إلى دورات تتراوح بين 1–3 أشهر من تلقي مضادات التجلط لدى المرضى الذين يعانون من قصور في الشريان التاجي. وكنتيجة للأداء المعزز لهذه الدعامات الجديدة، أصبحت الدعامات المعدنية المكشوفة (BMS) عديمة الفائدة نسبيًا وفقدت شعبيتها، ومن ثَمَّ، لا يتم تركيبها كثيرًا. ينبغي اتخاذ القرارات المتعلقة بمدة تلقي العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في حالة الجراحة العاجلة من قِبل أطباء القلب، بالتعاون عن كثب مع فرق الجراحة والتخدير، وقد تشمل دورة قصيرة جدًا من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات. يجب على اختصاصيي التخدير أن يكونوا على دراية بهذه الفترات القصيرة من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات وأن يكونوا واعين بحقيقة أنه قد تتم التوصية بمدة من مضادات التجلط تصل إلى شهر واحد فقط للمرضى الذين تم تركيب الدعامات لهم مؤخرًا، استنادًا إلى دليل ملف السلامة المعززة لهذه الدعامات من الجيل الجديد.

Janak Chandrasoma، ‏MD، أستاذ مساعد في قسم التخدير السريري في كلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Abigail Song، ‏BS، طالب في السنة الرابعة في كلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Joseph W. Szokol، ‏MD، أستاذ في قسم التخدير السريري في كلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Antreas Hindoyan،‏MD، أستاذ مساعد في قسم الطب السريري في كلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح،

المراجع

1. Greenberg SB, Matten EC, Murphy GM, Vender JS. Perioperative coronary stent thrombosis: a continuing safety concern. APSF Newsletter. 2009;24:17. https://www.apsf.org/article/perioperative-coronary-stent-thrombosis-
   a-continuing-safety-concern/ Accessed August 8, 2024.
2. Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes: lessons learned, lessons awaited. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2112–2115. PMID: 16697332
3. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:299S–339S. PMID: 18574269
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention. 2020;16:371–379. PMID: 32065586
5. Capodanno D, Morice MC, Angiolillo DJ, et al. Trial design principles for patients at high bleeding risk undergoing PCI. JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1468–1483. PMID: 32943165
6. PreciseDAPT Web calculator. PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy. http://www.precisedaptscore.com/predapt/ Accessed August 9, 2024.
7. Pivato CA, Reimers B, Testa L, et al. One-month dual antiplatelet therapy after bioresorbable polymer everolimus-eluting stents in high bleeding risk patients. J Am Heart Assoc. 2022;11:e023454. PMID: 35114814
8. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;15;392:940–949. PMID: 30166073
9. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381:2032–2042. PMID: 31556978
10. Natsuaki M, Morimoto T, Yamamoto E, et al. One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent (STOPDAPT) trial. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31:196–209. PMID: 26518420
11. Varenne O, Cook S, Sideris G, et al. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet. 2018;39:41–50. PMID: 29102362
12. Kirtane AJ, Stoler R, Feldman R, et al. Primary Results of the EVOLVE Short DAPT study evaluation of 3-month dual antiplatelet therapy in high bleeding risk patients treated with a bioabsorbable polymer-coated everolimus-eluting stent. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:e010144. PMID: 33641374
13. Mehran R, Cao D, Angiolillo DJ, et al. 3- or 1-month DAPT in patients at high bleeding risk undergoing everolimus-eluting stent implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:1870–1883. PMID: 34503737
14. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial). JAMA Cardiol. 2022;7:407–417. PMID: 35234821
15. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022;145:e18–e114. PMID: 34882435
16. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289–1367. PMID: 32860058
17. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad H, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: An American College of Chest Physicians clinical practice guideline. CHEST. 2022;162:e207–e243. PMID: 35964704